于凱倫， 彭旭明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

第三腰椎橫突綜合征，又稱為第三腰椎橫突周圍炎、第三腰椎橫突滑囊炎，是因第三腰椎橫突上附著的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等軟組織受損傷，引起附著點(diǎn)橫突充血、水腫、粘連、變性及增厚，從而刺激腰脊神經(jīng)，引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。該病好發(fā)于青中年群體[1]，并因?yàn)樯钌a(chǎn)方式的改變，其發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰部酸脹疼痛、活動(dòng)受限、疲乏無(wú)力等，疼痛部位不明確，晨起或彎腰后疼痛加重，活動(dòng)后減輕，常牽涉臀部、大腿后外側(cè)等部位[2]。病情嚴(yán)重時(shí)，患者睡覺翻身以及行走均有一定的困難，給患者的日常生活以及工作帶來(lái)較大的不良影響，并消耗較大量的醫(yī)療資源[3]。本病發(fā)病率高，可占臨床腰痛患者的30%～50%[4]，臨床上備受重視。西醫(yī)治療以口服非甾體類藥物、封閉治療及物理治療為主。非甾體類藥物及封閉治療可以緩解急性期疼痛，但易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用非甾體類藥物易產(chǎn)生不良反應(yīng)[5]。物理療法可以有效緩解疼痛，且副作用小，但因受設(shè)備條件的限制，難以大范圍推廣。中醫(yī)治療以針灸、中藥內(nèi)服與外用、艾灸、拔罐等方法為主[6]，在臨床上均有一定的療效，但由于這些方法各有不足，如中藥煎煮繁瑣且味苦難咽，許多患者對(duì)針灸存在恐懼心理等問(wèn)題，均在一定程度上降低了患者治療的依從性。彭旭明教授繼承了嶺南針推名家張家維教授的學(xué)術(shù)思想，擅用針灸、推拿綜合治療脊柱相關(guān)疾病，通過(guò)分析推拿手法的精神內(nèi)核，創(chuàng)新性地提出“分筋調(diào)衡”的治療理念，主張筋骨并重，前后調(diào)衡，氣血同調(diào)，臨床?？色@得顯著的療效。基于此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，進(jìn)一步觀察彭氏“分筋推拿”治療第三腰椎橫突綜合征的臨床療效，并與常規(guī)推拿治療作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2020年6月～2021年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科門診就診且明確診斷為第三腰椎橫突綜合征的患者，共60例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：（1）有突發(fā)彎腰扭傷史以及長(zhǎng)期慢性勞損或腰部受涼史；（2）多發(fā)于從事體力勞動(dòng)的青壯年；（3）一側(cè)或雙側(cè)慢性腰痛，晨起或彎腰疼痛加重，久坐直起困難，有時(shí)可向下肢放射；（4）第三腰椎橫突處壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結(jié)；（5）X線片示第三腰椎橫突過(guò)長(zhǎng)或左右不對(duì)稱，腰椎側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在15～70歲之間；③近2周內(nèi)未接受過(guò)其他有關(guān)本病的治療；④依從性較好，能夠按醫(yī)囑接受治療；⑤能理解相關(guān)問(wèn)卷內(nèi)容，自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②腰背部皮膚有破損或有皮膚病的患者；③有脊柱骨折史、手術(shù)史的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤患有精神性疾病，不能明確表達(dá)其意思的患者；⑥合并有其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予彭氏“分筋推拿”治療。操作如下：①患者取俯臥位，全身放松，術(shù)者用跌打萬(wàn)花油涂抹于患者背部及腰骶部，然后用掌揉法從上至下放松背部肌肉，輕揉慢移，使患者放松，以方便配合后續(xù)操作，共約1 min。②繼上勢(shì)，用拳推法沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，從上背部開始，單向推至骶部，共3～4遍，要求手法深沉緩和，以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀止痛，共約2 min。③繼上勢(shì)，用肘推法沿脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，從上背部開始單向推至骶部，共2～3遍，要求力量沉穩(wěn)，貫透深層，共約3 min。④繼上勢(shì)，根據(jù)患者疼痛部位，沿脊柱兩側(cè)尋找條索狀、結(jié)節(jié)狀陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。用扶持一指禪撥法，由淺至深逐層撥動(dòng)皮膚、皮下筋膜、肌肉、腰椎橫突，沿膀胱經(jīng)走行方向從上至下操作，以患者可以耐受為度。對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)壯者，采用肘撥法，共約10 min。⑤繼上勢(shì)，使用肘點(diǎn)法點(diǎn)按第三腰椎橫突位置，此處通常為陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，要求力量滲透，能夠穿透肌肉組織直達(dá)腰椎橫突，肘下能觸摸到骨性硬度為宜，配合患者呼吸，切忌蠻力。共約1 min。⑥繼上勢(shì)，用扶持一指禪撥法，撥動(dòng)委中（據(jù)彭旭明教授經(jīng)驗(yàn)，常取委中下內(nèi)一寸的肌筋處，此處得氣明顯，效果立顯）、承山，以患者耐受為度，共約2 min。⑦繼上勢(shì)，用?法放松施術(shù)部位，做收尾式，共約2 min。⑧患者取側(cè)臥位，行腰部斜扳法，左右各一次，以理筋整復(fù)，糾正關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂。

1.5.2 對(duì)照組 給予常規(guī)推拿治療，即參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[8]中的推拿方法進(jìn)行治療。①患者俯臥，醫(yī)者沿腰椎兩側(cè)膀胱經(jīng)用掌根自上向下做直推法，往返操作5～8次，再用?法在腰椎兩側(cè)往返操作，配合腰部后伸被動(dòng)活動(dòng)，約5 min。②醫(yī)者以拇指按揉腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、風(fēng)市等穴，重點(diǎn)按揉阿是穴，約3 min。③醫(yī)者在第三腰椎橫突部用拇指按揉法施術(shù)，重點(diǎn)在橫突周圍肌肉、韌帶、筋膜操作，然后施行彈撥法，約3 min。④用撥揉法對(duì)橫突部做重點(diǎn)治療，操作時(shí)應(yīng)圍繞橫突的頂端、上側(cè)面、下側(cè)面和腹側(cè)面，用不同的手法及不同的作用力方向施術(shù)，以期將假性滑囊擠破。用力要由輕到重，以患者能忍受為度，約5 min，以消瘀散結(jié)，緩解局部張力。⑤在患側(cè)骶棘肌體表涂上介質(zhì)，沿膀胱經(jīng)走行方向?qū)嵤┎练?，以透熱為度。再屈髖屈膝搖腰部數(shù)次。

1.5.3 療程 2組患者每次治療時(shí)間均為20 min，每周治療3次，6次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者治療前后疼痛程度的變化情況。該量表為一條10 cm的直線，患者根據(jù)自身的疼痛程度給予0～10分的評(píng)價(jià)。0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛十分嚴(yán)重。②應(yīng)用腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分評(píng)定2組患者治療前后腰部功能的變化情況。該問(wèn)卷共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題最高5分，最低0分，總得分與腰部功能障礙程度呈正相關(guān)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。治愈：腰背部疼痛消失，活動(dòng)無(wú)不適；好轉(zhuǎn)：腰背部疼痛減輕，活動(dòng)時(shí)稍有不適；未愈：腰背部癥狀無(wú)改善?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較 治療組30例患者中，男20例，女10例；年齡20～47歲，平均年齡（34.93±6.89）歲；病程1～31周，平均病程（16.20±7.72）周。對(duì)照組30例患者中，男21例，女9例；年齡24～54歲，平均年齡（37.13±7.78）歲；病程0.5～32周，平均病程（14.58±7.95）周。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 2組第三腰椎橫突綜合征患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome （±s）

表1 2組第三腰椎橫突綜合征患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome （±s）

組別對(duì)照組治療組t/χ2值P值例數(shù)/例30 30性別/[例（%）]男性21（70.0）20（66.7）0.077 0.781女性9（30.0）10（33.3）年齡/歲37.13±7.78 34.93±6.89 1.160 0.251病程/周14.58±7.95 16.20±7.72-0.799 0.427

2.2 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的疼痛VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome before and after treatment（±s，分）

表2 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)/例30 30治療前4.40±1.48 4.27±1.34 0.367 0.715治療后1.73±1.29①1.07±1.08①②-2.017 0.044 t值-4.864-4.817 P值0.000 0.000

2.3 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分比較Table 3 Comparison of ODIscores between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome before and after treatment （±s，分）

表3 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分比較Table 3 Comparison of ODIscores between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)/例30 30治療前34.03±8.20 31.43±6.38 1.371 0.176治療后12.20±3.92①7.30±2.05①②6.069 0.000 t值15.674 18.646 P值0.000 0.000

2.4 2組患者臨床療效比較 表4結(jié)果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為100.0%（30/30），對(duì)照組為93.3%（28/30）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組第三腰椎橫突綜合征患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with third lumbar transverse process syndrome [例（%）]

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)第三腰椎橫突綜合征的病機(jī)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，第三腰椎位于腰曲的頂點(diǎn)，其橫突是5個(gè)腰椎橫突中最長(zhǎng)的，附著有許多肌肉和筋膜，如腰大肌、腰方肌、橫突間肌、豎脊肌以及腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌等。這些肌肉和筋膜主要參與脊柱活動(dòng)，如腰椎的側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、彎腰、后仰等，這些活動(dòng)均是以第三腰椎為中心，在周圍肌肉的協(xié)同作用下完成。因此，當(dāng)腰部異?；顒?dòng)時(shí)，第三腰椎特殊的結(jié)構(gòu)位置，使得第三腰椎橫突所承受的應(yīng)力、牽拉力、摩擦力最大，更易損傷，這是導(dǎo)致第三腰椎橫突綜合征的主要原因[9]。異?；顒?dòng)導(dǎo)致橫突部附著的軟組織輕微損傷，局部產(chǎn)生炎性水腫、充血、滲出等病理變化，這些改變可導(dǎo)致周圍肌肉緊張、肌痙攣等保護(hù)性反應(yīng)，從而刺激、壓迫穿過(guò)周圍軟組織的神經(jīng)和血管，引起一系列的臨床癥狀。日久反復(fù)的輕微損傷和人體不斷的修復(fù)，使得橫突結(jié)締組織纖維化、粘連及攣縮變性，筋膜增厚，軟組織的膠原纖維化和鈣鹽沉著，進(jìn)而形成鈣化或骨化[10]。

3.2 中醫(yī)對(duì)第三腰椎橫突綜合征的病機(jī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)雖無(wú)與第三腰椎橫突綜合征相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇，其基本病機(jī)為正氣不足，外傷勞損導(dǎo)致腰部經(jīng)脈痹阻，經(jīng)脈不通則氣血不行，不通則痛?！吨T病源候論》云：“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)寒所侵，血?dú)庀嗖?，故腰痛也。”說(shuō)明正氣不足，則氣血不能濡養(yǎng)筋脈肌肉，導(dǎo)致腰部經(jīng)筋不固。因此，當(dāng)受到外邪侵襲或跌撲外傷時(shí)，則經(jīng)筋、肌肉受損，影響局部氣血運(yùn)行，正如《正體類要》所言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。而氣血不通，則機(jī)體不能修復(fù)，從而產(chǎn)生痹痛。氣血不能濡養(yǎng)，則皮膚麻木不仁。日間機(jī)體正氣得陽(yáng)氣相助，則正氣抗邪，癥狀減輕，活動(dòng)也有助于氣血運(yùn)行，因此活動(dòng)后經(jīng)脈通利，經(jīng)氣流暢，氣血充足，疼痛好轉(zhuǎn)。治療上以祛風(fēng)散寒為中心，以松解粘連、解除痙攣、整復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)為目標(biāo)[11]。

3.3 彭氏“分筋推拿”療法精要

3.3.1 注重層次，分筋散結(jié) 中醫(yī)推拿療法是一種古老的以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的中醫(yī)外治法，對(duì)于肌肉、經(jīng)筋等組織的修復(fù)有著立竿見影的作用?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法》曰：“氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣?！迸硎稀胺纸钔颇谩悲煼ㄎ鹘y(tǒng)推拿的精髓，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，創(chuàng)新性地進(jìn)行發(fā)展[12]。彭旭明教授認(rèn)為：病在外，力在外，病在內(nèi)，力在內(nèi)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨。”對(duì)于第三腰椎橫突的病變，依據(jù)常規(guī)推拿手法，力浮于表，淺嘗輒止，必然達(dá)不到最佳治療效果，只有力貫于骨，才能直達(dá)病所，活血散結(jié)以消疼痛?！耙灾獮閿?shù)，以痛為輸”，以病變局部為重點(diǎn)進(jìn)行分筋推拿，分筋肉以著骨骼，直達(dá)病灶，更好地對(duì)筋節(jié)進(jìn)行松解，舒筋理氣，使腰部經(jīng)氣通暢，恢復(fù)筋骨平衡，效果顯著。作用的力道分為“平”“淺”“深”“陷”4層，逐層深入，分別作用于“皮膚”“皮下”“肌肉”“骨縫”，由輕到重，既能使患者有適應(yīng)的過(guò)程，減輕患者的緊張感和不適感，又能加強(qiáng)滲透性，激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行?！端貑?wèn)·舉痛論》中指出：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止?！蓖颇檬址ǖ臏?zé)嵝?yīng)還可以加快局部血液循環(huán)，提高組織痛閾，通過(guò)消除炎癥和水腫，從而改善損傷部位缺血缺氧的狀況，加快損傷組織的自我修復(fù)過(guò)程[13]。

3.3.2 上下調(diào)衡，治病求本 整體觀念是整個(gè)中醫(yī)治病的思想之一，彭氏“分筋推拿”也對(duì)整體思想一以貫之。無(wú)論是骨骼系統(tǒng)，還是其他任何系統(tǒng)，其各自都具有整體性和穩(wěn)定性，各要素間既相互獨(dú)立又彼此聯(lián)系。脊柱系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，即使病變節(jié)段局限，彭旭明教授認(rèn)為也應(yīng)該首先考慮恢復(fù)脊柱整體的穩(wěn)定性，保持整個(gè)脊柱系統(tǒng)的平衡，只有這樣，才能達(dá)到追根溯源，治病求本的目的。彭旭明教授認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間的勞損，使緊張的肌肉久久不能得到恢復(fù)，必然會(huì)牽拉骨骼錯(cuò)位，而錯(cuò)位的骨骼又會(huì)進(jìn)一步改變肌肉間的位置關(guān)系，產(chǎn)生惡性循環(huán)?！胺纸钔颇谩弊詈笥醚啃卑夥?，通過(guò)整復(fù)錯(cuò)位的腰椎，可以調(diào)節(jié)整個(gè)脊柱的“骨骼-肌肉共同體”，通過(guò)改善腰椎節(jié)段的位置關(guān)系，激活關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶中的本體感受器，產(chǎn)生軀體平衡反射，使脊柱周圍肌群的張力發(fā)生變化，最終改善脊柱形態(tài)[14]，即“筋柔則骨正，骨正則筋柔”。彭氏“分筋推拿”療法除了常規(guī)腰部軟組織外，還兼顧松解背部肌肉，使其前后上下失衡的張力得到解除。在充分松解的前提下再進(jìn)行整復(fù)錯(cuò)位的椎體，筋骨并重，上下調(diào)衡，治病求本，故療效持久，降低了復(fù)發(fā)率[15]。

3.4 研究結(jié)果和結(jié)論 本研究結(jié)果顯示，治療2周后，治療組的總有效率為100.0%（30/30），對(duì)照組為93.3%（28/30）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，與治療前相比，治療后2組患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。說(shuō)明彭氏“分筋推拿”治療第三腰椎橫突綜合征療效確切，優(yōu)于常規(guī)推拿治療，能更有效地改善患者的疼痛狀況及腰部功能。

綜上所述，彭氏“分筋推拿”治療第三腰椎橫突綜合征主要是對(duì)腰背部病變經(jīng)筋進(jìn)行分撥，疏通局部經(jīng)絡(luò)，達(dá)活血化瘀、通調(diào)氣血、消腫止痛之功效。與其他療法相比，彭氏“分筋推拿”療法具有安全、便捷、簡(jiǎn)便、高效、患者依從性好等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床上推廣借鑒。