陳昕力， 王冉然， 王夢(mèng)琪， 熊為鋒， 賀娟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488）

雙相情感障礙是一種終身發(fā)作性疾病，全世界超過(guò)1%的人口受此影響。罹患雙相情感障礙者情緒波動(dòng)幅度大，常伴有認(rèn)知障礙，極端者還具有自殺傾向，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，亦給患者家庭及社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。一般認(rèn)為，雙相情感障礙是精神疾病中最具有遺傳傾向的一類(lèi)疾病[2-3]。但同時(shí)亦有研究發(fā)現(xiàn)，出生季節(jié)對(duì)其罹患此疾病具有明確影響[4-5]，早發(fā)性雙相情感障礙患者更可能在春季或冬季出生[5-7]，提示對(duì)于雙相情感障礙患者，需要關(guān)注其先天因素中母親的受孕時(shí)點(diǎn)。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）“天人相應(yīng)”的整體觀思想中，自然之氣與人體之氣具有通應(yīng)性，如《素問(wèn)·寶命全形論》所言：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！币虼?，自然之氣化表現(xiàn)出的時(shí)相性特征，可以通過(guò)影響胎孕而影響人的先天體質(zhì)，并導(dǎo)致子代對(duì)不同的疾病具有一定的罹患傾向[8]?！秲?nèi)經(jīng)》將先天之精生成時(shí)間定位于父母之精相合時(shí)，即受孕的時(shí)刻，《靈樞·決氣》言：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”故本研究選擇受孕時(shí)間作為研究對(duì)象。本課題組既往已經(jīng)就母親受孕時(shí)間與子代疾病罹患的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了諸多研究與探討[9-13]，而這些研究結(jié)論，對(duì)某些具有家族性遺傳病群體選擇適宜的季節(jié)孕育，從而降低乃至避免子代發(fā)病率，具有重要的意義。本研究基于《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的歲運(yùn)、主運(yùn)六步、客氣與司天/在泉分布，通過(guò)分析雙相情感障礙患者受孕時(shí)間的運(yùn)氣分布特點(diǎn)，以探討罹患雙相情感障礙與運(yùn)氣稟賦的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集3家精神類(lèi)疾病醫(yī)院，包括北京回龍觀醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日、駐馬店市第二人民醫(yī)院豫南精神衛(wèi)生中心2012年1月1日至2018年12月31日、山東省精神衛(wèi)生中心2016年1月1日至2017年12月31日期間入院治療的6 181例雙相情感障礙障礙患者（病例組）的全部病案資料。另收集北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院2012年1月1日至2015年12月31日期間入院治療的41 834例非雙相情感障礙患者（對(duì)照組）的全部病案資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（第10次修訂本）》（ICD-10）中雙相情感障礙及其各類(lèi)亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病編號(hào)為F31.051～F31.851。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例組：診斷為雙相情感障礙者，包括雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型以及各類(lèi)雙相情感障礙的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作亞型。對(duì)照組：排除診斷為各類(lèi)抑郁癥、焦慮癥、抑郁或焦慮狀態(tài)及精神分裂等精神類(lèi)疾病者，其余病例均納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例組及對(duì)照組：①出院診斷、出生日期、性別等信息不全者予以排除；②同一患者多次住院者，僅保留首次住院記錄。對(duì)照組同時(shí)排除伴有抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類(lèi)疾病的患者。

1.5 資料收集和數(shù)據(jù)庫(kù)建立 通過(guò)上述3家醫(yī)院的醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的病案資料，包括病案號(hào)、性別、年齡、出生日期、入院時(shí)間、出院診斷等，采用Excel 2016建立病例組與對(duì)照組患者資料數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.6 資料分析方法

1.6.1 運(yùn)氣模式說(shuō)明 本研究依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣理論，以六分法來(lái)進(jìn)行年內(nèi)運(yùn)氣分節(jié)，即地之五運(yùn)的分段是與天之六氣同步的，皆為一年六步的劃分法[14]。如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“本乎天者，天之氣也；本乎地者，地之氣也。天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生矣?！本唧w而言，是將年內(nèi)運(yùn)氣分為主運(yùn)與客氣兩類(lèi)，同為六步。

1.6.2 受孕日期轉(zhuǎn)換 預(yù)產(chǎn)期約在末次月經(jīng)的40周，即280 d后，按末次月經(jīng)第14天為排卵日以計(jì)算受孕時(shí)間，則受孕日期可推算為出生日期減去266 d。受孕日期按以下方法進(jìn)行運(yùn)氣資料轉(zhuǎn)化。

1.6.3 運(yùn)氣資料轉(zhuǎn)化

1.6.3.1 天干轉(zhuǎn)化 根據(jù)《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》及《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所載六十年甲子的歲運(yùn)太過(guò)不及之具體配屬，在十天干年份中，甲、己年為土運(yùn)，乙、庚年為金運(yùn)，丙、辛年為水運(yùn)，丁、壬年為木運(yùn)，戊、癸年為火運(yùn)。其中甲、丙、戊、庚、壬為歲運(yùn)太過(guò)年，乙、丁、己、辛、癸為歲運(yùn)不及年。

1.6.3.2 六步氣位轉(zhuǎn)化 根據(jù)節(jié)氣對(duì)日期進(jìn)行六步氣位轉(zhuǎn)換，初之氣的定位依據(jù)古代天文歷法[15]以及王冰注[16]：“始春，謂立春之日也?！矚庵?，皆謂立春前十五日，乃候之初也。”以及“初之氣，起于立春前十五日?！睂⒘⒋呵笆迦?，即大寒定為初之氣起始時(shí)間。具體而言，大寒至驚蟄為初之氣，春分至立夏為二之氣，小滿至小暑為三之氣，大暑至白露為四之氣，秋分至立冬為五之氣，小雪至小寒為終之氣。

1.6.3.3 司天、在泉與客氣的轉(zhuǎn)化 上半年自大寒至小暑為司天之氣所主，下半年自大暑到小寒為在泉之氣所主。子、午年為少陰君火司天、陽(yáng)明燥金在泉，丑、未年為太陰濕土司天、太陽(yáng)寒水在泉，寅、申年為少陽(yáng)相火司天、厥陰風(fēng)木在泉，卯、酉年為陽(yáng)明燥金司天、少陰君火在泉，辰、戌年為太陽(yáng)寒水司天、太陰濕土在泉，巳、亥年為厥陰風(fēng)木司天、少陽(yáng)相火在泉；客氣六步隨年支的變化而不同，據(jù)司天之氣位于三之氣的位置上，按照厥陰風(fēng)木、少陰君火、太陰濕土、少陽(yáng)相火、陽(yáng)明燥金、太陽(yáng)寒水的三陰三陽(yáng)順序，推出其余五氣。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。使用Pearson卡方檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，比較2組之間的性別構(gòu)成、年齡分布。采用無(wú)序多分類(lèi)自變量的二分類(lèi)Logistic回歸方法分析罹患雙相情感障礙與運(yùn)氣稟賦的關(guān)聯(lián)性，以控制基線數(shù)據(jù)引起的偏倚。Logistic回歸模型中分別納入天干、六步氣位、司天/在泉、客氣與性別、年齡。因年齡為天干以及司天/在泉的混雜變量，故進(jìn)行天干、司天/在泉Logistic回歸模型中不納入年齡。計(jì)算Logistic回歸模型中的P值及比值比（OR）值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡分布 病例組6 181例患者中，男性3 044例，女性3 137例；對(duì)照組41 834例患者中，男性18 842例，女性22 992例。經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.440，P＜0.001）。因年齡分布不符合正態(tài)分布（P＜0.001），故采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，病例組年齡中位數(shù)為36歲，平均秩次為12 465.03；對(duì)照組年齡中位數(shù)為58歲，平均秩次為25 713.48，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=70.151，P＜0.001）。2組病例的年齡跨度均超過(guò)60年，完整涵蓋了所有運(yùn)氣模式，可以用于探究雙相情感障礙的運(yùn)氣稟賦。

2.2 天干（歲運(yùn)）分布 罹患雙相情感障礙患者的天干分布與期望值分布如圖1所示。經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，病例組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.624，P=0.029）。繼續(xù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，自變量納入性別與受孕天干，以天干為甲之年為對(duì)照進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表1。受孕于辛年（OR=1.129，95%CI=1.003-1.270）罹患雙相情感障礙的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，受孕于戊年、癸年的患者，罹患雙相情感障礙的比例較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 天干（歲運(yùn)）分布二分類(lèi)Logistic回歸分析Table 1 Binary logistic regression analysis of the distribution of conception heavenly-stem year（yearly evolutive phase）in bipolar disorder patients

圖1 雙相情感障礙受孕天干（歲運(yùn)）分布Figure 1 Distribution of conception heavenly-stem year（yearly evolutive phase）in bipolar disorder patients

2.3 六步氣位分布 六步氣位分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果與期望值如圖2所示。經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，病例組六步氣位與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.355，P=0.798）。因年齡、性別在病例組、對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為控制混雜變量，繼續(xù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，自變量納入入院年齡、性別與六步氣位，以終之氣為對(duì)照進(jìn)行比較，除性別、年齡外所有結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 雙相情感障礙受孕六步氣位分布Figure 2 Distribution of the first to sixth circuit qi in the theory of six climatic factors for bipolar disorder patients

2.4 司天、在泉分布 按受孕時(shí)間對(duì)受孕在上半年者的司天及受孕在下半年者之在泉分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。司天具體分布與期望值如圖3所示。司天分布卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.699，P=0.244）。因性別在病例組、對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為控制混雜變量，對(duì)司天之氣分布繼續(xù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，自變量納入性別與司天之氣分布，以太陽(yáng)寒水組為對(duì)照，結(jié)果如表2所示。在上半年受孕的患者中，與司天之氣為太陽(yáng)寒水相比，雙相情感障礙患者受孕時(shí)司天之氣為少陰君火（OR=0.876，95%CI=0.768-0.999）與 陽(yáng) 明 燥 金（OR=0.857，95%CI=0.754-0.975）的人數(shù)比例較低，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 雙相情感障礙受孕于上半年的司天之氣分布Figure 3 Distribution of sitian（the first half of the alterable yearly circuit qi）in bipolar disorder patients conceived in the first half of the year

表2 受孕于上半年司天之氣分布二分類(lèi)Logistic回歸分析Table 2 Binary logistic regression analysis of the distribution of sitian（the first half of the alterable yearly circuit qi）in bipolar disorder patients conceived in the first half of the year

在泉的具體分布與期望值如圖4所示。在泉分布卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.81，P=0.081）。因性別在病例組、對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為控制混雜變量，對(duì)在泉之氣的分布繼續(xù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，自變量納入性別與在泉之氣分布，以太陽(yáng)寒水組為對(duì)照，結(jié)果如表3所示。在下半年受孕的患者中，與在泉之氣為太陽(yáng)寒水相比，受孕時(shí)在泉之氣為陽(yáng)明燥金（OR=0.857，95%CI=0.760-0.996）罹患雙相情感障礙人數(shù)比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4 雙相情感障礙受孕于下半年的在泉之氣分布Figure 4 Distribution of zaiquan（the second half of the alterable yearly circuit qi）in bipolar disorder patients conceived in the second half of the year

表3 受孕于下半年在泉之氣分布二分類(lèi)Logistic回歸分析Table 3 Binary logistic regression analysis of the distribution of zaiquan（the second half of the alterable yearly circuit qi）in bipolar disorder patients conceived in the second half of the year

2.5 客氣分布 2組病例受孕客氣分布如圖5所示。經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，病例組受孕客氣與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.413，P=0.790）。因年齡、性別在病例組、對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為控制混雜變量，繼續(xù)進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，自變量納入入院年齡、性別與客氣分布，以太陽(yáng)寒水為對(duì)照進(jìn)行比較，除性別、年齡外所有結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

圖5 雙相情感障礙受孕客氣分布Figure 5 Distribution of conception alterable yearly circuit qi in bipolar disorder patients

3 討論

本研究與既往研究[17]雙相情感障礙運(yùn)氣稟賦分布相比，納入了同時(shí)期非精神類(lèi)疾病患者作為對(duì)照組，并采取了二分類(lèi)Logistic回歸分析進(jìn)一步分析運(yùn)氣稟賦與罹患疾病的關(guān)系。與此同時(shí)，本研究依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣理論中所描述司天/在泉的影響范圍，將上半年受孕的患者統(tǒng)計(jì)其司天、下半年受孕的患者統(tǒng)計(jì)在泉，以反映司天/在泉之氣的影響。結(jié)果表明：在歲運(yùn)數(shù)據(jù)的比較中，受孕在辛年罹患雙相情感障礙比例較高；在六氣客氣之司天/在泉之氣的比較中，受孕于司天之氣為少陰君火、陽(yáng)明燥金的雙相情感障礙患者比例較低；受孕于陽(yáng)明燥金在泉的雙相情感障礙患者比例也較低。

辛年為歲水不及之年，《素問(wèn)·氣交變大論》言：“歲水不及，濕乃大行，長(zhǎng)氣反用，其化乃速，暑雨數(shù)至?！K氣不政，腎氣不衡，上應(yīng)辰星，其谷秬。上臨太陰，則大寒?dāng)?shù)舉，蟄蟲(chóng)早藏，地積堅(jiān)冰，陽(yáng)光不治?！笨梢?jiàn)該年氣候以寒濕為主，且會(huì)導(dǎo)致腎不能正常申布其氣以充養(yǎng)人體。若再逢太陰濕土司天，則天寒地凍，萬(wàn)物封藏，陽(yáng)氣不振。分析受孕于辛年者易于罹患雙相情感障礙的原因，系稟受天地寒濕之氣為主，這種氣候，易導(dǎo)致胎兒陽(yáng)氣受困不得伸展，不利于胎兒先天腎氣的充養(yǎng)。這也佐證了陽(yáng)氣不足對(duì)精神類(lèi)疾病發(fā)病的影響[18]。

再看少陰司天、陽(yáng)明在泉之年，《素問(wèn)·五常政大論》言：“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚……大暑流行，甚則瘡瘍燔灼，金爍石流。地乃燥清?！鄙訇幩咎?、陽(yáng)明在泉之年為陽(yáng)氣旺盛之年，氣候炎熱，陰寒不作，受孕于此年的胎兒當(dāng)陽(yáng)氣健旺。陽(yáng)明司天之年與少陰司天之年相似，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》言：“凡此陽(yáng)明司天之政，氣化營(yíng)運(yùn)后天，天氣急，地氣明，陽(yáng)專(zhuān)其令，炎暑大行，物燥以堅(jiān)，淳風(fēng)乃治，風(fēng)燥橫運(yùn)，流于氣交，多陽(yáng)少陰，云趨雨府，濕化乃敷。”陽(yáng)明司天之年亦是陽(yáng)氣旺盛之年，氣候干燥，萬(wàn)物堅(jiān)實(shí)，有利于受孕胎兒陽(yáng)氣的長(zhǎng)養(yǎng)。

綜上所述，無(wú)論是歲運(yùn)還是司天/在泉之氣對(duì)罹患雙相情感障礙的影響都與陽(yáng)氣密切相關(guān)?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！比梭w陽(yáng)氣具有溫養(yǎng)精神，使精神活動(dòng)保持正常的功用。先天陽(yáng)氣充裕者對(duì)情緒的波動(dòng)耐受程度更高，更不易罹患精神類(lèi)疾病。由此可以推測(cè)，在天地氣化影響下，受孕于歲水不及之年的胎兒容易形成陽(yáng)虛體質(zhì)，導(dǎo)致罹患雙相情感障礙的可能性增加；而受孕于少陰司天、陽(yáng)明在泉與陽(yáng)明司天之年者陽(yáng)氣充沛，相對(duì)不易罹患雙相情感障礙。這也提示我們，具有雙相情感障礙家族史的人群可以選擇在具有保護(hù)效應(yīng)的時(shí)間受孕，或避免在具有危險(xiǎn)效應(yīng)時(shí)間受孕，從而有助于預(yù)防子代雙相情感障礙的發(fā)病。

本文采用回顧性研究，未能將家族史、胎次等影響因素納入到研究中。另外，雙相情感障礙的典型癥狀為抑郁/躁狂交替發(fā)作，但在臨床實(shí)際中，由于缺乏有效鑒別雙相情感障礙的抑郁相與單相抑郁的手段，因此雙相情感障礙抑郁發(fā)作的患者往往會(huì)被診斷為單相抑郁，這會(huì)導(dǎo)致以抑郁發(fā)病為主的雙相情感障礙患者更難被識(shí)別出來(lái)，從而造成偏倚[19]。此外，未能對(duì)多家醫(yī)院診斷的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)也可能導(dǎo)致一定程度的系統(tǒng)誤差。因此，今后應(yīng)當(dāng)展開(kāi)前瞻性、多中心、大樣本的試驗(yàn)，輔以全面的流行病學(xué)調(diào)查資料，以便更深入地發(fā)掘雙相情感障礙與運(yùn)氣間的關(guān)聯(lián)。