江龍，王強(qiáng)，錢玉強(qiáng)，陳亮，楊斐，史珂湘

(宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宜興 214200)

退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)臨床常見(jiàn)，椎間盤以及后方關(guān)節(jié)突的不對(duì)稱性退變是其主要的病理學(xué)基礎(chǔ)。影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎側(cè)凸Cobb角>10°，腰彎頂椎區(qū)域椎體序列異常，頂椎偏移與旋轉(zhuǎn)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)冠狀位與矢狀位的失平衡[1]。DLS又稱為老年性腰椎側(cè)凸，常合并骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)。與非骨質(zhì)疏松性DLS相比，骨質(zhì)疏松性DLS的治療更具挑戰(zhàn)，規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物、避免內(nèi)植物失效是臨床上所需面對(duì)的問(wèn)題[2-3]。

鑒于此，明確兩者的影像學(xué)及臨床特征是進(jìn)一步制定治療策略的前提。既往兩者的冠矢狀位形態(tài)學(xué)比較少見(jiàn)，本文旨在比較骨質(zhì)疏松與非骨質(zhì)疏松性DLS的影像學(xué)及臨床特征，并進(jìn)一步分析骨質(zhì)疏松性DLS患者骨密度與影像學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2021年12月宜興市人民醫(yī)院骨科收治的有完整影像學(xué)及臨床資料的骨質(zhì)疏松性DLS患者27例，其中男5例，女22例；年齡51～79歲，平均(68.1±7.4)歲。選取同一時(shí)間段非骨質(zhì)疏松性DLS患者27例，其中男8例，女19例；年齡53～76歲，平均(66.3±6.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀位腰椎側(cè)凸Cobb角≥10 °；(2)經(jīng)MRI明確存在腰彎頂椎區(qū)的椎間盤退變；(3)單腰彎或以腰彎為主彎的胸腰雙彎。既往確診的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱側(cè)凸與姿勢(shì)性脊柱側(cè)凸除外，曾行脊柱手術(shù)史，合并椎管內(nèi)腫瘤、脊柱感染、脊髓栓系、腰椎滑脫以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)者也予以排除。

1.2 骨質(zhì)疏松的測(cè)量與診斷 采用雙能X線骨密度檢測(cè)儀測(cè)定L1～4、股骨頸、股骨粗隆以及Ward三角區(qū)的骨密度T值。參考國(guó)際骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：T值≥-1為骨量正常，≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-1～-2.5為骨量減少。本研究中骨質(zhì)疏松組的T值≤-2.5，非骨質(zhì)疏松組T值>-2.5。選取上述四個(gè)檢測(cè)部位的平均T值作為骨密度的最終檢測(cè)值。

1.3 影像學(xué)測(cè)量 兩組病例均于站立位全脊柱正側(cè)位X線片上測(cè)量以下指標(biāo)：(1)腰彎Cobb角(L-Cobb)和胸彎Cobb角(T-Cobb)：分別為腰彎和胸彎上下端椎之間的側(cè)凸角度；(2)腰彎及胸彎頂椎偏移(lumbar/thoracic apical vertebral translation，L/T-AVT)：側(cè)凸頂椎中點(diǎn)到骶骨中線(腰彎)或C7鉛垂線(胸彎)的垂直距離，側(cè)凸頂椎中點(diǎn)偏左為負(fù)值，偏右為正值，經(jīng)過(guò)頂椎中點(diǎn)為0；(3)腰彎及胸彎頂椎旋轉(zhuǎn)(lumbar/thoracic apical vertebral rotation，L/T-AVR)；(4)冠狀位軀干偏移(coronal trunk shift，CTS)：為骶骨中線至C7鉛垂線的垂直距離，C7鉛垂線位于骶骨中垂線左側(cè)為負(fù)值，右側(cè)為正值。(5)胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5上緣與T12下緣的夾角；(6)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1上緣與S1上緣的夾角；(7)矢狀位軀干偏移(sagittal vertical axis，SVA)：為C7鉛垂線與骶骨后上角間的水平距離。TK及LL以后凸為正值，前凸為負(fù)值。C7鉛垂線位于骶骨后上角前方為正值、后方為負(fù)值，經(jīng)過(guò)骶骨后上角為0。冠狀位失衡定義為CTS >3 cm[5]，矢狀位失衡定義為SVA > 5 cm[6]。

1.4 功能評(píng)估 采用腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)對(duì)兩組病例主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度與膀胱功能四部分進(jìn)行評(píng)分。滿分29分，差<10分，中度10～15分，良好16～24分，優(yōu)25～29分。同時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組腰痛及下肢疼痛進(jìn)行數(shù)字化評(píng)定。無(wú)痛0分，輕微疼痛1～3分，疼痛影響睡眠但能忍受4～6分，強(qiáng)烈疼痛影響食欲及睡眠7～10分。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 兩組年齡、性別結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。骨質(zhì)疏松組(OP組)平均T值(-3.0±0.6)，顯著低于非骨質(zhì)疏松組(NOP組)的(-0.6±1.4)。兩組腰痛、肌力減退與感覺(jué)異常的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。OP組的腰椎JOA評(píng)分5～19分，平均(11.2±1.4)分；NOP組5～21分，平均(12.4±2.6)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OP組的VAS評(píng)分2～8分，平均(4.7±1.1)分；NOP組2～9分，平均(4.1±0.7)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組影像學(xué)參數(shù)比較 OP組腰彎頂椎位于L1者2例，L2者9例，L3者14例，L4者2例。NOP組腰彎頂椎位于L2者11例，L3者15例，L4者1例。OP組左腰彎13例，右腰彎14例。NOP組左腰彎11例，右腰彎16例。兩組病例的冠狀面參數(shù)(腰彎及胸彎的Cobb角、AVT、AVR及CTS)及矢狀面參數(shù)(TK、LL及SVA)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組影像學(xué)參數(shù)的比較

2.3 OP組骨密度與各項(xiàng)參數(shù)間的相關(guān)性分析 OP組T值與各影像學(xué)參數(shù)間的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表3。OP組中T值與TK(r=-0.568，P=0.022)存在明顯的相關(guān)性。T值與其余冠、矢狀面參數(shù)間則無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

表3 OP組骨密度T值與各參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 DLS的臨床特征 DLS屬于成人脊柱側(cè)凸，多于50歲后發(fā)病，患者首診原因通常為腰痛、下肢疼痛或間歇性跛行而非外觀畸形。既往研究[7]指出DLS患者腰部軸性癥狀源于側(cè)凸凸側(cè)的牽張，而引起下肢神經(jīng)根性疼痛及神經(jīng)源性跛行則源于側(cè)凸凸側(cè)的神經(jīng)根受壓。DLS的病理過(guò)程主要包括側(cè)凸頂椎區(qū)腰椎間盤的退變，不對(duì)稱性的椎間隙高度下降，脊柱左右側(cè)負(fù)荷不均，導(dǎo)致黃韌帶增生、后方關(guān)節(jié)突非對(duì)稱性磨損、椎間孔或椎管狹窄。由于椎間盤及后方關(guān)節(jié)突無(wú)法維持脊柱正常序列，椎體出現(xiàn)傾斜及異?；顒?dòng)嚴(yán)重影響了脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而引起脊柱側(cè)凸。

3.2 骨質(zhì)疏松性DLS的影像學(xué)特征 DLS與OP常發(fā)生于同一個(gè)體，Zou等[8]發(fā)現(xiàn)年齡>60歲的DLS中OP的發(fā)生率達(dá)到56.5%。Pappou等[9]提出OP人群中側(cè)凸的發(fā)生率為9.47%。DLS的腰椎側(cè)凸方向并不固定偏于一側(cè)，既往研究[10]指出腰椎側(cè)凸的頂椎位于L2以上者多為右側(cè)凸，位于L2以下者則多為左側(cè)凸。有學(xué)者認(rèn)為DLS腰椎左右側(cè)凸的方向無(wú)差異[11]。本研究中OP組左腰彎者13例，右腰彎者14例，左右側(cè)凸例數(shù)相近。Pappou等[9]認(rèn)為DLS的頂椎多位于上腰段。曾巖等[12]研究了44例DLS伴腰椎管狹窄的影像學(xué)形態(tài)，其中33例側(cè)凸頂椎位于L2～3。本研究中OP組腰彎頂椎位于L2及L3者23例(85.2%)。由此可見(jiàn)，伴OP的DLS腰椎側(cè)凸頂點(diǎn)常見(jiàn)于L2～3。

DLS冠狀位主彎Cobb多<40°，腰彎頂椎可出現(xiàn)椎體旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，部分患者可出現(xiàn)冠、矢狀面軀干失平衡。邱勇等[5]研究指出DLS主彎的Cobb角大小與腰痛程度是引起冠狀位軀干失衡的重要因素。Bao等[13]指出冠狀位軀干偏向凸側(cè)的C型DLS術(shù)后更容易出現(xiàn)冠狀位失衡。本研究中OP組冠狀位平衡良好，筆者認(rèn)為與腰彎Cobb相對(duì)較低有關(guān)。此外，雖然OP組腰痛比例達(dá)到88.9%，但JOA評(píng)分僅為中度。本研究進(jìn)一步比較了OP組與NOP組的冠狀位參數(shù)，兩組腰彎及胸彎角度、頂椎偏移及旋轉(zhuǎn)程度均相近。

腰椎間盤退變是DLS形成的主要因素，其不僅可以導(dǎo)致冠狀位脊柱側(cè)凸，由于椎間隙高度的丟失，矢狀位脊柱序列也可改變。影像學(xué)上表現(xiàn)為脊柱矢狀位功能改變及結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)變化，如腰彎頂椎區(qū)椎體楔形變、椎間角變小與腰骶角變大等，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的腰椎矢狀位局部平衡參數(shù)改變。吳海龍等[14]回顧性分析了90例DLS患者的矢狀位形態(tài)并與腰椎側(cè)凸Cobb角行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示DLS患者存在腰椎前凸減小與骶骨傾斜角增大，且隨側(cè)凸的加重而進(jìn)展。本研究中OP組平均腰椎前凸22.5°，矢狀位軀干前移，但無(wú)矢狀位失衡，與NOP組矢狀位參數(shù)相比，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 骨質(zhì)疏松與DLS的相關(guān)性研究 DLS的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，既往學(xué)者[15]指出其側(cè)凸的形成及進(jìn)展與骨質(zhì)疏松及椎體骨折相關(guān)。然而，DLS與骨質(zhì)疏松間的相關(guān)性目前仍存爭(zhēng)議。翟睿等[16]對(duì)53例DLS的側(cè)凸Cobb角與骨密度T值行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松是DLS的危象因素，但側(cè)凸Cobb角與骨密度值無(wú)相關(guān)性。黃道余等[17]比較了DLS與非側(cè)凸患者的骨密度值，并進(jìn)行側(cè)凸與T值的線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示DLS患者腰椎、股骨頸、股骨粗隆、Ward三角部位的T值與側(cè)凸Cobb角均無(wú)明顯相關(guān)性。有別于既往文獻(xiàn)，本研究將骨密度與冠矢狀位各項(xiàng)參數(shù)均進(jìn)行相關(guān)分析，骨密度T值與主彎Cobb角無(wú)顯著相關(guān)性，這與以往報(bào)道結(jié)果一致。本研究中T值與胸椎后凸角顯著相關(guān)(r=-0.568，P=0.022)，提示骨質(zhì)疏松程度越大則胸椎后凸越小，我們認(rèn)為可能由于OP組腰椎前凸角低于NOP組，因而胸椎前凸出現(xiàn)相應(yīng)的減小；此外，OP患者容易合并骨質(zhì)疏松性骨折，而胸腰段及腰段脊柱的負(fù)荷大于胸椎，常為骨折的受累區(qū)域，腰椎骨質(zhì)疏松性骨折可致使腰椎前凸減小，因而胸椎出現(xiàn)代償性后凸減小。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)合并骨質(zhì)疏松的DLS冠矢狀面形態(tài)與非骨質(zhì)疏松性DLS相近。骨質(zhì)疏松性DLS的骨質(zhì)疏松程度與胸椎后凸角呈現(xiàn)相關(guān)性。但本研究入選病例數(shù)較少，并且缺乏腰彎Cobb角>40°以上的病例，今后仍需增加樣本量，進(jìn)一步比較兩組的影像學(xué)形態(tài)。