劉欣， 黃光榮， 林雪寒， 李嬌嬌

（廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518133）

輸卵管性不孕癥（tubal infertility，TI）是指由多種原因導致輸卵管管腔黏膜發(fā)生充血、水腫，進一步發(fā)生纖維化和肌化，從而引起輸卵管的腫脹、增粗、變形、僵硬，導致纖毛擺動受到限制，輸卵管拾取卵子及運送受精卵進入宮腔著床的功能出現(xiàn)障礙所造成的不孕[1]。近年來，宮腹腔鏡下輸卵管復通術已廣泛應用于輸卵管性不孕癥的治療。該治療方式可暫時重建解剖結構，恢復生理功能，為患者提供妊娠機會。但如何更好地提高妊娠率，促進機體恢復，仍是本病治療的難題[2]。輸卵管對應祖國醫(yī)學中之“兩歧”，歸屬胞脈之范疇，輸卵管粘連、阻塞歸屬于“胞脈閉阻”。《傅青主女科》提出：“胞脈居于心腎之間，胞脈之寒涼乃心腎之衰微也。”可見心腎陽虛則寒，寒凝則脈絡瘀阻，血瘀于兩歧，陰陽之精無以交合，故無子也。基于此，本研究以溫補心腎為治法，選用溫胞飲加減方聯(lián)合宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年12月至2020年12月于廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院婦科住院，西醫(yī)診斷符合輸卵管性不孕、中醫(yī)辨證符合心腎陽虛證，并行宮腹腔鏡聯(lián)合治療的76例患者作為研究對象。根據住院的先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各38例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產科學》[3]及《輸卵管疾病》[4]制定輸卵管性不孕癥的診斷標準：①正常性生活，至少1年未避孕而未受孕；②經系統(tǒng)檢查排除子宮原因、卵巢功能障礙、男性不育等其他原因所致的不孕；③子宮輸卵管碘油造影提示存在一側或雙側輸卵管異常，如輸卵管積水或開口膜狀粘連或輸卵管傘端閉鎖、粘連或阻塞。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)婦科學》[5]及《中醫(yī)診斷學》[6]制定不孕癥心腎陽虛證的辨證標準。主癥：①婚久不孕；②初潮延遲或月經后期或量少，色淡質稀或紫暗，或有血塊，甚至閉經；③帶下量多，清稀如水。次癥：①腰膝酸冷；②性欲淡漠；③面色晦暗；④大便溏??；⑤小便清長。舌淡或紫暗，或有瘀斑、瘀點，苔白，脈沉遲或澀。具備主癥①、②和（或）③，以及次癥①～⑤中2項或2項以上，結合舌脈，即可辨證為不孕癥心腎陽虛證。

1.3 納入標準 ①符合上述輸卵管性不孕的西醫(yī)診斷標準；②符合上述不孕癥心腎陽虛證的中醫(yī)辨證標準；③自愿參加本研究并已簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①經全面檢查排除非輸卵管異常所致的不孕患者；②存在宮腹腔鏡手術禁忌癥的患者；③合并有嚴重心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病，或生殖系統(tǒng)結核，或嚴重精神障礙的患者；④過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑤依從性差，不能按治療方案服藥，從而影響療效判定的患者。凡符合以上任意一項者均予以排除。

1.5 治療方法

1.5.1 宮腹腔鏡手術 術前完善相關檢查：如血尿大便三大常規(guī)、艾滋病病毒、乙肝抗體、丙肝抗體、梅毒試驗、陰道分泌物常規(guī)等檢驗，以及子宮和附件彩超、子宮輸卵管碘油造影等檢查。排除手術禁忌癥后，由同一團隊于月經干凈后的1周內完成手術。氣管插管下全身麻醉后，患者取膀胱截石位，術野常規(guī)消毒鋪巾，于臍部上緣作一10 mm切口置入腹腔鏡頭，分別于麥氏點及左下腹相應位置、恥骨聯(lián)合上兩指腹白線左側旁開1.5 cm處各作一5 mm小切口置入腹腔鏡操作通道，觀察盆腔結構、子宮發(fā)育情況（包括位置、大小及表面情況）、雙側輸卵管及卵巢發(fā)育情況（如輸卵管粗細、走形、傘端有無閉鎖、粘連等）。根據患者病情行腹腔鏡下輸卵管粘連松解術、傘端造口術等操作，逐步恢復輸卵管正常的解剖結構。后消毒外陰、陰道及宮頸，充分暴露宮頸，探針探查宮腔，了解子宮的位置及宮深。沿宮頸管置入宮腔鏡，生理鹽水逐步膨開宮腔，觀察宮腔形態(tài)、大小、內膜情況及輸卵管開口情況等。行輸卵管通液術，觀察雙側傘端有無美藍液流出，進而判斷雙側輸卵管通暢情況。輸卵管近端阻塞行COOK導絲介入術，輸卵管遠端阻塞行微型導絲逆行插管術。上述操作完成后，再次行阻塞側高壓通液術，若見美藍液流出，證實手術成功。行保留通液術，檢查盆腹腔情況，進行腹腔沖洗、止血、防粘連處理、排氣、取鏡，縫合。

1.5.2 預防感染治療 所有患者術后均予以常規(guī)預防感染治療3 d。用法：注射用頭孢孟多酯鈉（生產廠家：蘇州二葉制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20063764；規(guī)格：0.5 g）2 g+0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：廣東大冢制藥有限公司；批準文號：國藥準字H44020184；規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL靜脈滴注，每12 h治療1次，持續(xù)治療3 d。若皮試發(fā)現(xiàn)患者對頭孢類藥物過敏，可予左氧氟沙星預防感染。

1.5.3 對照組 于術后第2個月開始，根據月經周期監(jiān)測排卵，指導受孕。連續(xù)觀察3個月經周期。

1.5.4 觀察組 在對照組的基礎上于術后第2天開始服用中藥溫胞飲加減方，具體方藥：白術（土炒）30 g、巴戟天（鹽水浸）30 g、人參9 g、杜仲（炒黑）9 g、菟絲子（酒浸，炒，包煎）9 g、山藥（炒）9 g、芡實（炒）9 g、肉桂（去粗，研，后下）9 g、制附子0.6 g、補骨脂（鹽水炒）6 g、當歸（酒浸）9 g、白芍（酒浸，炒）9 g、川芎9 g、雞血藤9 g。上述藥物均由廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院中藥房提供，并由中藥房煎藥機統(tǒng)一煎煮。每日1劑，煎取200 mL，分2次于早、晚飯后30 min服用，14 d為1個療程，連續(xù)服用3個月經周期。服藥期間注意避寒涼，若發(fā)現(xiàn)妊娠，則停止服用。

1.6 觀察指標

1.6.1 炎癥因子水平 分別于治療前及治療后抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，由醫(yī)院檢驗科進行血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平測定。觀察2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平的變化情況。

1.6.2 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，分別于治療前后對2組患者的受孕情況、月經周期、經量、經色、帶下、腰膝酸冷、性欲淡漠、大便溏薄、小便清長等證候，按病情的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、2、4、6分。各項證候評分的總和為該患者中醫(yī)證候積分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.3 妊娠情況 分別于術后第3個月、第6個月和第12個月對患者進行隨訪，觀察2組患者的妊娠情況。具體包括：宮內妊娠、異位妊娠、自然流產和未孕[根據停經時間、有無陰道出血、腹痛等臨床癥狀，以及經陰道子宮附件彩超結果、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮值進行綜合判斷]。

1.7 療效評定標準

1.7.1 中醫(yī)證候療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效。療效指數(shù)（證候積分減少率）=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：治療后各癥狀基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：治療后各癥狀明顯減輕，70%≤證候積分減少率＜95%；有效：治療后各癥狀有所減輕，30%≤證候積分減少率＜70%；無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分減少率＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 臨床療效評定標準 痊愈：治療后受孕，癥狀及體征基本消失，血清炎癥因子恢復正常；顯效：治療后雖未受孕，但癥狀及體征較前明顯好轉，血清炎癥因子接近正常；有效：治療后未受孕，癥狀及體征較前有所改善，血清炎癥因子尚未恢復正常；無效：治療后未受孕，癥狀、體征及血清炎癥因子均未改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法 應用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組38例患者中，原發(fā)性不孕19例，繼發(fā)性不孕19例；年齡23～36歲，平均（29.97±3.06）歲；病程1～7年，平均（1.84±1.21）年；既往宮腹腔鏡手術操作0～3次，平均（0.61±0.35）次。觀察組38例患者中，原發(fā)性不孕17例，繼發(fā)性不孕21例；年齡23～39歲，平均（30.11±4.64）歲；病程1～6年，平均（2.42±1.89）年；既往宮腹腔鏡手術操作0～3次，平均（0.67±0.12）次。2組患者的年齡、不孕年限、不孕類型及既往宮腹腔鏡手術操作次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 表1結果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對血清IL-6、TNF-α水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組輸卵管性不孕患者治療前后血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 1 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s）

表1 2組輸卵管性不孕患者治療前后血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 1 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例38 38 IL-6/（pg·mL-1）治療前10.34±1.18 10.17±1.05治療后5.05±1.00①4.10±1.12①②TNF-α/（pg·mL-1）治療前50.41±10.30 46.77±9.07治療后11.01±3.86①8.78±2.57①②

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組對中醫(yī)證候積分的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組輸卵管性不孕患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組輸卵管性不孕患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of tubal infertility patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例38 38治療前20.68±3.30 21.53±2.81治療后15.74±2.80①10.89±3.11①②

2.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 表3結果顯示：治療3個月經周期后，觀察組中醫(yī)證候療效的總有效率為89.47%（34/38），對照組為71.05%（27/38），組間比較，觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組輸卵管性不孕患者治療后中醫(yī)證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of tubal infertility patients after treatment [例（%）]

2.5 2組輸卵管性不孕患者治療后妊娠情況比較 表4結果顯示：術后12個月內，觀察組的宮內妊娠率為63.16%（24/38），對照組為39.47%（15/38），組間比較，觀察組的術后宮內妊娠率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的受孕率為73.68%（29/38），對照組為60.52%（23/38），組間比較，觀察組的術后受孕率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組輸卵管性不孕患者治療后妊娠情況比較Table 4 Comparison of pregnancy between the two groups of tubal infertility patients after treatment [例（%）]

2.6 2組患者臨床療效比較 表5結果顯示：術后12個月內，觀察組臨床療效的總有效率為86.84%（33/38），對照組為65.79%（25/38），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組輸卵管性不孕患者治療后臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of tubal infertility patients after treatment [例（%）]

3 討論

目前，對于輸卵管性不孕，西醫(yī)主要通過輸卵管碘油造影術診斷，宮腹腔鏡下輸卵管插管、輸卵管通液術、傘部造口術等操作治療，可暫時恢復輸卵管解剖位置、優(yōu)化結構形態(tài)及促進附件活動度，為希望自然受孕的患者提供妊娠機會。中醫(yī)藥治病以整體觀念及辨證論治為指導原則，能有效緩解臨床癥狀、恢復原有生理功能，提高宮內妊娠率[8-9]。兩種治療方式聯(lián)合應用，優(yōu)勢互補，能夠揚長避短，相得益彰。

輸卵管性不孕主要是由于急慢性輸卵管炎或子宮內膜炎等炎癥引起輸卵管的管腔結構及功能改變而造成的不孕[10]。輸卵管形態(tài)或結構上出現(xiàn)不同程度的損傷、充血、腫脹、變性、壞死或增生，局部組織缺血缺氧，管腔粘連或阻塞，影響受精，進而出現(xiàn)不孕。白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）是機體免疫調節(jié)和炎癥調控的重要因子。IL-6參與急性炎癥向慢性炎癥的轉變過程，促進輸卵管病變組織增生和纖維化[11]。TNF-α在輸卵管正常生理狀態(tài)及輸卵管炎性改變時均存在表達，且在輸卵管炎癥時其表達水平明顯高于正常狀態(tài)[12]。這些炎癥相關因子與輸卵管性不孕密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)，經治療3個月經周期后，2組患者的血清IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對血清IL-6、TNF-α水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明溫胞飲加減方聯(lián)合西藥治療可在一定程度上減輕患者的局部炎癥反應，且其作用明顯優(yōu)于單純西藥治療。

根據輸卵管性不孕的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)的“癥瘕”“無子”“斷緒”等范疇。研究[13-18]顯示，氣滯、寒凝、濕熱、痰濁均可造成瘀血閉阻胞脈，從而導致輸卵管性不孕，而心腎陽虛與之關系密切?；蛳忍旆A賦不足，或早婚房勞，導致陽氣虛弱，胞脈失于溫煦，瘀血閉阻。因此，中醫(yī)學認為該病的治療當以補益心腎、調理沖任、活血化瘀為治則。

《黃帝內經》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不同，故形壞而無子?！敝赋瞿I為先天之本，主藏精，腎氣盛則天癸至，沖任通，月事以時下，故能有子。以上觀點闡述了腎精的盛衰是影響女性月經規(guī)律及妊娠與否的前提條件，為“腎主生殖”提供了理論依據。清代醫(yī)家傅青主認為：“胞脈居于心腎之間，上系于心，而下系于腎?！比缃訁R聚于湖海，如草木皆歸于塵土。心腎相交于胞宮。心為君主之官，化為心火，下交于腎；腎為作強之官，化為腎水，上濟于心；此所謂水火既濟，坎離交通。心腎陰陽相合方能維系胞脈，行種子安胎之司。婦人心腎陽虛之證，易致胞宮寒涼，進而兩歧瘀阻而無法攝精成孕，此為其關鍵病機。正如傅青主所言：“夫冰寒之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。”冰寒相隔，草木不長；深水無光，魚龍不躍。詳其病因，審其病機，治之方能奏效。心腎之氣旺，則火生，致胞宮之寒散，則瘀除。治療上當以溫補心腎、暖宮散寒、祛瘀通絡為法則?；诖耍狙芯窟x用溫胞飲加減方作為試驗藥物進行治療。

溫胞飲為《傅青主女科》種子篇治療心腎陽虛不孕的名方。方中白術、巴戟天為君，白術健脾益氣，滋養(yǎng)化源；巴戟天溫腎壯陽，暖宮散寒；兩藥合用，培后天之土，補先天之火。人參、山藥助白術健脾益氣之功；杜仲、菟絲子及制附子助巴戟天溫腎益精之效。芡實性甘平，補腎攝精，防火熱之品傷津耗氣。肉桂補命門、益心陽，補骨脂交通心腎之火。全方溫補心腎之火、溫煦胞宮沖任；益火之源，以消陰翳。有研究[19]表明，補腎中藥可改善微循環(huán)，增加盆腔血流灌注，改善子宮內膜的容受性，促進卵泡的發(fā)育及妊娠。本研究在溫胞飲原方的基礎上加當歸、白芍、川芎、雞血藤四藥，使補血而不滯，行血而不破。其中當歸、白芍以養(yǎng)血而活血；川芎、雞血藤以化瘀而調經。全方行溫補心腎、暖宮散寒、祛瘀通絡之效。有研究[20]證實，化瘀通絡藥能有效緩解盆腔炎癥，降低術后輸卵管再閉塞率，進而提高宮內妊娠率。也有研究[21]表明，補腎活血藥能恢復和增強輸卵管自身的蠕動功能，防止局部阻塞，從而進一步改善生殖功能。

本研究結果顯示：經治療3個月經周期后，觀察組的中醫(yī)證候療效總有效率為89.47%（34/38），宮內妊娠率為63.16%（24/38），總受孕率為73.68%（29/38），臨床療效總有效率為86.84%（33/38），均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且觀察組對中醫(yī)證候積分及血清IL-6、TNF-α水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明運用溫胞飲加減方聯(lián)合宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕，臨床療效顯著，能有效抑制炎癥反應，降低中醫(yī)證候積分，改善中醫(yī)證候療效，提高宮內妊娠率及總受孕率。李淑榮等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)，溫經通胞飲聯(lián)合宮腹腔鏡治療能有效改善患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分，提高妊娠率，與本研究結果基本相符。胡曉華等[23]應用活血通管湯治療血瘀型輸卵管阻塞性不孕，結果表明其能明顯提高宮內妊娠率，降低術后輸卵管再閉塞率，緩解患者的臨床癥狀和體征，與本研究結果相似。陳曉等[12]的研究也證實，活血化瘀方藥可降低炎癥因子表達，抑制輸卵管局部炎癥反應，亦與本研究結果相符。

綜上所述，溫胞飲加減方聯(lián)合宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕心腎陽虛型患者，臨床療效顯著，可有效抑制炎癥反應，促進患者生殖結構和功能恢復，改善中醫(yī)證候，提高宮內妊娠率及總受孕率，可為術后備孕提供個體化指導。但由于本研究樣本量較少、觀察時間較短，上述結論還需經規(guī)范性的多中心、長時間、大樣本的高質量研究加以驗證。