鄭力彬，鄭越生，林連，董庸偉，劉紀(jì)恩

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

腰椎間盤突出癥的自發(fā)性吸收很常見，而兩節(jié)段的椎間盤脫出發(fā)生自發(fā)性吸收或者在同一患者影像學(xué)上表現(xiàn)出來的單一節(jié)段椎間盤脫出發(fā)生自發(fā)性吸收合并鄰近節(jié)段椎間盤突出加重的病例卻很罕見。很多研究試圖使用影像技術(shù)以及免疫組織學(xué)分析等方法去解釋其吸收的機(jī)制，但目前為止仍然很難得到明確的具體機(jī)制。了解在未經(jīng)過手術(shù)的情況下椎間盤突出后發(fā)生吸收的過程，能對臨床上指導(dǎo)治療相關(guān)患者起到一定幫助。查閱文獻(xiàn)并結(jié)合相關(guān)病例進(jìn)行分析，通過對病例觀察分析表明，椎間盤突出后發(fā)生吸收的概率與其突出后髓核與原椎間盤聯(lián)系程度相關(guān)，髓核與原椎間盤聯(lián)系程度越差，即脫出后游離程度越大，可能發(fā)生吸收的概率越高，而且主要是可能游離的部分髓核或者是與原椎間盤之間存在很小聯(lián)系的髓核發(fā)生吸收，與原椎間盤還存在較大聯(lián)系的髓核及破裂的纖維環(huán)很少發(fā)生吸收，所以包容型的椎間盤突出，由于纖維環(huán)的屏護(hù)作用，極少發(fā)生自發(fā)性吸收，反而突出有可能進(jìn)一步加重，這在同一個(gè)患者身上有明顯的對比。本研究收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院收治的4例相關(guān)病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 患者1 女性，32歲，主訴“腰痛伴雙下肢小腿后方的放射痛”于2017年3月來本院就診。無馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，MRI檢查表現(xiàn)為L4～5椎間盤突出，L5S1椎間盤向后方脫出，部分髓核游離(見圖1a)?；颊咭蟊Ｊ刂委?，給予臥床休息，物理療法，非甾體類止痛藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物治療。2019年4月因腰痛再次來就診，無明顯下肢癥狀，復(fù)查腰部MRI提示：初次就診時(shí)僅為突出的L4～5椎間盤無明顯變化，L5S1脫出的椎間盤部分髓核被吸收，僅存一小部分與原椎間盤仍有較大聯(lián)系的突出髓核及纖維環(huán)(見圖1b)。

1.2 患者2 男性，35歲，因“腰痛2年”于2017年7月來本院就診，無明顯下肢放射痛癥狀。行腰椎MRI提示：L5S1椎間盤向后方脫出，部分突出物進(jìn)入椎管(見圖2a)。予神經(jīng)根封閉治療，腰痛癥狀得到緩解。2018年5月再次因腰痛來就診，復(fù)查MRI提示，2017年7月MRI顯示進(jìn)入椎管的突出物被吸收，可能游離的部分髓核被吸收，遺留一小部分突出髓核及破裂的纖維環(huán)(見圖2b)。建議患者臥床休息，予物理療法，并給予非甾體類消炎止痛藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物治療。2020年9月返院復(fù)查，MRI提示L5S1椎間盤與2018年5月相比未發(fā)生明顯變化(見圖2c)。

1.3 患者3 男性，31歲，因“腰痛伴雙下肢放射痛”于2017年1月來本院就診，右側(cè)癥狀主要是從右側(cè)臀部直至右小腿外側(cè)的放射痛，左側(cè)癥狀主要是從左側(cè)臀部直至左小腿后方的放射痛。腰痛重于下肢放射痛。腰椎MRI提示L4～5椎間盤向右后方脫出，L5S1椎間盤向左后方脫出，部分髓核游離突出到L5椎體后方(見圖3a)?；颊卟∈?年，保守治療后癥狀反復(fù)發(fā)作，建議患者行手術(shù)治療，患者拒絕。2019年10月因腰痛再次來就診，已無明顯下肢癥狀，復(fù)查腰椎MRI提示：2017年1月就診時(shí)突出的L4～5、L5S1椎間盤發(fā)生了明顯變化，兩節(jié)段的髓核均被吸收，其中L4～5突出物完全吸收，L5S1椎間盤仍遺留了一小部分突出未被完全吸收(見圖3b)。

1.4 患者4 男性，23歲，主訴“腰痛伴雙下肢小腿后方的放射痛”于2019年11月來本院就診。無馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。腰椎MRI檢查表現(xiàn)為L4～5椎間盤突出，L5S1椎間盤向后方脫出(見圖4a)?；颊咭蟊Ｊ刂委煟ㄗh患者臥床休息，予物理療法，并給予非甾體類消炎止痛藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物治療。2021年5月因腰痛伴右下肢小腿外側(cè)的放射痛再次來就診，復(fù)查腰椎MRI提示：2019年11月就診時(shí)突出的L4～5椎間盤發(fā)生明顯變化，突出明顯增大，部分髓核突向L5椎體后下方，而脫出的L5S1椎間盤被吸收，僅遺存有一小部分(見圖4b)。

a 初診MRI示L4～5椎間盤突出，L5S1椎間盤向后方脫出，部分髓核游離 b 復(fù)查MRI示L4～5椎間盤無明顯變化，L5S1椎間盤脫出髓核被吸收，僅存一小部分與原椎間盤仍有較大聯(lián)系的突出髓核及纖維環(huán)

a 初診MRI示L5S1椎間盤向后方脫出，部分突出物進(jìn)入椎管 b 復(fù)查MRI示進(jìn)入椎管的突出物被吸收，部分游離髓核被吸收，遺留一小部分突出髓核及破裂的纖維環(huán) c 二次復(fù)查MRI示L5S1椎間盤與之前相比未發(fā)生明顯變化

a 初診MRI示L4～5椎間盤向右后方脫出，L5S1椎間盤向左后方脫出，部分髓核游離突出到L5椎體后方 b 復(fù)查MRI示L4～5椎間盤突出物完全吸收，L5S1椎間盤突出仍遺留了一小部分未被完全吸收

a 初診MRI示L4～5椎間盤突出，L5S1椎間盤向后方脫出 b 復(fù)查MRI示L4～5椎間盤突出明顯增大，部分髓核突向L5椎體后下方，脫出的L5S1椎間盤被吸收，僅遺存有一小部分

2 討 論

腰椎間盤突出癥的自發(fā)性吸收是有據(jù)可查的現(xiàn)象[1-5]，頸段和胸段椎間盤突出后發(fā)生自發(fā)性吸收的病例也曾經(jīng)被報(bào)道過[6-7]。但是確切的機(jī)制仍然未知，盡管有大量的文獻(xiàn)支持，也只是提出了一些不完整或不確切的發(fā)病機(jī)制[8-12]。椎間盤突出癥的癥狀通常包括腰痛及下肢放射痛。使用當(dāng)前的影像技術(shù)如CT和MRI，可以確定椎間盤突出物的大小，并判斷纖維環(huán)的撕裂程度。通過觀察突出物的大小和程度，也能估算椎間盤發(fā)生自發(fā)性吸收的可能性[13]。

本研究收集了4例相關(guān)患者資料(見表1)。病例1復(fù)查

表1 4例患者臨床資料

MRI發(fā)現(xiàn)，在初次就診時(shí)僅表現(xiàn)為突出的L4～5椎間盤無明顯變化，而脫出的L5S1椎間盤中部分游離的髓核被吸收?；颊?首次復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)，在初次就診時(shí)表現(xiàn)為脫出及部分可能游離的髓核被吸收；第2次復(fù)查MRI，剩余突出的L5S1椎間盤未再次發(fā)生明顯變化?；颊?復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)，在初次就診時(shí)表現(xiàn)為椎間盤脫出伴完全或部分游離的L4～5、L5S1椎間盤，可能完全或部分游離的髓核被吸收?；颊?復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)，在初次就診時(shí)僅表現(xiàn)為突出而無明顯游離的L4～5椎間盤突出明顯加重，部分可能向下發(fā)生游離，而初次就診時(shí)表現(xiàn)為脫出伴部分可能游離的L5S1椎間盤發(fā)生了明顯變化，可能部分游離的髓核被吸收。

腰椎間盤突出特別是有癥狀的腰椎間盤突出，是最常見的手術(shù)原因之一。在沒有馬尾神經(jīng)癥狀或保守治療難治的頑固性疼痛、運(yùn)動無力的情況下，建議非手術(shù)治療為首先方法。椎間盤膨出或突出是一種椎間盤突出的輕度表現(xiàn)，是指髓核突入椎管內(nèi)，但仍包含在纖維環(huán)內(nèi)。椎間盤脫出是指髓核通過破裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)，當(dāng)髓核部分與椎間盤原有組織分離時(shí)，稱之為脫垂[12]。脫出伴完全或部分游離的髓核可以在椎管內(nèi)發(fā)生自發(fā)性吸收，目前有許多理論來解釋這些，主要涉及以下幾個(gè)方面。

2.1 免疫組織學(xué) 越來越多的證據(jù)支持免疫組織學(xué)和炎癥反應(yīng)發(fā)生學(xué)說，其基本發(fā)生機(jī)制解釋了椎間盤突出物的吸收[14-15]。Doita等[11]證明了椎間盤突出的髓核能夠被基質(zhì)金屬蛋白酶(metalloproteinase，MMP)所降解，MMP是一類涉及軟骨降解的蛋白酶。MMP在免疫反應(yīng)期間還介導(dǎo)細(xì)胞降解和重建，并誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子的生成。MMP-1能夠被白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1a、IL-1b和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-a激活，而MMP-3則能夠被IL-1b所激活。IL-1b和TNF-a已被證明存在于突出的椎間盤內(nèi)，起到刺激MMP-1和MMP-3表達(dá)的作用[11]。在突出的椎間盤材料的細(xì)胞中也檢測到了MMP-1和MMP-3的mRNA，這表明由于炎癥反應(yīng)，這些蛋白的翻譯存在上調(diào)[15]。MMP-1是在自發(fā)退化的部位發(fā)現(xiàn)的一種膠原酶[11]，可催化膠原1和2的解離分解。另外，在自發(fā)消退的部位已注意到MMP-7的存在[12]。MMP-7在炎癥過程中的作用是募集巨噬細(xì)胞[15]。盡管MMP-7的活性導(dǎo)致上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞的誘導(dǎo)，但是對于椎間盤突出的MMP-7的激活仍不清楚。

Burke等[10]的研究還揭示了髓核能夠產(chǎn)生一些化學(xué)反應(yīng)引誘劑，懷疑化學(xué)反應(yīng)引誘劑會從附近的血液供應(yīng)中引發(fā)單核細(xì)胞的炎癥募集，這些趨化因子在大多數(shù)突出的椎間盤患者中被上調(diào)[10，14]。此外，川口等[16]對38例患者進(jìn)行了免疫表型調(diào)查，分離出了幾乎所有切除的椎間盤組織樣本周圍均存在三種類型的單核細(xì)胞，這些單核細(xì)胞也存在于其他類型的組織損傷中。因此，推測椎間盤突出后發(fā)生自發(fā)性吸收，與多種免疫組織學(xué)介質(zhì)有關(guān)，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞縮小了部分突出的椎間盤[14-15]。

2.2 影像學(xué) 椎間盤突出的可能性與影像學(xué)特征相關(guān)。Komori等[13]對77例患者的研究中，使用Komori分類將突出的椎間盤分為三種類型，1型、2型和3型的定義特征分別是完整的椎間盤邊緣、不連續(xù)的椎間盤邊緣和超出椎間盤高度的擠出。回顧性研究這些特征發(fā)現(xiàn)，3型椎間盤突出發(fā)生自發(fā)性吸收的現(xiàn)象是最明顯的，其次是2型突出，1型突出癥導(dǎo)致自發(fā)性吸收的發(fā)生率最低。3型突出癥也更可能與血管系統(tǒng)接觸，從而導(dǎo)致免疫反應(yīng)。本研究中3例患者患有3型椎間盤突出，并且最終游離的髓核完全消退，與Komori等的報(bào)告一致。此外，在Splendiani等[12]對64例患者的6個(gè)月隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，25例(34.72%)患者發(fā)生了自發(fā)性消退，16例3型椎間盤突出均有顯著的自發(fā)性吸收現(xiàn)象。因此，成像特性可以幫助預(yù)測回歸的可能性。本研究分析也證實(shí)了這一結(jié)論，椎間盤突出后發(fā)生吸收的概率與其突出后髓核與原椎間盤聯(lián)系程度相關(guān)，髓核與原椎間盤聯(lián)系程度越差，即游離程度越大，發(fā)生吸收的概率越高。

2.3 治療 這些研究表明，某些因素可以幫助預(yù)測椎間盤突出癥自發(fā)性吸收的可能性。較大的椎間盤游離碎片預(yù)示著發(fā)生自發(fā)性吸收的可能性更高，對于這類患者，進(jìn)行有關(guān)椎間盤吸收的可能性教育以及有力的非手術(shù)治療可能有助于避免手術(shù)。鼓勵(lì)采取謹(jǐn)慎的觀望態(tài)度來治療腰椎間盤突出癥患者。但是，尚無結(jié)論性研究顯示自發(fā)消退與癥狀緩解之間存在相關(guān)性。本研究還存在病例資料較少等不足，后續(xù)還需要多中心及更多基礎(chǔ)研究進(jìn)一步深入證實(shí)結(jié)論。

綜上所述，對椎間盤突出癥自然病程的了解可能有助于決定手術(shù)還是非手術(shù)治療，椎間盤突出后發(fā)生吸收的概率與其突出后髓核與原椎間盤聯(lián)系程度相關(guān)，髓核與原椎間盤聯(lián)系程度越差，即可能游離的程度越大，發(fā)生吸收的概率越高，而且主要是完全或部分游離的髓核或與原椎間盤之間存在很小聯(lián)系的髓核發(fā)生吸收；與原椎間盤還存在較大聯(lián)系的髓核及破裂的纖維環(huán)很少發(fā)生吸收，甚至突出有可能進(jìn)一步加重。這提醒，在具備手術(shù)指征的前提下，對于椎間盤脫出后發(fā)生完全或部分髓核游離的患者，發(fā)生自發(fā)性吸收的可能性更大；而那些纖維環(huán)未破裂型的椎間盤突出，由于纖維環(huán)的屏護(hù)作用，極少發(fā)生自發(fā)性吸收，應(yīng)充分告知患者椎間盤突出后自發(fā)性吸收的可能性更小，在出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀或者保守?zé)o效、持續(xù)加重時(shí)，應(yīng)建議及時(shí)行手術(shù)治療。椎間盤突出和脫出在治療過程中有可能會發(fā)生重吸收，這也是保守治療的價(jià)值和依據(jù)。同時(shí)多數(shù)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根后保守治療有可能無效，需要手術(shù)治療。也有理由懷疑脫垂髓核內(nèi)含有的蛋白多糖復(fù)合體、膠原纖維和纖維軟骨等物質(zhì)能夠通過各種途徑誘發(fā)炎癥反應(yīng)或者通過激活MMP-7等，從而募集巨噬細(xì)胞發(fā)揮作用，這還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。