羅艷玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是臨床上較為常見的血管內(nèi)膜疾病，頸動脈位于體表淺層，其病變往往早于冠狀動脈，大約和主動脈同時(shí)進(jìn)行，可作為反映全身動脈粥樣硬化的“可視窗口”。CAS較早期的表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)膜厚度(intimamedia thickness，IMT)增厚，IMT增厚進(jìn)一步發(fā)展促進(jìn)斑塊形成，目前，TMT被公認(rèn)為是CAS的一個(gè)早期敏感性客觀指標(biāo)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，CAS對心腦血管疾病危險(xiǎn)性具有較強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值，嚴(yán)重的CAS可阻塞腦部動脈，引起顱內(nèi)外動脈狹窄，造成狹窄遠(yuǎn)端血流下降，腦血流處于低灌注狀態(tài)，進(jìn)一步加重頸動脈狹窄，血栓形成和CAS斑塊破裂是引起急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，積極預(yù)防及治療CAS斑塊是減少急性心腦血管事件發(fā)生的關(guān)鍵。目前，臨床治療CAS的常用方案為調(diào)血脂、抗凝血及預(yù)防血栓，雖有一定療效，但長期服用藥物不良反應(yīng)頗多，臨床運(yùn)用受限，探索一種安全有效治療CAS斑塊的新技術(shù)、新方法刻不容緩[2]。臨床研究表明，中醫(yī)體質(zhì)與CAS斑塊的形成具有相關(guān)性，其中，痰濕體質(zhì)的人群占比最高，且痰濕質(zhì)CAS患者具有較高的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，故從體質(zhì)方面對已形成CAS斑塊患者進(jìn)行治療，在未病時(shí)對痰濕體質(zhì)人群進(jìn)行預(yù)防顯得尤為重要，這與中醫(yī)學(xué)“未病先防、既病防變”的理念相契合[3]。近年來，中醫(yī)藥在CAS斑塊治療上取得了較大的進(jìn)展，積累了豐富寶貴的經(jīng)驗(yàn)，無論中藥單方還是復(fù)方對動脈粥樣硬化均有良好的治療效果，但單一療法無法兼顧中醫(yī)體質(zhì)致病因素[4]，為進(jìn)一步提高臨床治療的有效性，本研究運(yùn)用消癥化斑方聯(lián)合督脈灸治療痰濕質(zhì)CAS斑塊，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的痰濕質(zhì)CAS斑塊患者163例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組81例和觀察組82例。對照組男44例，女37例；年齡43～75(58.91±8.44)歲；伴高血壓48例，伴糖尿病21例。觀察組男45例，女37例；年齡44～74(58.87±8.72)歲；伴高血壓47例，伴糖尿病20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)CAS斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識》[5]制定：1.0 mm≤IMT<1.5 mm為內(nèi)膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm，并向血管腔內(nèi)凸出，為動脈斑塊形成。中醫(yī)痰濕質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)痰濕體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)研究》[6]制定，主要特征：形體肥胖、腹部松軟肥滿、身重不爽、胸悶、痰多而黏、目窠微浮、困倦，苔白膩，脈滑。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合CAS斑塊西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)痰濕質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無心腦血管事件病史；穩(wěn)定型斑塊，且兩側(cè)頸動脈斑塊總數(shù)≤5 個(gè)；年齡40～80歲，男女不限；近2周內(nèi)未使用治療CAS的中西藥物；患者本人或相關(guān)委托人簽署知情同意書，且依從性較好[7]。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄程度>60%；對他汀類藥過敏者；無嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、腦等相關(guān)疾?。缓喜盒阅[瘤者；合并焦慮、抑郁等精神疾病患者[7]。

1.5 治療方法對照組給予口服阿托伐他汀鈣片、阿司匹林片治療。阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20093819號，每片 10 mg)治療，每次1片，每日1次，晚餐前服用；阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20130078號，每片100 mg)，每次1片，每日1次，連續(xù)治療6個(gè)月。

觀察組給予內(nèi)服消癥化斑方聯(lián)合督脈灸治療。①消癥化斑方方藥組成：黃芪25 g，茯苓15 g，赤芍12 g，川芎15 g，地龍15 g，水蛭12 g，三七5 g，浙貝母12 g，蒟蒻12 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，山楂20 g，炙甘草5 g。上方中藥均為免煎中藥顆粒(華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，混合溶解于溫水 100 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。②督脈灸治療：將黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、柴胡、半夏、麝香按比例混合，超微粉碎后密封備用。姜泥：將生姜2 kg切片打碎成干濕適中的泥狀。操作方法[8]：患者取俯臥位，裸露背部，取后背正中督脈上至大椎穴下至腰俞穴為施灸部位，先用體積分?jǐn)?shù)75%酒精棉球?qū)κ┚牟课幌?遍，在施灸部位處均勻地撒適量督灸粉(呈線條狀)，取桑皮紙(長80 cm，寬6 cm)敷蓋在督灸粉上，然后將姜泥捏成團(tuán)狀平鋪于桑皮紙中央并壓實(shí)，再用壓舌板壓成梯形姜墻(上底寬3～4 cm、下底寬4～5 cm、高2.5 cm)，在姜墻中央壓出1個(gè)淺凹槽，將搓成梭形的陳艾絨以首尾疊放的形式放置于淺凹槽。最后以線香點(diǎn)燃艾絨，全部燃盡1次為1壯，共灸3壯后移去艾灰及姜泥，用濕熱毛巾擦凈施灸部位殘留督灸粉。每周治療1次，4次為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)① 體質(zhì)積分：兩組治療前后采用《中醫(yī)痰濕體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)研究》[4]中體質(zhì)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，體質(zhì)總積分即為各癥狀評分之和。②頸動脈超聲檢測：兩組治療前后采用三維超聲(RT-3DU)血管斑塊定量評價(jià)技術(shù)測定頸動脈內(nèi)膜厚度、斑塊厚度、斑塊面積[9]。檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈、分叉處及頸內(nèi)動脈，連續(xù)測量3次，取IMT平均值作為頸動脈IMT值。斑塊面積計(jì)算：分別測量每個(gè)斑塊3條直徑，選擇數(shù)值最大的2條徑線相乘得出斑塊面積。斑塊總積分計(jì)算采用改良后的Crouse積分法[10]：將同側(cè)各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度相加，可得該側(cè)頸動脈斑塊積分之和，兩側(cè)積分相加即為斑塊總積分。③血脂指標(biāo)：兩組治療前后檢測血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)的含量。④觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]臨床控制：治療后斑塊消失；顯效：治療后IMT值較治療前減少>20%，斑塊總積分減少>50%；有效：治療后IMT值較治療前減少10%～20%，斑塊總積分減少30%～50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后頸動脈IMT值、斑塊面積和斑塊總積分比較具體結(jié)果見表 2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后頸動脈IMT值、斑塊面積和斑塊總積分比較

2.3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后血脂指標(biāo)比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后血脂指標(biāo)比較

2.4 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后痰濕體質(zhì)總積分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療前后痰濕體質(zhì)總積分比較 分)

2.5 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組患者有2例出現(xiàn)皮疹、1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、1例惡心，但停藥后均逐漸緩解，觀察組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種非炎性退行性血管性病變，其特點(diǎn)為血管中層內(nèi)膜增厚、管壁變硬變形、彈性下降、管腔狹窄或阻塞，病理改變包括局部脂質(zhì)沉積、復(fù)合糖類聚集、血栓形成、纖維組織增生，繼發(fā)粥樣斑塊形成[12]。頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位，CAS是引起心腦血管疾病的重要因素，隨著年齡增長CAS患病人數(shù)也隨之增加。因此，如何早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防CAS斑塊已成為全球許多臨床醫(yī)生共同關(guān)注的重要課題[13-14]。但目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)治療大多數(shù)考慮病因病機(jī)，而忽略人體的體質(zhì)因素。隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展和深入研究，臨床上發(fā)現(xiàn)許多疾病與人體的體質(zhì)密切相關(guān)，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄捌樯抵础?，脾氣虧虛，痰濕壅盛，痰濕體質(zhì)的形成與脾臟關(guān)系最為密切[15]?，F(xiàn)代研究表明，糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病多以痰濕質(zhì)為主。痰濕質(zhì)人群體內(nèi)濁脂聚積和脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)、痰濁和頸動脈斑塊的性質(zhì)及血管狹窄程度均有高度相關(guān)性[16]，因此，從中醫(yī)體質(zhì)角度對CAS進(jìn)行干預(yù)，調(diào)整體質(zhì)偏頗狀態(tài)，發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的優(yōu)勢，從整體改善動脈粥樣硬化的轉(zhuǎn)歸。

中醫(yī)學(xué)將CAS歸屬于“痰凝”“血瘀”“脈痹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，飲食不節(jié)、恣食辛辣，或長期過食肥甘厚膩，蘊(yùn)脾滯胃，中焦壅滯，損傷脾胃，水谷精微納運(yùn)失司，水濕不透則積濕成痰，痰濁盤踞，日久不化生為瘀血，痰濕瘀血互相搏結(jié)，滯留于血管壁上，致使脈絡(luò)壅閉、血脈澀滯不通而發(fā)病。因此，治療過程中應(yīng)遵循祛痰通絡(luò)、活血化瘀、益氣健脾之宗旨[17]。本院中藥內(nèi)服采用消癥化斑方，方中黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益中；川芎、赤芍、地龍、水蛭活血化瘀、行氣通絡(luò)；三七活血不留瘀、祛瘀不傷；浙貝母、瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)；薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯；蒟蒻化痰散積、行瘀消腫；山楂消食健胃、行氣散瘀；甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥[18]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中黃酮類化合物具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管韌性，清除自由基，防止和減少脂質(zhì)過氧化，減少粥樣斑塊程度[19]；三七總皂苷可保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制炎性因子，降低血液黏稠度、調(diào)節(jié)血脂、促進(jìn)血管通暢，從而發(fā)揮穩(wěn)定粥樣斑塊的作用[20]。蒟蒻中的葡甘聚糖和黏蛋白可有效抑制小腸對膽固醇、TG、膽汁酸等脂肪分解物質(zhì)的吸收，減少體內(nèi)膽固醇的積累，促進(jìn)脂肪排出體外，從而降低血清TG及TC總量[21]。本次研究療程較長，考慮湯藥煎熬繁瑣，保存及攜帶不方便，患者依從性可能會變差，進(jìn)而影響觀察結(jié)果，故采用配方顆粒，以提升患者用藥依從性。

在內(nèi)服中藥的同時(shí)，輔以督脈灸治療，督脈灸療法是在人體后背督脈的脊柱段施以隔姜隔藥灸。督脈為奇經(jīng)八脈之一，為“陽脈之?！保偠揭簧碇枤?，并可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣，是連接五臟六腑與腦的重要通路，具有調(diào)整人體臟腑的功能[22]。督脈灸綜合了經(jīng)絡(luò)、熱療、藥物、灸法等多種療法的優(yōu)勢。督灸粉中黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，陳皮、半夏燥濕化痰，茯苓健脾利濕，麝香，善于化痰逐瘀而通諸竅，走竄十二經(jīng)絡(luò)，引領(lǐng)中藥有效成分透達(dá)病所。督脈灸用生姜和艾絨，辛溫發(fā)散，通行十二經(jīng)，增強(qiáng)溫陽行氣、健脾化痰濕之效[23]?，F(xiàn)代臨床研究表明，督脈灸不僅可改善血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)斑塊中相關(guān)受體的表達(dá)，調(diào)控脂質(zhì)代謝，軟化粥樣斑塊，改善斑塊穩(wěn)定程度，防止斑塊破裂、脫落，而且還能調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)患者偏頗狀態(tài)，改善人體免疫功能。督脈灸療法與中藥內(nèi)服，從整體與局部相結(jié)合，相輔相成，標(biāo)本兼治，共奏溫通經(jīng)脈、健脾和胃、化痰逐瘀之功效，從根源上治療CAS斑塊，避免新的CAS發(fā)生和斑塊的形成[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)；兩組治療后患者頸動脈IMT值、頸動脈斑塊面積和斑塊總積分均比治療前明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，觀察組治療后痰濕體質(zhì)總積分明顯降低(P<0.05)，對照組治療前后痰濕體質(zhì)總積分改善不明顯(P>0.05)，治療后觀察組痰濕體質(zhì)總積分低于對照組(P<0.05)。表明消癥化斑方聯(lián)合督脈灸可改善頸動脈IMT厚度、消融和穩(wěn)定斑塊，督脈灸通過對痰濕質(zhì)的整體改善，提高臨床治療效果，分析可能體質(zhì)調(diào)理是提高治療斑塊療效的靶點(diǎn)。

流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，CAS斑塊形成與脂類代謝異常有著密切的相關(guān)性，在所有參與的脂類代謝中，顆粒小的LDL-C更容易滲入動脈壁，與動脈內(nèi)膜蛋白多糖相結(jié)合并聚集于局部，繼而使脂質(zhì)大量堆積，促使平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管內(nèi)膜灶狀纖維化性增厚，使動脈管壁變硬，管腔狹窄，最終形成動脈粥樣硬化，若LDL-C在內(nèi)膜中不斷聚集會加速泡沫細(xì)胞形成，導(dǎo)致斑塊持續(xù)增長。HDL-C參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，可促進(jìn)膽固醇從血管壁外運(yùn)，具有抗動脈粥樣硬化性作用，HDL-C常被稱作“好”膽固醇[26-27]。本次研究結(jié)果表明，兩組患者治療后血清TG、TC及LDL-C含量較治療前均明顯降低，HDL-C水平明顯升高，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示消癥化斑方聯(lián)合督脈灸治療可有效調(diào)控TC、TG、LDL-C和HDL-C水平，達(dá)到降血脂的效果，從而減緩CAS斑塊進(jìn)程。

綜上所述，消癥化斑方聯(lián)合督脈灸治療CAS斑塊療效顯著，通過對痰濕質(zhì)的整體改善，調(diào)控血脂，從而有效消融和穩(wěn)定斑塊，且安全性較高，為CAS斑塊的有效治療提供了新的思路和方法。本研究的不足在于樣本數(shù)量偏少，且隨訪時(shí)間較短，日后還需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的研究。