張家國(guó)，牟虹霖，徐曉峰，包瑞，齊志明，王景靚

(大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116000)

髖關(guān)節(jié)撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)也稱(chēng)為股骨髖臼撞擊征，由瑞士的Ganz教授首先命名并進(jìn)行了詳細(xì)的闡述[1]：由于髖臼和股骨存在先天發(fā)育不良，在屈髖時(shí)可發(fā)生髖關(guān)節(jié)的撞擊，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的一組疾病。股骨髖臼撞擊征等髖關(guān)節(jié)疾病，既往大多數(shù)采用保守治療或切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行治療。目前流行微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在過(guò)去的20余年里，世界各國(guó)都有報(bào)道，微創(chuàng)的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAI等髖關(guān)節(jié)疾病可以取得良好的臨床效果[2-3]。并且有報(bào)道表明[4]，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)合并髖臼盂唇損傷和髖臼發(fā)育不良的股骨髖臼撞擊征患者同樣可以取得滿(mǎn)意的臨床效果。

本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊征患者的術(shù)后效果進(jìn)行了回顧性分析，2016年8月至2018年8月，大連市第二人民醫(yī)院采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征86例94髖，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)在活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛及功能受限，未發(fā)現(xiàn)其他髖關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)系統(tǒng)的保守治療至少半年以上證實(shí)保守治療失效患者；(2)髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)(+)的患者；(3)Cam畸形和/或Pincer畸形，和/或兩種畸形同時(shí)存在，Tonnis評(píng)分不高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)的輕度骨關(guān)節(jié)炎患者；(4)隨訪(fǎng)時(shí)間至少為36個(gè)月患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放射學(xué)顯示未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)有明顯撞擊因素的患者；(2)合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的患者；(3)合并髖臼后傾的患者；(4)合并其他髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，如合并股骨頭缺血性壞死、Legg-Calv’e-Perthes病、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、腫瘤、結(jié)核、血管壞死、翻修手術(shù)等的患者；(5)合并其他髖關(guān)節(jié)以外疾病，如伴有腰椎疾病、骶髂關(guān)節(jié)疾病、多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛等的患者；(6)隨訪(fǎng)時(shí)間小于36個(gè)月的患者。

本組共86例94髖，其中男35例38髖，女51例56髖；年齡24～52歲，平均(36.3±11.2)歲。隨訪(fǎng)時(shí)間36～64個(gè)月，平均(50.7±15.8)個(gè)月。全部患者均經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療至少半年以上，證明保守治療失效?；颊甙Y狀為髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)和/或關(guān)節(jié)周?chē)弁醇瓣P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)疼痛在屈髖、尤其伴有內(nèi)外旋活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生并加重，臥床休息時(shí)會(huì)減輕。其中82髖(87.2%)疼痛發(fā)生于腹股溝前方，76髖(80.9%)疼痛發(fā)生于髖關(guān)節(jié)側(cè)方和/或后方，42例45髖(47.9%)伴隨程度不等的關(guān)節(jié)彈響及關(guān)節(jié)交鎖癥狀。

體格檢查：入組患者雙下肢無(wú)明顯畸形及紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，評(píng)估入組患者髖關(guān)節(jié)有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)后引起的疼痛及活動(dòng)受限，腹股溝區(qū)有無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍，記錄前屈、后伸、內(nèi)外旋、外展、內(nèi)收角度、髖關(guān)節(jié)前方撞擊試驗(yàn)、髖關(guān)節(jié)后方撞擊試驗(yàn)，以能引起關(guān)節(jié)疼痛和/或活動(dòng)受限記錄結(jié)果為陽(yáng)性。

放射學(xué)檢查：術(shù)前及術(shù)后放射學(xué)檢查采用X線(xiàn)、CT和MRI檢查。髖關(guān)節(jié)的X線(xiàn)檢查包括雙下肢內(nèi)旋15°的標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位和Dunn位片。正位X線(xiàn)片可以評(píng)價(jià)髖臼的發(fā)育狀態(tài)，即CE角(wiberg central-edgeangle)的大小。筆者在臨床上通常把其>40°時(shí)定義為Pincer畸形，25°～40°定義為正常范圍，20°～25°時(shí)定義為臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，<20°時(shí)定義為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。Dunn位X線(xiàn)片可以評(píng)價(jià)股骨的發(fā)育狀態(tài)，即α角和offset的大小。筆者在臨床上通常把α角>50°和/或offset<7.2 mm診斷為Camtype畸形。單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI或MRI關(guān)節(jié)造影術(shù)可以看到盂唇的損傷及骨性撞擊的存在。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用全麻，牽引患肢時(shí)使用增粗的會(huì)陰柱保護(hù)好會(huì)陰部，避免會(huì)陰部皮膚、軟組織、神經(jīng)、血管等組織產(chǎn)生擠壓傷。首先建立髖關(guān)節(jié)的AL入路[5]，其次建立髖關(guān)節(jié)的M入路，此時(shí)可逐一探查關(guān)節(jié)內(nèi)外的結(jié)構(gòu)。然后在必要時(shí)建立DALA入路和/或PL入路。如果探查到盂唇受損，可行清理、縫合或重建等治療。如果探查到軟骨受損，可行清理、微骨折或軟骨移植等治療。如果探查到髖臼有Pincer畸形，可根據(jù)術(shù)前放射學(xué)測(cè)量的結(jié)果磨除過(guò)度覆蓋的Pincer畸形。如果探查到股骨側(cè)有Cam畸形，可用刨刀磨除過(guò)度增生的Cam畸形。髖臼成形及損傷盂唇的處理可以同時(shí)進(jìn)行，并且在上述處理后根據(jù)需要進(jìn)行股骨成形術(shù)，最后釋放牽引，在關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估髖臼、盂唇、殘余的凸輪，在全范圍屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)過(guò)程中觀(guān)察股骨頭與髖臼、盂唇均無(wú)撞擊現(xiàn)象出現(xiàn)。術(shù)中使用的X線(xiàn)透視成像可用于判斷器械的方位，比較Cam畸形及Pincer畸形在成形的術(shù)前及術(shù)后的病變范圍，可決定骨質(zhì)磨除的范圍和程度，在放射學(xué)下評(píng)估撞擊因素已徹底去除，縫合已經(jīng)切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊。近年有學(xué)者建議使用鞋帶法縫合關(guān)節(jié)囊，比間斷法縫合更優(yōu)[6]，最后縫合皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎，消腫，對(duì)癥治療。全部患者在術(shù)后均常規(guī)口服吲哚美辛(25 mg，每日3次)3周，防止異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生。該組全部患者在關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后都按照同一標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)。所有患者在術(shù)后即刻進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，主要包括屈伸、內(nèi)外旋的活動(dòng)訓(xùn)練。至手術(shù)后6周左右，指導(dǎo)患者進(jìn)行完全負(fù)重下訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)下肢活動(dòng)。術(shù)后8周左右，指導(dǎo)患者完全負(fù)重下活動(dòng)。術(shù)后12～24周，指導(dǎo)患者正?；顒?dòng)，逐漸恢復(fù)散步、小步慢跑等基本活動(dòng)。術(shù)后門(mén)診定期隨診復(fù)查，進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的檢查，評(píng)估術(shù)后放射學(xué)指標(biāo)：包括Dunn位X線(xiàn)片上的α角、CE角、股骨偏移量等指標(biāo)變化，定期復(fù)診，進(jìn)行改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(modified Harris hip score，mHHS)、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分(university of California Los Angeles score，UCLA)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)測(cè)評(píng)，了解患者疼痛不適等癥狀改善的狀態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能恢復(fù)的狀態(tài)，進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)分及正確的康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)全部入組隨訪(fǎng)的患者記錄術(shù)前、術(shù)后3年、術(shù)后5年的復(fù)診數(shù)據(jù)，包括mHHS評(píng)分，UCLA評(píng)分，VAS評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的正位X線(xiàn)片、Dunn位片、髖關(guān)節(jié)三維CT、單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI，測(cè)量α角、CE角、股骨偏移量等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)前、術(shù)后3年、術(shù)后5年各評(píng)價(jià)指標(biāo)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪(fǎng)3年的75例患者中，單純性鉗夾型撞擊(Cam)6例，單純性凸輪型(Pincer)8例，混合型57例，圓韌帶損傷1例，髖臼骨折2例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體4例。

隨訪(fǎng)5年的11例患者中，單純性鉗夾型撞擊(Cam)4例，單純性凸輪型(Pincer)3例，混合型2例，髖臼骨折2例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體2例。

完成所有隨訪(fǎng)的86例患者，有1例因下肢牽引出現(xiàn)了短暫的神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療后逐漸恢復(fù)。其余患者未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。

從完成隨訪(fǎng)的數(shù)據(jù)來(lái)看，術(shù)后3年、5年同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后疼痛明顯緩解或消失，活動(dòng)明顯改善或無(wú)活動(dòng)受限，取得了滿(mǎn)意的臨床療效。術(shù)后5年與術(shù)后3年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后取得的滿(mǎn)意臨床療效可較長(zhǎng)時(shí)間維持。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3年、術(shù)后5年各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

典型病例為一45歲男性患者，自訴左髖疼痛，活動(dòng)受限約11個(gè)月入院，疼痛在劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，以屈髖伴內(nèi)旋時(shí)為重，臥床休息時(shí)減輕。入院查體：左腹股溝區(qū)及左髖外側(cè)壓痛，髖關(guān)節(jié)前方撞擊試驗(yàn)(+)。初步診斷為混合型FAI，髖臼盂唇撕裂。曾行半年的制動(dòng)，功能鍛煉，理療，消炎，止痛，對(duì)癥治療，無(wú)明顯緩解。有手術(shù)指征，決定采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。術(shù)后患者左髖疼痛消失，活動(dòng)無(wú)受限，患者恢復(fù)滿(mǎn)意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前骨盆正位X線(xiàn)片示Cam和Pincer畸形 圖2 術(shù)前左髖MRI示Cam和Pincer畸形及髖臼前上方盂唇部撕裂 圖3 術(shù)中髖關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)Cam和Pincer畸形，以及髖臼前上方盂唇部撕裂傷

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形、股骨成形及盂唇修復(fù)情況 圖5 術(shù)后骨盆正位X線(xiàn)片示Cam和Pincer畸形基本消失 圖6 術(shù)后左髖MRI示Cam和Pincer畸形基本消失

3 討 論

3.1 股骨髖臼撞擊綜合征的診斷及分型 股骨髖臼撞擊綜合征，也稱(chēng)為髖關(guān)節(jié)撞擊征，是由于髖臼和股骨存在先天發(fā)育不良，在屈髖時(shí)可發(fā)生髖關(guān)節(jié)的撞擊，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的一組疾病。FAI通常起病隱匿，病程緩慢，病理變化主要表現(xiàn)為股骨近端頭頸結(jié)合部的異常骨質(zhì)改變及髖臼盂唇和髖臼軟骨的改變。在髖部疼痛的病例中，其發(fā)生率約為10%～15%[7]，所以越來(lái)越受到大家的關(guān)注。

FAI在臨床中一般分為三類(lèi)：(1)凸輪型；(2)鉗夾型；(3)混合型。凸輪型撞擊形成的原因是在髖關(guān)節(jié)屈曲伴內(nèi)外旋活動(dòng)時(shí)，股骨頭頸結(jié)合部與髖臼前緣發(fā)生撞擊，造成損傷。互相接觸的髖臼盂唇、軟骨、軟骨下骨也會(huì)發(fā)生損傷，長(zhǎng)期的撞擊可產(chǎn)生髖臼緣骨質(zhì)的增生、硬化，股骨頭頸結(jié)合處形成滑膜疝等放射學(xué)表現(xiàn)[8-9]，好發(fā)于喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的青年男性。近年有人通過(guò)對(duì)MRI的研究發(fā)現(xiàn)，凸輪型撞擊的患者髖臼前上方軟骨下骨的厚度增加，提示與早期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有相關(guān)性[10]。標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位和Dunn位片是放射學(xué)篩選的首選方法，而髖關(guān)節(jié)三維CT重建及單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI可進(jìn)一步明確診斷，可以評(píng)價(jià)股骨的發(fā)育狀態(tài)，即α角和offset的大小。α角可以用來(lái)評(píng)估股骨頭頸結(jié)合處骨質(zhì)凹陷的程度，筆者在臨床上通常在α角>50°時(shí)要考慮是否有Cam畸形的存在。Notzli等[11]報(bào)道，α角在正常人群中約為42°，而Cam畸形的患者約為74°。股骨偏移量(偏心距，offset)是Dunn位X線(xiàn)片、CT和MRI上測(cè)量的數(shù)值，臨床上通常在股骨偏移量<7.2 mm時(shí)要考慮是否有Cam畸形的存在。

鉗夾型撞擊是髖臼存在解剖結(jié)構(gòu)的異常，如髖臼前傾過(guò)小、髖臼后傾、過(guò)深等發(fā)育不良時(shí)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時(shí)發(fā)生撞擊，好發(fā)于喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的中年女性。標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位片是放射學(xué)的首選篩選方法，而髖關(guān)節(jié)三維CT重建及單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI可進(jìn)一步明確診斷。主要觀(guān)察髖臼盂唇是否有變性或損傷，髖臼內(nèi)部是否有囊性變，髖臼盂唇是否有骨化、髖臼是否有加深等異常的骨性結(jié)構(gòu)，主要通過(guò)測(cè)量CE角來(lái)描述。筆者在臨床上通常把其>40°定義為Pincer畸形，25°～40°定義為正常范圍，20°～25°定義為臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，<20°時(shí)定義為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。當(dāng)存在髖臼后傾時(shí)，X線(xiàn)投影表現(xiàn)為特有的“8字征”[12]。

混合型撞擊是臨床上發(fā)病率最高的類(lèi)型，同時(shí)存在Cam和PincerType的特點(diǎn)[13]。CT重建可以更準(zhǔn)確地表現(xiàn)出髖臼及股骨頭的形態(tài)，髖臼是否存在過(guò)度覆蓋、髖臼后傾、髖臼過(guò)深等解剖結(jié)構(gòu)的異常，可以更準(zhǔn)確地測(cè)量出α角、CE角、offset等指標(biāo)。單側(cè)的髖關(guān)節(jié)MRI或MRI造影可進(jìn)一步確診髖臼是否存在盂唇損傷、軟骨損傷等骨性結(jié)構(gòu)的損傷，是否存在滑膜增生及關(guān)節(jié)炎癥的可能，是否存在其他疾病的可能，比如有學(xué)者提到的棘下撞擊等關(guān)節(jié)外撞擊的可能[14]。

3.2 髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的短期及中長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)結(jié)果 既往短期的隨訪(fǎng)結(jié)果告訴筆者，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI的短期療效是值得肯定的。Byrd等[15]選取37例(38髖)患者，術(shù)后平均隨訪(fǎng)了2年的時(shí)間，mHHS評(píng)分術(shù)前47.0分，術(shù)后88.6分；Urquhartetal等[16]對(duì)134例患者術(shù)后隨訪(fǎng)了平均2年的時(shí)間，mHHS評(píng)分術(shù)前59.5分，術(shù)后80.6分；Dippmann等[17]對(duì)87例患者術(shù)后平均隨訪(fǎng)1年的時(shí)間，mHHS評(píng)分術(shù)前為59.9分，術(shù)后為79.2分，VAS在術(shù)前6.8分，術(shù)后2.7分。

本研究進(jìn)行術(shù)后3年的隨訪(fǎng)時(shí)，mHHS評(píng)分在術(shù)前為(52.9±11.4)分(41～64分)，術(shù)后為(82.8±10.1)分(72～92分)。UCLA評(píng)分在術(shù)前為(4.8±2.4)分(2～7分)，術(shù)后為(1.7±1.3)分(0～3分)。VAS在術(shù)前為(6.6±1.7)分(5～8分)，術(shù)后為(2.2±1.8)分(0～4分)。滿(mǎn)意度評(píng)分為(8.5±1.8)分(6～10分)。隨訪(fǎng)5年時(shí)，mHHS評(píng)分降為(80.9±11.2)分(70～92分)。UCLA評(píng)分稍有下降，為(1.6±1.2)分(0～3分)。VAS較前升高，為(2.3±1.7)分(0～4分)。滿(mǎn)意度評(píng)分稍減低，為(8.2±1.4)分(5～10分)。術(shù)后5年和術(shù)后3年的結(jié)果比較，雖然稍有下降，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參照本次的隨訪(fǎng)結(jié)果，可以看出髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI可以取得滿(mǎn)意的臨床效果，而且可以較長(zhǎng)時(shí)間保持這種臨床效果。

3.3 本研究有不足之處 (1)未設(shè)對(duì)照研究，而且樣本量較小，只是由一個(gè)單中心得到的結(jié)果；(2)利用髖關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療FAI的難度較大，獲得的結(jié)果跟醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，不適合初學(xué)關(guān)節(jié)鏡、經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師；(3)本次研究的隨訪(fǎng)結(jié)果有一部分是經(jīng)過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)的方式獲得的，未能得到全部相關(guān)的放射學(xué)資料。

綜上所述，本研究中長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征可使髖關(guān)節(jié)疼痛得到明顯緩解，功能得到明顯改善，取得令人滿(mǎn)意的臨床效果并較長(zhǎng)時(shí)間保持這種效果，是一種值得推薦的手術(shù)方法，可以替代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。