馬倩瑩， 何新芳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

慢性便秘（chronic constipation）是一種常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為便質(zhì)干結(jié)堅(jiān)硬，排出困難，排便時(shí)間延長(zhǎng)，且病程較長(zhǎng)，往往超過6個(gè)月[1]，在自然人群中的發(fā)生率約為4%～6%，男女之比為1∶3，年齡越大，發(fā)病率越高[2]。慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）是指結(jié)直腸未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變，而是以功能性病變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K，也稱為習(xí)慣性便秘，是涉及多器官、多系統(tǒng)的原發(fā)性綜合性疾病[3]。在中醫(yī)方面，該病通常歸屬于“便秘”范疇。CFC不僅影響患者的生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期便秘還可引發(fā)結(jié)腸黑便病、肛周疾病等，同時(shí)，因排便困難而誘發(fā)腦血管意外、急性冠脈綜合征等危急重病者也不在少數(shù)，且嚴(yán)重便秘者更容易出現(xiàn)睡眠障礙、抑郁寡歡、煩躁易怒等心理障礙疾病。有研究[4]表明，功能性便秘以陽(yáng)虛型多見（約占50.34%）。八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，統(tǒng)一身氣血，位于人體下焦，主魄門之功；而溫針灸為針刺與艾灸相結(jié)合，可將溫?zé)崴幮Ь珳?zhǔn)傳輸至穴位。基于此，本研究對(duì)溫針灸八髎穴治療陽(yáng)虛型CFC進(jìn)行臨床評(píng)估，旨在為陽(yáng)虛型CFC的治療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2021年6月至2022年1月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診部和住院部收治的64例陽(yáng)虛型CFC患者作為研究對(duì)象，其中，男33例，女31例。采用完全隨機(jī)方法（隨機(jī)數(shù)字表法）將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各32例。所有患者對(duì)本研究均完全知情并簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]制定CFC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）必須符合下列2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：①至少25%的時(shí)間感到排便費(fèi)力；②至少25%的時(shí)間排便為硬塊便或硬便；③至少25%的時(shí)間排便有不盡感；④至少25%的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的時(shí)間排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周自發(fā)性排便少于3次。（2）不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017）》[6]中陽(yáng)虛型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①大便干或不干，排出困難；②面色?白，小便清長(zhǎng)。次癥：①腹中冷痛；②腰膝酸冷。舌脈：舌淡，苔白，脈沉遲。證型確定：主癥必備，加次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈象和理化檢查，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為30～65歲（一般情況良好，可適當(dāng)放寬），性別不限；②符合上述CFC診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)陽(yáng)虛型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④近3個(gè)月未接受針對(duì)便秘的針灸治療；⑤能理解量表相關(guān)內(nèi)容，有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力，能自主活動(dòng)和配合治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或不能配合研究方案進(jìn)行治療的患者；②患有消化道腫瘤、內(nèi)分泌及代謝性疾病、系統(tǒng)性硬化癥等可累及消化系統(tǒng)功能的疾病患者；③明確病因的繼發(fā)性和藥源性便秘患者；④便秘型腸易激綜合征患者；⑤中醫(yī)證型不屬于陽(yáng)虛型的患者；⑥最近30 d內(nèi)有急性胃腸疾病或外科手術(shù)的患者；⑦合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等疾病或惡性腫瘤的患者；⑧妊娠期或哺乳期婦女；⑨長(zhǎng)期使用精神類藥物的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予八髎穴電針治療。八髎穴定位參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材沈?qū)W勇主編的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]穴位定位標(biāo)準(zhǔn)?；颊吒┡P于診療床上，以枕頭置于患者腹部使臀部抬高，軀干和下肢的角度在30°左右，取放松姿勢(shì)。確定中髎的具體位置：骶骨上緣和尾骨尖連線的中點(diǎn)兩側(cè)各旁開一橫指。中髎向上各一、二橫指，分別為次髎、上髎，向下約一橫指為下髎位置。穴位皮膚以75%酒精棉常規(guī)消毒后，八髎穴以1.5寸不銹鋼毫針快速進(jìn)針，刺入深度為1～1.2寸，各穴均直刺后，采用平補(bǔ)平瀉手法，以患者有向前陰放射感為標(biāo)準(zhǔn)。將針柄連接至電針儀，選擇2 Hz/15 Hz頻率疏密波。電流強(qiáng)度不宜過大，以針刺局部輕微顫動(dòng)為度、患者無(wú)明顯不適為宜。全程留針30 min，隔天治療1次，每周治療3次，4周為1個(gè)療程。

1.5.2 治療組 給予八髎穴溫針灸治療。八髎穴的選取與針刺方法同對(duì)照組。針刺得氣后，準(zhǔn)備高度、直徑均為2 cm的藥用艾條，點(diǎn)燃一端后將其插在針柄上，當(dāng)艾條燃盡后，去除灰燼，全程留針30 min。隔天治療1次，每周治療3次，4周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年頒布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]而擬定，療效分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈3個(gè)等級(jí)。治愈：治療后2 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，短期無(wú)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：治療后3 d內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢；未愈：治療后便秘癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 便秘嚴(yán)重程度評(píng)估 采用Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)（constipation scoring system，CSS）評(píng)估患者的便秘程度。分值越高，表示便秘嚴(yán)重程度越高。觀察2組患者治療前后CSS評(píng)分的變化情況。

1.6.3 生活質(zhì)量評(píng)估 采用便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表（patient assessment of constipation quality of life scale，PAC-QOL）評(píng)分評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理、心理、擔(dān)心焦慮度及滿意度等4個(gè)維度的評(píng)分；分值越高，表示生活質(zhì)量越差。觀察2組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分的變化情況。

1.6.4 中醫(yī)證候評(píng)分 參考《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017）》[6]制定中醫(yī)證候分級(jí)評(píng)分表，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí)，主癥分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較 研究過程中，2組患者均無(wú)脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療。對(duì)照組32例患者中，男18例，女14例；年齡30～65歲，平均（47.56±3.03）歲；病程0.5～8.0年，平均（4.25±3.73）年。治療組32例患者中，男15例，女17例；年齡30～64歲，平均（48.78±2.28）歲；病程0.5～9.5年，平均（5.20±4.70）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為93.75%（30/32），對(duì)照組為75.00%（24/32），組間比較，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組慢性功能性便秘（CFC）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with chronic functional constipation（CFC） [例（%）]

2.3 2組患者治療前后CSS評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CSS評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的CSS評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)CSS評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性功能性便秘（CFC）患者治療前后Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)（CSS）評(píng)分和生活質(zhì)量自評(píng)量表（PAC-QOL）評(píng)分比較Table 2 Comparison of the CSS scores and PAC-QOL scores between the two groups of patients with chronic functional constipation（CFC）before and after treatment （±s，分）

表2 2組慢性功能性便秘（CFC）患者治療前后Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)（CSS）評(píng)分和生活質(zhì)量自評(píng)量表（PAC-QOL）評(píng)分比較Table 2 Comparison of the CSS scores and PAC-QOL scores between the two groups of patients with chronic functional constipation（CFC）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例32 32 CSS評(píng)分治療前19.75±3.75 19.28±3.51治療后7.47±3.08①②10.19±4.28①差值12.28±4.75②9.09±4.88 PAC-QOL評(píng)分治療前68.94±2.15 68.63±3.22治療后41.13±4.74①②50.03±3.31①差值27.81±5.81②18.59±4.98

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組慢性功能性便秘（CFC）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of the TCM syndrome scores between the two groups of patients with chronic functional constipation（CFC）before and after treatment （±s，分）

表3 2組慢性功能性便秘（CFC）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of the TCM syndrome scores between the two groups of patients with chronic functional constipation（CFC）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例32 32治療前13.75±3.74 12.97±3.61治療后5.63±2.23①②9.47±3.41①差值8.13±4.51②3.50±4.06

3 討論

慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）屬于中醫(yī)“便秘”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]將便秘稱為“大便難”“后不利”等；《傷寒論》[10]中稱之為“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”“閉夕”等；《金匱要略》[11]則稱之為“脾約”；元代《丹溪心法》[12]稱之為“燥結(jié)”。中醫(yī)認(rèn)為，便秘的基本病位在大腸，關(guān)鍵病機(jī)在于大腸傳導(dǎo)失司，同時(shí)關(guān)乎脾、胃、肝、腎等臟腑。陽(yáng)虛秘，在中醫(yī)學(xué)中亦有“寒秘”“陰結(jié)”“冷秘”等稱謂。張介賓在《景岳全書·秘結(jié)》中提出：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛陰結(jié)也。”認(rèn)為由于下焦陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不行而引起大腸傳導(dǎo)失司，從而導(dǎo)致陽(yáng)虛型便秘的發(fā)生。

八髎穴位于腰背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，中醫(yī)理論認(rèn)為，八髎穴統(tǒng)一身氣血，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，與全身各器官神經(jīng)聯(lián)系緊密，與足少陰腎經(jīng)彼此內(nèi)外，與足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)互為會(huì)結(jié)。八髎穴位于人體下焦，采用局部取穴法可以起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理下焦之功效，激活并調(diào)理膀胱及腎的司開闔功能，促進(jìn)二便恢復(fù)正常。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，八髎穴的深部主要是第1、2、3、4骶神經(jīng)之走行，而骶神經(jīng)根走行于椎管內(nèi)，針刺八髎穴相當(dāng)于刺激S1～S4骶神經(jīng)的分布區(qū)域。有研究[13-14]認(rèn)為，針刺八髎穴能刺激骶神經(jīng)及分支，從而使副交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而增強(qiáng)肛管、直腸的感知功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加腸液的分泌，潤(rùn)滑糞便，從而達(dá)到治療便秘的效果。翟棟等[15]研究表明刺激八髎穴可改善大便性狀，并增加腸道蠕動(dòng)次數(shù)，促進(jìn)其排空，并且可通過對(duì)相關(guān)神經(jīng)的刺激改善整個(gè)盆底功能。陽(yáng)虛型CFC主要表現(xiàn)為排便困難、面色?白、小便清長(zhǎng)，并可伴有腹中冷痛、腰膝酸冷、四肢不溫等虛寒之象。溫針灸療法為將針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方式，艾灸器具具有純陽(yáng)之性。溫針灸八髎穴是將艾條的溫?zé)崴幮ㄟ^針柄精準(zhǔn)傳輸至穴位，進(jìn)而激發(fā)一身之陽(yáng)氣，以達(dá)到益氣壯陽(yáng)、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、培元固本、扶正祛邪之功效。陳曉彥[16]將64例陽(yáng)虛型CFC患者分為2組，分別給予單純針刺治療與溫針灸治療，發(fā)現(xiàn)溫針灸治療組對(duì)Wexner便秘評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于單純針刺治療組，且2個(gè)量表的評(píng)分均隨療程的增加而呈下降趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組對(duì)CSS評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），提示溫針灸八髎穴可有效改善陽(yáng)虛型CFC患者的便秘癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，其療效明顯優(yōu)于電針八髎穴組。

綜上所述，溫針灸八髎穴治療陽(yáng)虛型CFC具有明顯的臨床療效，能有效減輕患者的便秘癥狀，緩解便秘帶來(lái)的身心不適，提高患者的生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。