賴瑜， 吳偉璇， 吳詩欣， 韋芳寧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510423；2.廣東燕嶺醫(yī)院，廣東廣州 510507；3.廣東省中醫(yī)院治未病中心，廣東廣州 510120）

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，空腹血尿酸（SUA）水平已絕經(jīng)女性或男性＞420μmol/L、未絕經(jīng)女性＞360μmol/L，并要求至少有兩次結(jié)果支持（不在同一天）。目前，高尿酸血癥是我國最常見的代謝性疾病之一。在肥胖方面，目前醫(yī)學(xué)上的定義采用世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，即以體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2為我國肥胖標(biāo)準(zhǔn)切入點(diǎn)，以BMI≥24 kg/m2定義為超重。高尿酸血癥與超重/肥胖都是受先天遺傳和后天環(huán)境影響的常見慢性代謝疾病，兩者的體質(zhì)特點(diǎn)相似。無論是病理生理機(jī)制還是流行病學(xué)關(guān)系，高尿酸血癥與肥胖都有著密切的聯(lián)系，兩者均可導(dǎo)致高血壓、冠心病等心血管事件發(fā)病率升高，且均與現(xiàn)代人的飲食偏嗜及運(yùn)動(dòng)量不足等息息相關(guān)。以糾正偏頗體質(zhì)作為落腳點(diǎn)的“中醫(yī)治未病”可對(duì)高尿酸血癥合并超重/肥胖及早干預(yù)，以達(dá)到“未病先防”“既病防變”的目的。本研究在回顧性橫斷面研究方法的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素/保護(hù)因素、高危體質(zhì)類型進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2017年至2018年兩年間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）進(jìn)行體檢的2 661例健康人或患者進(jìn)行篩選納入。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）》[1]：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，空腹血尿酸（SUA）水平已絕經(jīng)女性或男性＞420μmol/L、未絕經(jīng)女性＞360μmol/L，并要求至少有兩次檢測結(jié)果的支持（不在同一天）。

1.2.2 肥胖/超重的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO標(biāo)準(zhǔn)：以BMI≥28 kg/m2為我國肥胖標(biāo)準(zhǔn)的切入點(diǎn)，以BMI≥24 kg/m2定義為超重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2017～2018年兩年間至少進(jìn)行過2次尿酸檢測且2次均升高或均處于正常范圍；②18歲≤年齡＜90歲；③病歷資料及檢測結(jié)果數(shù)據(jù)較完備的受檢者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①曾服用促進(jìn)或妨礙尿酸排泄的藥物，以及可引起體質(zhì)量劇增或驟降的藥物者；②曾患有嚴(yán)重心、腦、腎等系統(tǒng)的與尿酸及BMI有密切相關(guān)性的重大內(nèi)科疾病患者；③患有可引起體質(zhì)量明顯變化的疾病如惡性腫瘤、甲狀腺功能減退等的患者；④處于妊娠期或哺乳期的女性；⑤病歷資料及檢測結(jié)果數(shù)據(jù)不完備的受檢者。

1.5 觀察指標(biāo)及研究方法

1.5.1 觀察指標(biāo) （1）基本信息：年齡、性別、絕經(jīng)史、職業(yè)。（2）基本生理指標(biāo)：身高（cm）、體質(zhì)量（kg）、腰圍（cm）、腰高比（WHtR）、收縮壓（SBP，mmHg）和舒張壓（DBP，mmHg）。（3）既往病史：結(jié)石（腎、膽囊、肝內(nèi)膽管）、膽囊息肉、脂肪肝。（4）檢測指標(biāo)：血肌酐（SCr，μmol/L）、血尿酸（SUA，μmol/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，U/L）、血清白蛋白（ALB，g/L）、總膽固醇（TC，mmol/L）、甘油三酯（TG，mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，mmol/L）及空腹血糖（FBG，mmol/L）等。（5）中醫(yī)體質(zhì)類型：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》（2009）[2]進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。

1.5.2 研究方法 在回顧性橫斷面研究基礎(chǔ)上，對(duì)2017～2018年兩年間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行體檢的2 661例健康人或患者進(jìn)行篩選納入。根據(jù)SUA是否偏高及BMI是否符合超重/肥胖標(biāo)準(zhǔn)，將人群分為H-O組、H-N組、N-O組及N-N組（H代表高尿酸血癥、O代表超重/肥胖、N代表正常SUA或BMI）。運(yùn)用二元Logistic回歸探討H-O組人群的相關(guān)危險(xiǎn)/保護(hù)因素及高危體質(zhì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若不服從正態(tài)分布則用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，多重比較采用Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析高尿酸血癥合并超重/肥胖人群的影響因素。除單因素分析中采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較時(shí)以雙側(cè)P＜0.016 7表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他所有檢驗(yàn)均以雙側(cè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組受檢者的基本情況 納入的2 661例合格受檢者中，H-O組、H-N組、N-O組、N-N組分別為613、368、457、1 223例，其男性占比分別為81.9%（502/613）、71.7%（264/368）、54.0%（247/457）、30.1%（368/1 223），年齡中位數(shù)分別為44（35，53）、38（31，50）、47（37，58）、39（32，52）歲。H-O組與N-N組之間的年齡無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 4組受檢者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況 共有221例受檢者完成了中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷，分別為H-O組65例、H-N組51例、N-O組27例、N-N組78例。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，可知4組間中醫(yī)體質(zhì)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中，H-O組、H-N組、N-O組均以偏頗體質(zhì)為主，3組最常見的偏頗體質(zhì)分別為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及氣虛兼痰濕質(zhì)。結(jié)果見表1。

表1 4組受檢者中醫(yī)體質(zhì)分布及兩兩比較情況Table 1 Pairwise comparison of TCM constitution types among the four groups of the subjects [例（%）]

2.3 H-O組的相關(guān)影響因素的單因素分析 對(duì)4組的相關(guān)影響因素的分布差異分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料（均不或不全符合正態(tài)分布）采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：性別、年齡、BMI、身高、體質(zhì)量、DBP、SBP、腰圍、WHtR、合并癥（膽囊息肉、脂肪肝、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石）、SCr、ALB、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、FBG等指標(biāo)在H-O組與N-N組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.001）。結(jié)果見表2和表3。

表2 計(jì)數(shù)資料的單因素分析結(jié)果Table 2 Results of univariate analysis of enumeration data [例（%）]

表3 計(jì)量資料的單因素分析結(jié)果Table 3 Univariate analysis results of measurement data [M（P25，P75）]

2.4 H-O組的危險(xiǎn)因素的多因素二元Logistic回歸分析 所有納入線性回歸的因素均在之前的單因素分析中被證明在H-O組和N-N組間是有顯著性差異的。在進(jìn)行多重共線性診斷方面，發(fā)現(xiàn)BMI、身高、體質(zhì)量、WHtR、腰圍的容忍度＜0.1或方差膨脹因子＞10，即存在多重共線性。結(jié)果見表4。

表4 高尿酸血癥合并超重/肥胖（H-O）組的影響因素多重共線性分析Table 4 Multicollinearity analysis of influencing factors for hyperuricemia combined with overweight/obesity（H-O）group

將其他不存在多重共線性的因素納入二元Logistic回歸分析，使用最大似然估計(jì)的似然比檢驗(yàn)（向前：LR），以篩選H-O的影響因素。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果提示模型擬合度較好（P=0.982＞0.05）。分析得出高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是保護(hù)因素，男性、腎結(jié)石、脂肪肝、舒張壓（DBP）、甘油三酯（TG）、血肌酐（SCr）可能是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表5。

表5 與正常（N-N）組相比高尿酸血癥合并超重/肥胖（H-O）組的影響因素分析Table 5 Analysis of Influencing factors between hyperuricemia combined with overweight/obesity（H-O）group and normal（N-N）group

2.5 H-O中醫(yī)體質(zhì)分型的Logistic回歸分析 H-O組的易感體質(zhì)是痰濕質(zhì)，將其作為觀察組，設(shè)置為1；將平和質(zhì)作為對(duì)照組，設(shè)置為0，其他體質(zhì)分類設(shè)置為2，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果見表6。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果P=1.000＞0.05，表明模型擬合度較好。痰濕質(zhì)與H-O發(fā)生具有顯著相關(guān)性（P＜0.001），OR值為43.750，提示痰濕體質(zhì)人群出現(xiàn)高尿酸血癥合并超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)為平和質(zhì)人群的43.750倍。

表6 高尿酸血癥合并超重/肥胖（H-O）組中醫(yī)體質(zhì)分型的二元Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of TCM constitution tyes of hyperuricemia combined with overweight/obesity（H-O）group

3 討論

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高尿酸血癥與肥胖的發(fā)病率均逐年上升[3-4]，肥胖與高尿酸血癥的關(guān)系已被證實(shí)[5-6]。體質(zhì)受先天因素與后天因素共同影響，許多疾病的發(fā)生發(fā)展與體質(zhì)密切相關(guān)[7]。

本研究通過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)性別（女性）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是高尿酸血癥合并超重/肥胖患者的保護(hù)因素，腎結(jié)石、脂肪肝、舒張壓（DBP）、甘油三酯（TG）、血肌酐（SCr）是其主要危險(xiǎn)因素。男性的飲食習(xí)慣及其激素水平的異常容易使其尿酸偏高及形成肥胖。高尿酸血癥方面，腎結(jié)石容易引起泌尿道梗阻，高血壓腎損害，血脂紊亂引起腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎血流量減少，均可通過影響腎功能從而導(dǎo)致高尿酸血癥。除此以外，脂肪分解時(shí)可產(chǎn)生酮體和游離脂肪酸，兩者可阻礙血尿酸（SUA）的排泄，導(dǎo)致SUA水平增高[8]。相對(duì)地，尿酸鹽較易在尿中飽和析出形成尿酸結(jié)石。尿酸水平升高可導(dǎo)致脂蛋白酶活性下降，從而影響脂質(zhì)代謝。尿酸易堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能受損。超重/肥胖方面，眾所周知，血脂異常是超重/肥胖的最主要、最直接原因。腎結(jié)石、高血壓、腎功能不全是否會(huì)導(dǎo)致超重/肥胖的發(fā)生，尚未有充分的文獻(xiàn)對(duì)此說明，但肥胖患者大量食用肉類的飲食習(xí)慣、尿液pH偏低與尿酸結(jié)石的形成有關(guān)，肥胖患者長期處于炎癥狀態(tài)導(dǎo)致其草酸鈣結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)增大。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、瘦素抵抗等相關(guān)機(jī)制導(dǎo)致肥胖患者高血壓明顯增加。肥胖患者容易引起代償性腎小球高灌注、高濾過，從而損害腎臟。肥胖容易引起脂肪堆積甚至變性，常見的堆積部位之一是肝臟，這其中也可能與胰島素抵抗相關(guān)[9]。

中醫(yī)體質(zhì)方面，H-O組的最常見的偏頗體質(zhì)依次為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)兼痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)；發(fā)生高尿酸血癥或者超重/肥胖時(shí)均以偏頗體質(zhì)為主，常見的偏頗體質(zhì)主要為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)或相互兼夾的體質(zhì)。Logistic回歸分析結(jié)果提示，平和質(zhì)人群患有高尿酸血癥合并超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)比痰濕質(zhì)人群減少56.25%。由此可見，H-O人群的高危體質(zhì)為痰濕質(zhì)。張仲景在《金匱要略》中指出，“內(nèi)濕稽留，濕濁內(nèi)蘊(yùn)”是誘發(fā)“歷節(jié)病”的重要環(huán)節(jié)。H-O人群飲食結(jié)構(gòu)失衡，多偏嗜肥甘厚味，因此體內(nèi)易痰濕內(nèi)蘊(yùn)，聚于關(guān)節(jié)可發(fā)痛風(fēng)，聚于肌膚則身形肥胖，痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久則容易化熱轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸?，脾為陰臟，喜燥惡濕，痰濕、濕熱等易傷脾氣，故多見痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及氣虛質(zhì)。

綜上所述，臨床上可以通過調(diào)整痰濕體質(zhì)等偏頗體質(zhì)及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素來防治高尿酸血癥合并超重/肥胖。