李 寧，白 莉

(國家食品安全風(fēng)險評估中心 國家衛(wèi)生健康委員會食品安全風(fēng)險評估重點實驗室， 北京 100022)

抗微生物藥物耐藥性(antimicrobial resistance，AMR)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為21世紀(jì)威脅人類健康的最大挑戰(zhàn)之一。最新研究表明，僅2019年就有495萬人的死亡與細菌耐藥性有關(guān)，其中127萬人的死亡是直接相關(guān)，中低收入國家尤為嚴(yán)重，預(yù)計到2050年，將有1 000萬人死于細菌耐藥性[1]。

抗微生物藥物主要用于治療或預(yù)防人類和動物疾病，促進食品動物的生長(促生長劑)，但同時抗微生物藥物的使用可導(dǎo)致耐藥細菌的產(chǎn)生。20世紀(jì)90年代，歐美等發(fā)達國家和地區(qū)便開始系統(tǒng)搭建細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)，基于相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和抗微生物藥物使用情況，分析抗微生物藥物耐藥性流行趨勢及新的耐藥機制，為限制耐藥細菌傳播的干預(yù)措施的評估、抗微生物藥物使用標(biāo)準(zhǔn)制定及新的抗微生物藥物的研發(fā)和評審等提供科學(xué)支撐[2]。

我國是全球最大的抗微生物藥物生產(chǎn)和消費國，其中約60%的抗微生物藥物被用于養(yǎng)殖業(yè)。由于其在養(yǎng)殖業(yè)的廣泛使用甚至濫用，導(dǎo)致大量耐藥細菌的出現(xiàn)和迅速傳播，使得食品動物的生產(chǎn)加工場所(養(yǎng)殖場、屠宰廠等)及其產(chǎn)品(肉、蛋、奶)成為耐藥細菌的“貯存庫”和“散播機”，存在經(jīng)動物性食品向人群傳播的風(fēng)險，已有研究顯示約20%人類細菌耐藥性感染是由食源性途徑獲得的[3]。特別是近些年如質(zhì)粒介導(dǎo)的多黏菌素耐藥基因mcr- 1，替加環(huán)素耐藥基因tet(X3/X4)和tmexCD1-toprJ1等抵抗臨床“最后一道防線”藥物的重要耐藥基因的快速傳播，使部分疾病難以得到有效治療[4-6]。2021年我國頒布的《中華人民共和國生物安全法》(以下簡稱《生物安全法》)已將“應(yīng)對微生物耐藥”作為生物安全的8項主要內(nèi)容之一[7]。為加快實施健康中國戰(zhàn)略，貫徹落實《生物安全法》，遏制微生物耐藥，國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱“國家衛(wèi)健委”)在總結(jié)評估前期工作《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》基礎(chǔ)上，于2022年10月頒布了《遏制微生物耐藥國家行動計劃(2022—2025年)》，計劃中強調(diào)要完善監(jiān)測評價體系，為科學(xué)決策提供依據(jù)[8]。

本研究重點比較中美歐食源性細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)的發(fā)展和特點，同時分析目前中國食源性細菌耐藥性監(jiān)測工作中的現(xiàn)狀，進而探討美歐的經(jīng)驗對我國食源性耐藥監(jiān)測體系發(fā)展的啟發(fā)和借鑒作用，包括逐步完善耐藥監(jiān)測系統(tǒng)、建立多部門協(xié)同共治機制及加快新技術(shù)在數(shù)據(jù)挖掘中的運用等，從而綜合提升遏制細菌耐藥性的能力，保障人民健康。

1 歐洲食源性細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)及現(xiàn)狀

據(jù)估計，歐洲每年約每10萬人中131人感染耐藥細菌，每10萬人中有6.44人因其死亡[9]。歐洲抗細菌耐藥性工作主要由歐洲疾病預(yù)防控制中心(European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC)、歐洲食品安全局(European Food Safety Authority，EFSA)和歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)聯(lián)合開展，協(xié)調(diào)相關(guān)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)AMR數(shù)據(jù)并進行分析。

1.1 人群食源性細菌耐藥性監(jiān)測

ECDC負責(zé)協(xié)調(diào)歐洲食源性、水源性疾病與人畜共患病網(wǎng)絡(luò)(Food- and Waterborne Diseases and Zoonoses Network，F(xiàn)WD- Net)和歐洲抗微生物藥物耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(European Antimicrobial Resistance Surveillance Network，EARS- Net)，收集和分析歐洲各國醫(yī)療機構(gòu)上報的AMR數(shù)據(jù)，并對歐洲AMR有關(guān)的健康安全問題提供咨詢[10]。

FWD- Net監(jiān)測人類通過動物性食品、水及與動物接觸感染的18種疾病，其中對分離的沙門菌和彎曲桿菌開展AMR分析，該監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)同時協(xié)助評估食源性、水源性疾病及人畜共患病對人群的負擔(dān)并提出針對性預(yù)防措施。2022年3月，EFSA發(fā)布的2019—2020年人畜共患病細菌耐藥性報告顯示，大多食源性致病菌對多種抗微生物藥物的耐藥率仍呈上升趨勢。從臨床患者中分離到的沙門菌多重耐藥性(multidrug resistance，MDR)總體較高(25.4%)，對氨芐西林、磺胺類和四環(huán)素類藥物的耐藥率分別為29.8%、30.1%和31.2%。對臨床一線用藥環(huán)丙沙星的耐藥率為14.1%，在報告了最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)的沙門菌中，有1.4%對環(huán)丙沙星表現(xiàn)出極高的耐藥性(MIC>4 μg/mL)；而對三代頭孢菌素類藥物的耐藥性總體非常低，僅為0.8%。環(huán)丙沙星和紅霉素是臨床治療彎曲桿菌病的關(guān)鍵抗微生物藥物，但空腸彎曲桿菌和結(jié)腸彎曲桿菌分離株均對環(huán)丙沙星有較高的耐藥率(61.2%和65.8%)，對環(huán)丙沙星和紅霉素都耐的情況較少(0.5%和8.9%)。此外2種亞種對四環(huán)素的耐藥較高(43.7%和74.0%)，且易對環(huán)丙沙星和四環(huán)素2種藥物出現(xiàn)聯(lián)合耐藥(38.1%和45.9%)[11]。

1.2 食品動物和相關(guān)食品細菌耐藥性監(jiān)測

EFSA負責(zé)監(jiān)測和分析歐洲各國健康食品動物和動物性食品來源的AMR數(shù)據(jù)。歐盟最新發(fā)布的AMR監(jiān)測執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中指出，監(jiān)測范圍應(yīng)包括養(yǎng)殖和屠宰過程中的肉雞、蛋雞、肉牛和肉豬等食品動物及相關(guān)食品；監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)重點關(guān)注2種致病菌(沙門菌、彎曲桿菌)和一種指示菌(大腸埃希菌)[12]。食品動物攜帶產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)AmpC酶或產(chǎn)碳青霉烯細菌可能導(dǎo)致耐藥細菌從動物性食品傳播給人類，同時這些耐藥基因可能會轉(zhuǎn)移到其他細菌中，包括食源性人畜共患病菌。隨著多重耐藥細菌的不斷出現(xiàn)，根據(jù)歐盟委員會2013/652/EU規(guī)定增加超廣譜頭孢菌素(extended spectrum cephalosporins，ESC)抗性的選擇性培養(yǎng)基篩選大腸埃希菌和沙門菌。ECDC和EFSA每年發(fā)布一次歐洲關(guān)于源自人類、動物和食品的沙門菌、彎曲桿菌及大腸埃希菌AMR的報告，用于了解AMR流行趨勢及評價飼料中抗微生物藥物的使用情況。

從食品動物樣本(肉雞)中分離到的沙門菌MDR較高(53.6%)，對氨芐西林(18.8%)、磺胺類藥物(51.0%)、四環(huán)素(50.3%)、環(huán)丙沙星(65.3%)、萘啶酸(61.4%)和黏菌素(1.5%)等抗微生物藥物均出現(xiàn)不同程度的耐藥?？漳c彎曲桿菌和結(jié)腸彎曲桿菌對環(huán)丙沙星和萘啶酸的耐藥率較高(71.0%～84.8%)，其次為四環(huán)素(57.6%～67.7%)，未發(fā)現(xiàn)對慶大霉素的耐藥性，不同國家不同來源的彎曲桿菌對環(huán)丙沙星和紅霉素也出現(xiàn)不同水平的聯(lián)合耐藥性。指示菌大腸埃希菌分離株耐藥性與從臨床病例報告的沙門菌分離株中觀察到的結(jié)果相似。來自食品動物樣本(肉雞)的沙門菌中耐ESC沙門菌為2.1%；分離到的耐ESC指示性大腸埃希菌比例為7.1%[11]。

1.3 人醫(yī)抗微生物藥物使用量監(jiān)測

ECDC協(xié)調(diào)歐洲抗微生物藥物使用量監(jiān)測網(wǎng)(European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network，ESAC- Net)，收集人醫(yī)抗微生物藥物使用量(antimicrobial consumption，AMC)數(shù)據(jù)，用于評價抗微生物藥物合理使用情況[13]。連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，重要的人用抗微生物藥物的銷量在2011年至2020年期間顯著下降，在2020年僅占總銷售額的6%。特別是三代和四代頭孢菌素、黏菌素、氟喹諾酮類藥物和其他喹諾酮類藥物的銷量分別下降了33%、76%、13%和85%[14]。

1.4 食品動物抗微生物藥物使用量監(jiān)測

EMA協(xié)調(diào)歐洲獸用抗微生物藥物使用量監(jiān)測(European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption，ESVAC)項目收集分析獸用抗微生物藥物產(chǎn)品總體銷售數(shù)據(jù)[15]，規(guī)范獸用抗微生物藥物的合理使用并提供科學(xué)建議。最新發(fā)布的抗微生物藥物消費和耐藥性分析報告顯示，目前部分抗微生物藥物在食品動物中的使用量已有所減少并低于人類用量。如氨基青霉素類(氨芐西林和阿莫西林)、三代和四代頭孢菌素類、喹諾酮類藥物在食品動物中用量已低于人類；多黏菌素在食品動物中的用量雖高于人用量，但已減少近一半[16]。目前，歐洲不同動物來源的沙門菌對幾種極為重要的臨床治療用抗微生物藥物(環(huán)丙沙星、三代頭孢、阿奇霉素)的MDR水平較高，彎曲桿菌的MDR水平較低[11]。但在歐洲幾個成員國中，家禽中細菌的整體耐藥性水平已有所降低，這表明歐洲的耐藥監(jiān)測工作在減少食品動物AMR方面取得了重大進展[11]。

1.5 其他內(nèi)容的監(jiān)測

盡管歐洲現(xiàn)有的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)包涵了對食品動物來源的AMR監(jiān)測，但是并未將患病的食品動物和伴侶動物納入監(jiān)測范圍。為完善歐洲AMR的“One Health”戰(zhàn)略，2021年歐盟EU- JAMRAI(European Union-Joint Action on Antimicrobial Resistance and Healthcare Associated Infections)建議建立歐洲獸醫(yī)抗微生物藥物耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(European Antimicrobial Resistance Surveillance network in Veterinary medicine，EARS- Vet)，以監(jiān)測獸醫(yī)在對包括伴侶動物在內(nèi)的所有動物進行臨床治療時，抗微生物藥物的使用情況[17]。EARS- Vet將評估耐藥細菌通過非食源性途徑傳播給人類的風(fēng)險和在動物健康方面的負擔(dān)，幫助獸醫(yī)在臨床治療過程中規(guī)范使用獸用抗微生物藥物。同時將與歐洲現(xiàn)有監(jiān)測機構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合，補充和完善現(xiàn)有的歐洲 AMR監(jiān)測體系。

2 美國食源性細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)及現(xiàn)狀

耐藥細菌感染在美國每年約造成超過280萬人患病和35 000人死亡[18]。美國國家抗微生物藥物耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)(National Antimicrobial Resistance Monitoring System，NARMS)成立于1996年，由美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)、美國農(nóng)業(yè)部(U.S. Department of Agriculture，USDA)、美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)共同合作成立，旨在監(jiān)測病人、食品動物及動物性食品中分離的食源性細菌的耐藥性[19]。NARMS于2017年和2018年分別與FDA的獸醫(yī)實驗室調(diào)查及響應(yīng)網(wǎng)絡(luò)(Veterinary Laboratory Investigation and Response Network，Vet- LIRN)和USDA的國家動物健康實驗室網(wǎng)絡(luò)(National Animal Health Laboratory Network，NAHLN)合作監(jiān)測患病動物(食品動物和伴侶動物)中AMR情況；基于“One Health”理念，于2022年開始與美國環(huán)境保護部(Environmental Protection Agency，EPA)合作監(jiān)測水中細菌耐藥性。NARMS通過發(fā)布最新耐藥趨勢信息，以便各機構(gòu)進行數(shù)據(jù)交流及研究，促進美國公共衛(wèi)生安全。

2.1 人群食源性細菌耐藥性監(jiān)測

美國CDC下屬食源、水源及環(huán)境源疾病部門(Division of Foodborne，Waterborne，and Environmental Diseases，DFWED)與各州衛(wèi)生健康部門合作，重點監(jiān)測腹瀉病人沙門菌、彎曲桿菌、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌O157、弧菌及志賀菌AMR情況，提供有關(guān)散發(fā)和暴發(fā)食源性疾病感染病例的細菌耐藥性數(shù)據(jù)[20]。

沙門菌感染可致幼兒、老年人和免疫能力低下人群患嚴(yán)重疾病。據(jù)估計，沙門菌在美國每年導(dǎo)致超過135萬人患病、26 500人住院和420人死亡，其中有21.2萬人感染耐藥沙門菌，導(dǎo)致70人死亡[21]。根據(jù)2022年NARMS發(fā)布的最新報告顯示[22]，人群來源的沙門菌中MDR菌株約有10%，其中26%的血清型為單相鼠傷寒沙門菌；對環(huán)丙沙星、氨芐西林、頭孢曲松和阿奇霉素的耐藥率分別為11%、9%、3%和1%(主要是紐波特沙門菌)。彎曲桿菌導(dǎo)致超過150萬人患病、19 500人住院和240人死亡[21]。NARMS報告顯示，空腸彎曲桿菌和結(jié)腸彎曲桿菌對大環(huán)內(nèi)酯(阿奇霉素和紅霉素)的耐藥率分別為3%和8%，對環(huán)丙沙星的耐藥率分別為34%和45%[22]。

2.2 食品動物和相關(guān)食品細菌耐藥性監(jiān)測

USDA下屬的食品安全檢驗局(Food Safety and Inspection Service，F(xiàn)SIS)和農(nóng)業(yè)科學(xué)研究院(Agricultural Research Service，ARS)負責(zé)監(jiān)測食品動物(肉雞、火雞、牛及豬)腸內(nèi)容物中分離的沙門菌、彎曲桿菌、大腸埃希菌和屎腸球菌的耐藥情況。USDA同時負責(zé)監(jiān)測動物性食品及其生產(chǎn)加工過程中的耐藥細菌和抗微生物藥物殘留情況，為減少農(nóng)業(yè)環(huán)境及食品中細菌AMR、確保動物性食品的衛(wèi)生安全以及對相關(guān)食源性疾病展開調(diào)查并研究改進管理辦法提供技術(shù)支撐[23-24]。

大腸埃希菌主要通過食品動物和零售肉制品感染人類，人們通常將其作為指示菌。零售豬肉中大腸埃希菌MDR為22%，動物性食品來源的大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率為7%，對環(huán)丙沙星耐藥率低于8%，對碳青霉烯藥物敏感。食品動物及加工操作不當(dāng)?shù)娜庵破泛湍讨破窐O易污染腸球菌，NARMS使用腸球菌作為指示菌來追蹤細菌耐藥性。牛肉盲腸內(nèi)容物來源的腸球菌對紅霉素的耐藥率為12%，火雞和肉雞來源的糞腸球菌對耐慶大霉素耐藥率分別為5%和16%，2019年僅在雞盲腸中分離出3株耐卑霉素腸球菌[22]。

2.3 人用抗微生物藥物使用量監(jiān)測

2014年,美國CDC發(fā)布了《醫(yī)院抗微生物藥物管理計劃核心要素》，建議當(dāng)?shù)厮嗅t(yī)院2015年起用其指導(dǎo)院內(nèi)抗微生物藥物的使用。到2018年，已有85%的急癥護理醫(yī)院具備了全部7項要素(投入、問責(zé)制、藥學(xué)專業(yè)知識、行動、跟蹤、報告和教育)，較2014年增長44%。最新數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院中超過一半的抗微生物藥物的處方與推薦的處方做法不一致[25]。醫(yī)院處方醫(yī)師和藥劑師在診斷檢測結(jié)果是否可用時，可重新評估和優(yōu)化抗微生物藥物治療處方。

2.4 食品動物抗微生物藥物使用量監(jiān)測

FDA下屬獸藥中心(Center for Veterinary Medicine，CVM)負責(zé)收集食品動物抗微生物藥物的銷售數(shù)據(jù)[26]，雖其不一定反映抗微生物藥物的實際使用情況，但長時期觀察到的銷售量可成為與這些產(chǎn)品相關(guān)的市場趨勢的指標(biāo)。在評估合理使用抗微生物藥物時，還需考慮其他重要信息來源，如實際使用數(shù)據(jù)、動物數(shù)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)、動物健康數(shù)據(jù)和抗微生物藥物耐藥性數(shù)據(jù)。2021年發(fā)布的食品動物獸藥抗微生物藥物最新銷量報告顯示，2020年銷售量較2015年和2011年分別下降了38%和27%。其中用于牛的藥物占比約41%，用于豬、火雞和肉雞的比例分別為41%、12%和2%，有4%用于其他或未知物種[27]。

CVM出臺文件計劃在2019—2023年分階段實施臨床重要抗微生物藥物的管理，實現(xiàn)以下3個目標(biāo)：1)抗微生物藥物的使用與管理原則保持一致；2)促進動物治療機構(gòu)抗微生物藥物的管理；3)加強對獸用抗微生物藥物的耐藥性和使用監(jiān)測。該機構(gòu)的目標(biāo)不僅僅是減少抗微生物藥物的銷量，還包括通過優(yōu)化這些產(chǎn)品的使用，并將其使用限制在動物的治療、控制或預(yù)防疾病所需的范圍內(nèi)，從而建立良好的抗微生物藥物管理實踐[28]。最終減緩抗微生物藥物耐藥性的發(fā)展，保持抗微生物藥物在食品動物和人類中對抗疾病的有效性。

2.5 患病動物細菌耐藥性監(jiān)測

Vet- LIRN和NAHLN聯(lián)合20個州的獸醫(yī)診斷實驗室開展伴侶動物(犬、貓)和患病食品動物(雞、豬及牛)細菌耐藥性監(jiān)測，監(jiān)測范圍包括沙門菌、偽中間葡萄球菌及大腸埃希菌。

FDA發(fā)布的2019年動物病原體AMR數(shù)據(jù)報告顯示[29]，Vet- LIRN收集的從犬中分離的大腸埃希菌對阿莫西林(100%)、頭孢唑林(99%)和頭孢氨芐(78%)表現(xiàn)出極高的耐藥性，對亞胺培南(0)和阿米卡星(1%)極為敏感；NAHLN收集到的患病食品動物來源大腸埃希菌呈現(xiàn)同樣的耐藥趨勢。

3 中國食源性細菌耐藥性監(jiān)測體系及現(xiàn)狀

中國是世界上最大的抗微生物藥物生產(chǎn)和消費國。2016年國家衛(wèi)健委(National Health Commission of the People’s Republic of China， NHC)聯(lián)合其他14個部委發(fā)布的《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》，建立一整套系統(tǒng)的抗微生物藥物管理體系以減少抗微生物藥物的使用。至2020年，我國人用抗微生物藥物產(chǎn)量為22.3萬t，需求量為13.8萬t；獸用抗微生物藥物使用量為3.3億t，約99.3%獸用抗微生物藥物為本國生產(chǎn)[30-31]。為了更好地應(yīng)對微生物耐藥帶來的挑戰(zhàn)，貫徹落實《生物安全法》，國家衛(wèi)健委于2022年10月發(fā)布了《遏制微生物耐藥國家行動計劃(2022—2025年)》以解決日趨復(fù)雜的耐藥問題。

3.1 人群食源性細菌耐藥性監(jiān)測

NHC會同工業(yè)和信息化部、商務(wù)部、海關(guān)總署、國家市場監(jiān)管總局、國家糧食和物資儲備局等部門，制定和實施國家食品安全風(fēng)險監(jiān)測計劃。NHC下屬國家食品安全風(fēng)險評估中心(China National Center for Food Safety Risk Assessment，CFSA)負責(zé)組織我國食源性細菌耐藥性監(jiān)測工作的實施，確定監(jiān)測范圍及對監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析。2014年我國全面啟動食源性細菌耐藥監(jiān)測工作，監(jiān)測對象為食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測和食源性疾病主動監(jiān)測中腹瀉病人的沙門菌、致瀉大腸埃希菌分離株。由全國3 000多家地方各級疾病預(yù)防控制中心和700多家主動監(jiān)測哨點醫(yī)院進行采樣和菌株分離工作[32]，32家省級疾病預(yù)防控制中心按照統(tǒng)一的藥敏測試方法、質(zhì)量控制措施和判定標(biāo)準(zhǔn)完成藥敏測試，并按照報告要求向CFSA報告藥敏測試結(jié)果。

3.2 食品動物和相關(guān)食品細菌耐藥性監(jiān)測

中華人民共和國農(nóng)業(yè)農(nóng)村部(Ministry of Agriculture and Rural Affairs，MARA)每年下發(fā)畜禽及畜禽產(chǎn)品獸藥殘留監(jiān)控計劃和動物源細菌耐藥性監(jiān)測計劃[33]。MARA直屬事業(yè)單位中國獸醫(yī)藥品監(jiān)察所(China Institute of Veterinary Drug Control，IVDC)于2008年起主要負責(zé)組織開展我國動物源細菌耐藥性監(jiān)測工作，確定監(jiān)測項目及對監(jiān)測結(jié)果匯總分析，并于每年發(fā)布上一年度中國獸用抗微生物藥物使用情況報告。2022年監(jiān)測項目對全國食品動物(雞、鴨、豬、羊及奶牛)養(yǎng)殖和屠宰加工過程及部分動物醫(yī)療機構(gòu)進行采樣，收集分析大腸埃希菌、沙門菌、彎曲桿菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、副嗜血桿菌、魏氏梭菌等細菌的耐藥性[34]。

此外，NHC牽頭制定全國食品中微生物的監(jiān)測計劃，由CFSA食品污染物監(jiān)測網(wǎng)負責(zé)監(jiān)測受污染的禽畜水產(chǎn)品中的沙門菌、空腸彎曲桿菌和致瀉性大腸埃希菌等[35]。

3.3 人群抗微生物藥物使用量監(jiān)測

NHC負責(zé)監(jiān)測我國臨床抗微生物藥物使用情況，于2006年成立全國抗微生物藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，對全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)抗微生物藥物的使用情況進行監(jiān)控[36]。截至2021年，已經(jīng)有6 744家醫(yī)院加入監(jiān)測網(wǎng)，其中綜合醫(yī)院占比63%，為推動全國抗微生物藥物合理應(yīng)用工作發(fā)揮了重要作用。據(jù)2020年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，門診處方抗微生物藥物使用率為6.5%、住院患者抗微生物藥物使用率為34.08%、住院患者圍手術(shù)期預(yù)防用抗微生物藥物使用率為34.6%(Ⅰ類手術(shù)切口)、住院患者抗菌藥物使用強度為44.12 DDDs·100/(人·d)[用藥頻度(defined daily doses，DDDs)]；藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，頭孢菌素含酶抑制劑類復(fù)方制劑使用強度為5.87 DDDs·100/(人·d)、碳青霉烯類藥物為2.92 DDDs·100/(人·d)、替加環(huán)素51.92 DDDs·100/(人·d)、喹諾酮類藥物6.22 DDDs·100/(人·d)[37]。

3.4 食品動物抗微生物藥物使用量監(jiān)測

我國于2017年發(fā)布了《全國遏制動物源細菌耐藥行動計劃(2017—2020年)》，依據(jù)計劃由中國獸藥協(xié)會負責(zé)收集全國獸用抗微生物藥物銷售量，IVDC負責(zé)統(tǒng)計分析，并于2019年發(fā)布了第一份情況報告。同時，IVDC負責(zé)匯總有關(guān)獸藥殘留和抗微生物藥物耐藥性等信息，以完成風(fēng)險評估工作并提供風(fēng)險管理和政策建議。數(shù)據(jù)顯示，2020年我國境內(nèi)獸用抗微生物藥物生產(chǎn)銷售量為32 544 t，與2017年相比下降了21.9%，每噸動物產(chǎn)品的獸用抗微生物藥物使用量為165 g，好于歐盟部分國家。在總抗生素使用量中，促生長用途占比為28.69%[38]。根據(jù)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部公告第194號，自2020年1月1日起，停止使用除中藥外的所有促生長類藥物飼料添加劑。

4 對我國食源性細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)的啟示

相較歐美國家，我國食源性細菌耐藥性監(jiān)測體系起步較晚，通過近20年的努力，初步形成了涵蓋病人、食品動物及相關(guān)食品中分離的食源性細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(中美歐食源性細菌耐藥監(jiān)測內(nèi)容見表1)，取得了較大的進步，但與發(fā)達國家相比仍有較大的提升空間。

表1 中美歐食源性細菌耐藥監(jiān)測內(nèi)容Tab.1 Surveillance of antimicrobial resistance of foodborne bacteria in China, the United States and Europe

4.1 逐漸完善監(jiān)測系統(tǒng)

我國畜禽集約化養(yǎng)殖迅猛發(fā)展，抗微生物藥物的不合理使用導(dǎo)致的細菌耐藥性問題與我國現(xiàn)階段的監(jiān)測體系不匹配。同時新業(yè)態(tài)的發(fā)展，如我國寵物市場的快速崛起，也成為人群感染耐藥細菌的一個新的“風(fēng)險點”。對此我國需加強頂層設(shè)計，明確各部門職能并細化監(jiān)測范圍及指標(biāo)體系。此外，2022年美國基于“One Health”框架已將水環(huán)境中細菌耐藥性納入NARMS的監(jiān)測范疇。我國食源性細菌耐藥性監(jiān)測體系也應(yīng)隨著監(jiān)測目標(biāo)的擴充，分階段分步驟逐步完善與目標(biāo)相匹配的監(jiān)測系統(tǒng)。

4.2 加強跨部門協(xié)作機制

人群中食源性耐藥菌的感染主要來自養(yǎng)殖動物、食品供應(yīng)鏈，也包括生活環(huán)境污染甚至寵物等，目前不同部門或機構(gòu)在數(shù)據(jù)采集時各有側(cè)重，缺少銜接，形成養(yǎng)殖、屠宰、運輸、零售、消費等各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)“煙囪”，給細菌性耐藥的風(fēng)險評估中的模型構(gòu)建、驗證以及關(guān)鍵控制點識別帶來困難，也不利于制定基于風(fēng)險評估結(jié)果的控制措施。因此，在國家層面，積極探索建立多部門(農(nóng)業(yè)獸醫(yī)、食品供應(yīng)、環(huán)境監(jiān)測、海關(guān)檢疫、醫(yī)療機構(gòu)、食品安全監(jiān)測監(jiān)督機構(gòu)等密切聯(lián)合)共同參與的合作平臺和工作機制，在數(shù)據(jù)共享共用的基礎(chǔ)上建立食源性細菌耐藥性的全鏈條收集和整合協(xié)作機制。2022年10月，F(xiàn)AO、WHO、聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署(United Nations Environment Programme，UNEP)和世界動物衛(wèi)生組織(World Organization for Animal Health，WOAH)聯(lián)合發(fā)起“同一健康聯(lián)合行動計劃(2022—2026年)”，側(cè)重在包括抗微生物藥物耐藥等六個領(lǐng)域上，創(chuàng)建一個整合系統(tǒng)和能力框架，加強負責(zé)在人- 動物- 植物- 環(huán)境界面上解決健康問題的所有部門的協(xié)作、溝通、能力建設(shè)和協(xié)調(diào)。提供上游政策、立法咨詢和技術(shù)援助，以幫助制定國家目標(biāo)和優(yōu)先事項；促進多國家、多部門、多學(xué)科合作、知識、解決方案和技術(shù)的學(xué)習(xí)和交流。

4.3 加強多學(xué)科合作創(chuàng)新

隨著前沿分析技術(shù)不斷發(fā)展，科學(xué)家對細菌耐藥性的產(chǎn)生和傳播機制的認(rèn)知不斷深入，但仍有較多不確定性需要解答，如細菌耐藥性受到內(nèi)在因素(宿主、移動元件)及外在因素(人類生產(chǎn)活動、氣候)的影響。新技術(shù)的發(fā)展，特別是組學(xué)技術(shù)和生物信息學(xué)技術(shù)在細菌耐藥性方面的運用，將支持向更精簡、自動化的監(jiān)測方式過渡。2014年美國已將全基因組測序(whole genome sequencing，WGS)技術(shù)運用到NARMS沙門菌耐藥性監(jiān)測和預(yù)測，我國“十三五”期間也已建立食源性疾病分子溯源網(wǎng)絡(luò)(TraNet)，積累大量WGS數(shù)據(jù)，應(yīng)運用計算機學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)等交叉學(xué)科挖掘更多信息，有效合理利用數(shù)據(jù)，為政策轉(zhuǎn)化提供更加科學(xué)的支撐。