賈鑫瑋，王輝，曹惠榮，王紅濤，張一晗，鄧凱，王志強

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院手外科，河北 唐山 063000；3.河北省創(chuàng)傷研究所，河北 唐山 063000；4.唐山市工人醫(yī)院骨科、內(nèi)分泌科，河北 唐山 063000)

指端感覺精細(xì)，包含豐富的感覺小體及神經(jīng)末梢，是人類與外界接觸的媒介，因此指端損傷在手外傷中尤為常見[1]。臨床上指端缺損的治療方法較多，其中指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣植皮是常用的急診術(shù)式。該皮瓣主要以指近節(jié)或中節(jié)皮膚為供區(qū)。目前對于皮瓣兩塊供區(qū)的優(yōu)劣比較報道較少。2016年2月至2020年8月唐山市第二醫(yī)院手外科對收治的48例(48指)指端損傷患者，分別采用以近節(jié)或中節(jié)為供區(qū)的兩種指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣進行修復(fù)，旨在比較兩種術(shù)式臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例(48指)，均為急診手外傷中指端軟組織缺損患者。其中近節(jié)指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣組26例(26指)，男17例，女9例；年齡18～55歲，平均(36.5±10.9)歲。致傷原因：壓砸傷9例，絞傷7例，電鋸傷及切割傷10例。其中示指9例，中指8例，環(huán)指7例，小指2例。清創(chuàng)后指端創(chuàng)面面積1.6 cm×1.3 cm～2.5 cm×2.1 cm。中節(jié)指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣組22例(22指)，男14例，女8例；年齡20～54歲，平均(35.8±10.7)歲。致傷原因：壓砸傷7例，絞傷9例，電鋸傷及切割傷6例。其中示指7例，中指6例，環(huán)指6例，小指3例。清創(chuàng)后指端創(chuàng)面面積為1.7 cm×1.2 cm～2.2 cm×2.0 cm。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、創(chuàng)面面積、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在臂叢麻醉下進行。清創(chuàng)后，標(biāo)記創(chuàng)面內(nèi)雙側(cè)指固有神經(jīng)殘端、備用。

近節(jié)組皮瓣設(shè)計：根據(jù)指端創(chuàng)面缺損的面積、位置及形狀，于傷指近節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣軸線：近節(jié)指動脈背側(cè)穿支血管鏈走行線(近指間關(guān)節(jié)背外側(cè)至甲根外側(cè)緣之間的連線)。皮瓣旋轉(zhuǎn)點：皮瓣軸線上中節(jié)中段或中節(jié)遠端一點為臨近創(chuàng)面的指固有動脈背側(cè)支發(fā)出點。切取平面：指伸肌腱腱膜淺層。皮瓣切取范圍：近側(cè)不超過掌指關(guān)節(jié)，遠側(cè)不超過遠指間關(guān)節(jié)。皮瓣面積較創(chuàng)面面積擴大10%～20%，以防止因縫合后皮瓣回縮所產(chǎn)生較大張力。沿設(shè)計線由近端向遠端切取皮瓣，將指固有神經(jīng)背側(cè)支包含在皮瓣內(nèi)并且近端預(yù)留長約5 mm神經(jīng)。結(jié)扎沿途皮瓣邊緣皮下靜脈，注意保護同側(cè)指固有神經(jīng)、動脈。皮瓣蒂部保留軸線兩側(cè)寬度5～8 mm筋膜組織。皮瓣切取至旋轉(zhuǎn)點后，松止血帶，確定皮瓣血運正常后，通過開放隧道將皮瓣旋轉(zhuǎn)≤180°轉(zhuǎn)位至受區(qū)創(chuàng)面。顯微鏡下用10-0顯微縫合線將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端無張力下行端端吻合，縫合皮瓣。供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮，并打包包扎(見圖1)。

圖1 近節(jié)指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣示意圖

中節(jié)組皮瓣設(shè)計：根據(jù)指端創(chuàng)面缺損的面積、位置及形狀，于傷指中節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣軸線：中節(jié)指動脈背側(cè)支血管鏈走行線。皮瓣旋轉(zhuǎn)點：臨近創(chuàng)面的指固有動脈背側(cè)支發(fā)出點。切取平面：指伸肌腱腱膜淺層。皮瓣切取范圍：近側(cè)不超過近指間關(guān)節(jié)，遠側(cè)不超過遠指間關(guān)節(jié)。皮瓣面積同樣較創(chuàng)面面積擴大10%～20%。皮瓣切取及轉(zhuǎn)位同指近節(jié)組。顯微鏡下用10-0顯微縫合線將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端無張力下行端端吻合，并縫合皮瓣。供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮，并打包包扎(見圖2)。

圖2 中節(jié)指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)患肢抬高，兩組皮瓣抗感染、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、保溫治療等。支具托將傷指固定于休息位。定期觀察皮瓣血供情況，2周后拆除支具及縫線。在康復(fù)治療師指導(dǎo)下逐漸進行手功能及皮瓣感覺恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者末次隨訪時皮瓣外觀滿意度、皮瓣靜態(tài)兩點辨距覺、傷指關(guān)節(jié)總活動度及術(shù)后供區(qū)外觀。皮瓣外觀滿意度按照Michigan手部功能問卷[2]評定。Michigan手部功能問卷，5分：非常滿意；4分：滿意；3分：一般；2分：不滿意；1分：非常不滿意。供區(qū)術(shù)后外觀采用溫哥華瘢痕評定量表(Vancouver scar scale，VSS)[3]評定：評分0～15分(得分越高，瘢痕越重)。

2 結(jié) 果

術(shù)后兩組皮瓣均成活，兩組供區(qū)皮瓣各出現(xiàn)3例靜脈危象，中節(jié)組4例出現(xiàn)動脈危象，中節(jié)組3例出現(xiàn)術(shù)后皮瓣痛覺過敏。供區(qū)傷口一期愈合。隨訪時間12～20個月，近節(jié)組平均隨訪(15.6±2.7)個月，中節(jié)組平均隨訪(15.5±2.4)個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.094，P=0.926)。末次隨訪，中節(jié)組患者皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺(8.9±1.4) mm (6～12 mm)，明顯優(yōu)于近節(jié)組的(10.2±1.8) mm(7～14 mm)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.827，P=0.007)。中節(jié)組皮瓣外觀滿意度評分(4.2±0.7)分(3～5分)，明顯高于近節(jié)組皮瓣的(3.6±0.8)分(3～5分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.923，P=0.005)。近節(jié)組傷指關(guān)節(jié)總活動度245 °～270 °，平均(254.5±8.6) °；中節(jié)組傷指關(guān)節(jié)總活動度240 °～270 °，平均(257.1±8.7) °，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.033，P=0.307)。兩組供區(qū)術(shù)后外觀比較，中節(jié)組溫哥華瘢痕量表評分(4.3±0.6)分(4～6分)低于近節(jié)組的(5.3±0.7)分(4～6分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.993，P<0.001)。

典型病例一為40歲男性患者，“刀切割傷致左中指指端缺損約2 h”入院，診斷：左中指指端缺損。采用以近節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣修復(fù)左中指指端缺損，術(shù)后外觀及指間關(guān)節(jié)活動度良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～7。典型病例二為35歲男性患者，“重物砸傷致右環(huán)指指端軟組織缺損約3 h”入院，診斷：右環(huán)指指端缺損，采用以中節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣修復(fù)右環(huán)指指端缺損，術(shù)后外觀及關(guān)節(jié)活動度良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖8～12。

3 討 論

指端是手指遠指間關(guān)節(jié)周圍或遠端的部位，特別是遠節(jié)指骨中段以遠的結(jié)構(gòu)[4]。手外傷中指端缺損發(fā)生率較高，常伴有骨、肌腱及神經(jīng)血管等外露，它參與抓、捏、握等動作，并具備敏感的觸覺。因此，需要恢復(fù)指端軟組織的結(jié)構(gòu)及外觀，重建指端感覺。指端軟組織缺損可用多種皮瓣修復(fù)，如指動脈逆(順)行島狀皮瓣、指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣“V-Y”推進皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣及各種游離皮瓣等[5-8]。指動脈逆行島狀皮瓣因犧牲一側(cè)指動脈，導(dǎo)致傷指不耐寒，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮、感覺障礙等?！癡-Y”推進皮瓣雖方便操作、耐磨性好，與指端受區(qū)相近，但推進距離<1.2 cm，僅適應(yīng)于指端較小創(chuàng)面。鄰指皮瓣必須在相鄰手指供區(qū)完好無損傷情況下進行修復(fù)；腹部皮瓣耐磨性較差、皮瓣較厚、外觀臃腫、感覺恢復(fù)較差；兩種皮瓣都需長期固定，且二期要斷蒂，影響康復(fù)活動。上臂游離皮瓣雖質(zhì)地薄，但遠不及手背皮膚供區(qū)質(zhì)地，感覺恢復(fù)較差[9-10]。小腿游離皮瓣可提供較大面積，但不易于指端缺損處相吻合，皮瓣多冗余。指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣，以指動脈背側(cè)支為血供，血供恒定，手術(shù)時間較短，皮瓣易于設(shè)計、切取，對供區(qū)損傷小，質(zhì)地柔軟而薄，術(shù)后瘢痕攣縮較輕，是修復(fù)指端軟組織缺損的常用方式[11-12]。

圖3 清創(chuàng)后左中指指端外觀照 圖4 清創(chuàng)后左中指背側(cè)外觀及皮瓣設(shè)計 圖5 術(shù)中皮瓣切取

圖6 術(shù)后6個月隨訪皮瓣外觀照 圖7 術(shù)后6個月傷指指間關(guān)節(jié)活動度良好

圖8 清創(chuàng)后右環(huán)指指端外觀照 圖9 清創(chuàng)后右環(huán)指背側(cè)外觀及皮瓣設(shè)計 圖10 術(shù)中皮瓣切取

圖11 術(shù)后6個月隨訪皮瓣外觀照 圖12 術(shù)后6個月傷指指間關(guān)節(jié)活動度良好

3.1 指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 指掌側(cè)總動脈在掌骨頭處發(fā)出尺側(cè)、橈側(cè)指固有動脈，與兩側(cè)指固有神經(jīng)在掌指關(guān)節(jié)處伴行，沿屈肌腱鞘兩側(cè)走行于遠端。指固有動脈于指近、中節(jié)指背皮膚發(fā)出恒定、粗大的4條背側(cè)穿支，分別位于近節(jié)中段、近節(jié)遠端1/3、中節(jié)中段及遠指間關(guān)節(jié)[13]。指動脈背側(cè)支在沿垂直手指縱軸方向走行至伸腱側(cè)緣，發(fā)出上行支及下行支，并與對側(cè)背側(cè)支吻合，上下行支與掌背動脈終末支相連接，形成豐富的鏈狀血管網(wǎng)，共同供應(yīng)指背皮膚。指近節(jié)供區(qū)皮瓣血供主要為指固有動脈背側(cè)支和掌背動脈終末支；指中節(jié)供區(qū)皮瓣血供為指動脈背側(cè)支，兩者皮瓣血管鏈血供穩(wěn)定豐富[14]。皮瓣的靜脈回流是通過指動脈背側(cè)支伴行靜脈及指背豐富皮下靜脈網(wǎng)所構(gòu)成的“迷宮式”或直接回流[15]。指背近節(jié)皮膚感覺大多由掌背神經(jīng)終末支(指背神經(jīng))支配，而指背中節(jié)皮膚大多由指固有神經(jīng)背側(cè)支支配。第2～5指橈側(cè)指神經(jīng)背側(cè)支較恒定存在，小指尺側(cè)指神經(jīng)背側(cè)支大多缺如，則由尺神經(jīng)手背支支配[16]。以這些解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)可以選擇不同節(jié)段供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈以滿足指端軟組織缺損的修復(fù)。

3.2 兩種皮瓣療效比較分析 相對于以中節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣，以近節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣，通過較長切口轉(zhuǎn)位，術(shù)后遺留較長明顯的線性瘢痕。近節(jié)組植皮區(qū)瘢痕攣縮較中節(jié)組多，色素沉著較中節(jié)組重。且近節(jié)指背供區(qū)存在較多毛發(fā)生長，皮瓣成活后對指端外觀有一定影響。因此，前者患者皮瓣外觀滿意度及供區(qū)外觀滿意度(溫哥華瘢痕量表評分)均高于后者。兩組皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺值，近節(jié)組為(10.2±1.8) mm(7～14 mm)，中節(jié)組為(8.9±1.4) mm(6～12 mm)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，雖然兩組皮瓣均將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與指神經(jīng)殘端進行端端吻合，但中節(jié)組皮瓣感覺恢復(fù)較近節(jié)組好，觸覺靈敏。原因可能與手背側(cè)皮膚中觸覺小體相關(guān)，而觸覺小體常位于身體無毛皮膚區(qū)域[17-18]。近節(jié)指背側(cè)皮膚存在較多毛發(fā)，觸覺小體數(shù)量及密度可能較少；于指中節(jié)背側(cè)皮膚無毛區(qū)設(shè)計皮瓣，觸覺小體數(shù)量及密度較大，感受觸覺和皮瓣感覺恢復(fù)可能更為敏感，因而術(shù)后皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺中節(jié)組優(yōu)于近節(jié)組。對指端感覺需求較高的患者，可選擇以中節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣。但相關(guān)病例文獻報道不多，仍需要進一步研究。兩組皮瓣術(shù)后都有少數(shù)出現(xiàn)了靜脈危象，因為血管鏈管徑較小，通過逆行供血時血流較弱，皮瓣血流主要通過蒂部周圍筋膜內(nèi)靜脈及皮下小靜脈回流，術(shù)后腫脹消退與皮瓣轉(zhuǎn)移后側(cè)支循環(huán)逐漸建立有關(guān)。中節(jié)組4例出現(xiàn)動脈危象可能是因為背側(cè)支血管管徑細(xì)小，血管鏈蒂較短，皮瓣移動有限，也增加卡壓風(fēng)險。中節(jié)組有3例出現(xiàn)術(shù)后皮瓣痛覺過敏，痛性神經(jīng)纖維瘤形成，可能因為近節(jié)比中節(jié)節(jié)段指神經(jīng)背側(cè)支直徑粗，中節(jié)指神經(jīng)背側(cè)支與指神經(jīng)殘端直徑不相近所引起，將近節(jié)指神經(jīng)背側(cè)支與指固有神經(jīng)殘端吻合可減少痛性神經(jīng)瘤[19]。所以，為減少術(shù)后痛性神經(jīng)瘤形成，建議選擇近節(jié)指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣。

3.3 注意事項 (1)供區(qū)應(yīng)選擇指動脈優(yōu)勢側(cè)，一般選擇示指尺側(cè)、中指雙側(cè)，環(huán)小指橈側(cè)，管徑較粗。優(yōu)先選擇距指端缺損較近的皮瓣供區(qū)。(2)沿軸設(shè)計線先切開背側(cè)皮緣，見背側(cè)支進入皮瓣后，再行掌側(cè)切取。(3)供區(qū)盡量采取游離全厚皮片植皮，以防止直接縫合所致張力過大，影響皮瓣血運。(4)切取皮瓣時需保護好伸肌腱腱膜，以免增加肌腱黏連的概率；此外尤其對于以中節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣，當(dāng)植皮區(qū)發(fā)生壞死，可出現(xiàn)伸肌腱的中央腱外露。(5)當(dāng)出現(xiàn)指端神經(jīng)挫滅傷，吻合神經(jīng)后痛性神經(jīng)瘤可能增加。對預(yù)估感覺恢復(fù)不佳的傷指，可不予殘端神經(jīng)吻合。(6)皮瓣靜脈回流是通過皮瓣蒂部周圍脂肪中的細(xì)小靜脈和毛細(xì)血管，因此蒂部攜帶5～8 mm筋膜組織，以保護蒂部及靜脈回流；同時注意在筋膜切取時應(yīng)銳性分離，以避免損傷血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)[20]。(7)兩組供區(qū)皮瓣設(shè)計在指背側(cè)方，可能會出現(xiàn)伸肌腱黏連、術(shù)后植皮區(qū)域瘢痕攣縮等，應(yīng)早期功能訓(xùn)練有助減少這些問題。

綜上所述，以近、中節(jié)皮膚為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣，術(shù)式簡單、血供可靠，適合修復(fù)同指指端缺損。相對于近節(jié)供區(qū)皮瓣，以中節(jié)為供區(qū)的指動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣外形更美觀、供區(qū)瘢痕小，術(shù)后感覺恢復(fù)更佳。