徐維，許繼元，李茂琴，盧飛，程書立

感染性休克是機(jī)體對微生物及其毒素等產(chǎn)物導(dǎo)致的感染反應(yīng)失調(diào)而引發(fā)的危及生命的器官功能障礙，可出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能變化甚至多器官功能衰竭，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、少尿或無尿等癥狀[1-2]。急性腎損傷（acute renal injury，AKI）以少尿、下肢水腫為主要癥狀，是感染性休克的常見并發(fā)癥之一。AKI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與腎臟血流動力學(xué)改變、內(nèi)皮功能障礙及腎實質(zhì)、腎小球血栓形成等有關(guān)[3]。臨床多通過檢測患者血肌酐（serum creatinine，Scr）水平及尿量的改變來診斷AKI，而這兩個指標(biāo)易受多個因素的影響，可能會影響對AKI的最終診斷，延誤患者治療時機(jī)[4]。相關(guān)報道指出，腎臟血流灌注改變是導(dǎo)致AKI發(fā)生的主要原因之一[5]。AKI發(fā)生時首先會出現(xiàn)腎血流量減少，引起Scr水平升高及腎小球濾過率降低，腎臟血流灌注持續(xù)異?？蓪?dǎo)致腎小管代謝紊亂，增加氧化應(yīng)激損傷，而代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積也會進(jìn)一步加重對腎功能的損傷[6-7]。上述腎功能損傷過程提示，臨床或可通過檢測腎臟血流動力學(xué)來預(yù)測AKI的發(fā)生。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDU）因具有無創(chuàng)、方便、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床診斷，其可通過測量腎臟血流變化來觀察腎小管功能改變[8]。但目前對于CDU評估感染性休克患者腎臟血流動力學(xué)及其對AKI發(fā)生的預(yù)測價值研究尚處于探索階段。本研究旨在探究CDU對感染性休克患者腎臟血流動力學(xué)評估、預(yù)測AKI的價值，為AKI的臨床診治及病情評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2021年7月徐州市中心醫(yī)院收治的105例感染性休克患者并納入感染組，選取同期健康體檢者58例并納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》[9]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心律失常等可能影響腎臟血流的疾??；（2）合并慢性腎臟疾??；（3）既往有腎臟手術(shù)史；（4）惡性腫瘤；（5）合并腎動脈器質(zhì)性疾?。唬?）長期服用利尿劑；（7）有血液凈化史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 于患者入院24 h內(nèi)（對照組于體檢當(dāng)日）收集其一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心?。?、吸煙史、飲酒史、血壓、血常規(guī)檢查結(jié)果等，并由責(zé)任醫(yī)生采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）[10]評估患者病情。

1.2.2 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)采集 于患者確診為AKI的3 h內(nèi)（對照組于體檢當(dāng)日）采用德國西門子Acuson S2000型CDU診斷儀檢測患者腎門處腎動脈管腔內(nèi)徑（diameter，D）、收縮期血流峰值速度（systolic peak flow velocity，Vs）、舒張末期血流速度（end diastolic blood flow velocity，Vd）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulse index，PI）。比較感染組與對照組的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)，分析其對感染性休克的診斷價值。

1.2.3 AKI的診斷、嚴(yán)重程度分期及分組情況 （1）AKI的診斷及分組[11]：48 h 內(nèi) Scr增高≥ 26.5 μmol/L或增高至基礎(chǔ)值的1.5倍以上，或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1即可確診為 AKI。根據(jù)入院 72 h 內(nèi) AKI的發(fā)生情況，將感染組患者分為AKI組（n=39）及非AKI組（n=66）。（2）AKI嚴(yán)重程度分期標(biāo)準(zhǔn)及分組[12]：Ⅰ期，48 h 內(nèi) Scr增高≥ 26.5 μmol/L，或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1并持續(xù) 6～12 h，確診為Ⅰ期患者納入AKIⅠ組；Ⅱ期，48 h內(nèi)Scr增高至基礎(chǔ)值的2～＜3倍，尿量 ＜0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù) 12 h 以上，確診為Ⅱ期患者納入AKIⅡ組；Ⅲ期，48 h內(nèi)Scr增高至基礎(chǔ)值的3倍及以上，或Scr增高至≥353.6 μmol/L，尿量＜0.3 ml·kg-1·h-1持續(xù) 24 h 以上或無尿≥ 12 h，確診為Ⅲ期患者納入AKIⅢ組。分析腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)對感染組患者發(fā)生AKI的預(yù)測價值及與AKI的關(guān)系，并分析其與AKI嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)性強(qiáng)弱以相關(guān)系數(shù)rs表示（r＞0為正相關(guān)，r＜0為負(fù)相關(guān)；|r|＜0.4為弱相關(guān)，＞0.4為強(qiáng)相關(guān)）。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評估腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)對感染性休克患者發(fā)生AKI的預(yù)測價值；采用多因素 Logistic 回歸分析探討感染性休克患者發(fā)生AKI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者感染學(xué)特征 在105例感染性休克患者中，共有32例呼吸系統(tǒng)感染（30.5%）、26例消化系統(tǒng)感染（24.8%）、24例多系統(tǒng)感染（22.9%）、10例泌尿系統(tǒng)感染（9.5%）、7例皮膚軟組織感染（6.7%）、6例血液感染（5.7%），因呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)感染而發(fā)生感染性休克的患者較多；共檢出114株病原菌，其中革蘭陰性菌80株（70.2%），革蘭陽性菌31株（27.2%），真菌3株（2.6%），革蘭陰性菌檢出率最高。

2.2 一般資料比較 感染組與對照組性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病）、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；感染組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓低于對照組，APACHEⅡ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 感染組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general demographics between septic shock patients and healthy physical examinees

2.3 感染組與對照組腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較 感染組D、Vs、Vd小于對照組，RI、PI大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 感染組與對照組的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of renal hemodynamic indices between septic shock patients and healthy physical examinees

表2 感染組與對照組的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of renal hemodynamic indices between septic shock patients and healthy physical examinees

注：D=腎動脈管腔內(nèi)徑，Vs=收縮期血流峰值速度，Vd=舒張末期血流速度，RI=阻力指數(shù)，PI=搏動指數(shù)

組別 例數(shù) D（ mm） Vs（cm/s） Vd（cm/s） RI PI對照組 58 5.38±0.12 76.59±8.35 25.64±3.19 0.64±0.05 1.09±0.21感染組 105 4.92±0.09 70.37±7.12 18.53±3.65 0.71±0.07 1.53±0.23 t值 27.664 5.017 12.438 6.723 12.054 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 AKI組與非AKI組腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較 AKI組D、Vs、Vd小于非AKI組，RI、PI大于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 AKI組與非AKI組腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of renal hemodynamic indices between septic shock patients with and without AKI

表3 AKI組與非AKI組腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of renal hemodynamic indices between septic shock patients with and without AKI

組別 例數(shù) D（mm） Vs（cm/s） Vd（cm/s） RI PI AKI組 39 4.89±0.08 66.19±7.24 17.03±2.97 0.74±0.05 1.59±0.20非 AKI組 66 4.94±0.09 72.84±7.09 19.42±3.15 0.69±0.06 1.49±0.16 t值 2.926 4.728 3.926 4.466 2.910 P值 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.5 ROC曲線分析 繪制腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測感染性休克患者發(fā)生AKI的ROC曲線，結(jié)果顯示D、Vs、Vd、RI、PI的最佳截斷值分別為 4.91 mm、71.19 cm/s、17.19 cm/s、0.71、1.50，曲線下面積（AUC）分別為0.782、0.772、0.708、0.842、0.683，靈敏度分別 為 66.67%、94.87%、58.97%、87.18%、56.41%，特異度分別為80.30%、51.52%、77.27%、66.67%、78.79%，見表4、圖1。

表4 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)對感染性休克患者發(fā)生AKI的預(yù)測價值Table 4 Predictive values of five renal hemodynamic indices for AKI in patients with septic shock

圖1 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測感染性休克患者出現(xiàn)AKI的ROC曲線分析Figure 1 ROC curves of five renal hemodynamic indices for predicting AKI in patients with septic shock

2.6 感染性休克患者發(fā)生AKI影響因素的單因素及多因素 Logistic 回歸分析 根據(jù)上述ROC曲線得到的最佳截斷值將不同D、Vs、Vd、RI、PI患者進(jìn)行分組。單因素分析結(jié)果顯示，D≥4.91 mm組與D＜4.91 mm組比較、Vs≥ 71.19 cm/s組與 Vs＜71.19 cm/s組比較、Vd ≥ 17.19 cm/s組與 Vd＜17.19 cm/s組比較、RI≥ 0.71組與RI＜0.71組比較、PI≥1.50組與PI＜1.50組比較，AKI發(fā)生率均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.041、0.016、0.036、0.036、0.001）；多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，D ≥ 4.91 mm、Vs≥ 71.19 cm/s、RI≥ 0.71 為感染性休克患者發(fā)生AKI的影響因素（P＜0.05），見表5～6。

表5 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)與感染性休克患者發(fā)生AKI關(guān)系的單因素分析 〔n（%）〕Table 5 Univariate analysis of the relationship of five renal hemodynamic indices with AKI in patients with septic shock

表6 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)與感染性休克患者發(fā)生AKI關(guān)系的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship of five renal hemodynamic indices with AKI in patients with septic shock

2.7 不同嚴(yán)重程度AKI患者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較 不同嚴(yán)重程度AKI患者的D、Vs、Vd、RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中與AKI Ⅲ期患者比較，AKIⅡ期患者的D更大，RI更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與AKI Ⅲ期患者比較，AKIⅠ期患者的D、Vs、Vd更大，RI更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與AKIⅡ期患者比較，AKIⅠ期患者的Vd更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 不同嚴(yán)重程度AKI患者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 7 Comparison of renal hemodynamic indices in septic shock patients with AKI by the severity of AKI

表7 不同嚴(yán)重程度AKI患者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 7 Comparison of renal hemodynamic indices in septic shock patients with AKI by the severity of AKI

注：a表示與AKIⅢ期比較，P＜0.05；b表示與AKIⅡ期比較，P＜0.05

分期 例數(shù) D（mm） Vs（cm/s） Vd（cm/s） RI PIⅠ期 19 4.92±0.09a 68.38±5.31a 18.64±2.71ab 0.72±0.06a 1.55±0.19Ⅱ期 15 4.88±0.06a 65.25±4.69 16.31±3.05 0.75±0.03a 1.59±0.15Ⅲ期 5 4.81±0.07 60.69±4.25 13.07±2.89 0.79±0.04 1.74±0.17 F值 4.220 5.183 8.239 4.637 2.381 P值 0.023 0.011 0.001 0.016 0.107

2.8 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)與AKI分期的相關(guān)性分析D、Vd與AKI分期呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)（P＜0.05），Vs與AKI分期呈弱負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；RI與AKI分期呈強(qiáng)正相關(guān)（P＜0.05）；PI與AKI分期無相關(guān)性（P＞0.05），見表8、圖2。

表8 AKI患者腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)與AKI分期的相關(guān)性分析Table 8 Correlation between renal hemodynamic indices and the severity of AKI

圖2 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)與AKI嚴(yán)重程度相關(guān)性的散點(diǎn)圖分析Figure 2 Scatter plot analysis of the correlation between renal hemodynamic indices and the severity of AKI

3 討論

感染性休克是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微循環(huán)障礙，感染往往起源于局部，而后累及全身，患者早期也多以單個器官功能障礙為主[13]。相關(guān)報道指出，感染性休克患者以呼吸系統(tǒng)感染為主[14]。本研究對105例感染性休克患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)感染主要部位為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，主要病原菌為革蘭陰性菌，故在防治感染性休克時，需重視呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等部位感染的防治，加強(qiáng)對革蘭陰性菌的干預(yù)。

患者發(fā)生感染性休克后，機(jī)體有效循環(huán)血量不足，會導(dǎo)致各臟器血流灌注異常，引發(fā)多器官功能障礙，而腎臟是機(jī)體供血最豐富的器官[15-16]，故筆者認(rèn)為，感染休克患者或存在腎臟血流灌注異?，F(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，感染組D、Vs、Vd小于對照組，RI、PI大于對照組，表明感染性休克患者存在腎臟血流灌注異?，F(xiàn)象，這主要是因為感染性休克可引發(fā)機(jī)體炎性因子水平升高，大量炎性細(xì)胞被釋放入血后激活凝血及纖溶系統(tǒng)，引起凝血功能改變，并且在病原菌在感染后，機(jī)體釋放的內(nèi)毒素會對腎臟細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，進(jìn)而影響腎臟血流灌注[17]。

感染作為引起AKI的主要原因，可引起患者病情進(jìn)一步加重及病死率增高。目前對AKI的診斷主要依據(jù)尿量的減少和Scr的升高，但相關(guān)報道指出，只有腎小球濾過率下降幅度超過50%時才會出現(xiàn)Scr水平的升高，故該指標(biāo)診斷AKI具有一定的滯后性，作為早期診斷指標(biāo)尚存在不足[18]。Scr水平易受患者體表面積、營養(yǎng)狀況、代謝水平等因素的影響，尿量也容易受到利尿劑使用情況及尿路結(jié)石等疾病的影響，給AKI的早期診斷帶來了困難[19]。有學(xué)者認(rèn)為，感染性休克繼發(fā)AKI與腎臟血流動力學(xué)及血流灌注有關(guān)[20-21]。DUA可用于定量分析腎內(nèi)及腎外脈管系統(tǒng)的血流動力學(xué)，以反映腎臟血流灌注[17]。本研究采用DUA檢測了感染性休克患者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示，AKI組D、Vs、Vd小于非AKI組，RI、PI大于非AKI組，說明AKI患者腎臟血流動力學(xué)異常程度高于非AKI患者，這主要是因為在正常情況下，腎血流主要有入球小動脈、出球小動脈、葉間小動脈決定，腎小球功能異?？捎绊懩I臟血流灌注，使體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，而代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)會導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿失衡，進(jìn)而可加重腎功能損傷[22]。本研究經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，RI≥0.71為感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素，D≥4.91 mm、Vs≥71.19 cm/s為保護(hù)因素，表明腎臟血流灌注降低是感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素。另外，本研究通過ROC曲線分析得到腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測感染性休克患者發(fā)生AKI的最佳截斷值，據(jù)此分組后比較AKI發(fā)生情況，證明腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)可以預(yù)測感染性休克患者AKI發(fā)生情況。

AKI患者多表現(xiàn)為少尿或無尿、惡心、食欲不振等癥狀，如及時給予治療，可延緩或逆轉(zhuǎn)病情，且能恢復(fù)患者腎功能。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AKI如不進(jìn)行及時治療，可導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展，甚至可導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[23]，故早期分析患者腎損傷情況并給予及時干預(yù)對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前多通過檢測Scr水平及尿量來對AKI嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，但該檢查方法仍存在局限性，故探尋一種更為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)對于病情評估極為重要。本研究表明，腎臟血流灌注改變是感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素，且CDU檢查得到的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)對AKI的發(fā)生具有預(yù)測價值，故筆者認(rèn)為，或可通過檢測患者腎臟血流動力學(xué)來評估AKI病情進(jìn)展情況。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者D、Vs、Vd與AKI分期呈負(fù)相關(guān)，RI與AKI分期呈正相關(guān)，說明AKI患者腎臟血流量隨病情嚴(yán)重程度的加重而減少，進(jìn)一步證實了上述猜想，這可能是因為隨著AKI進(jìn)展，腎小球濾過率進(jìn)一步降低，患者腎臟血流量也隨之降低[24]。

本研究應(yīng)用CDU對徐州市中心醫(yī)院105例感染性休克患者及58例健康體檢者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，觀察感染性休克繼發(fā)AKI患者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)變化，分析了腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)對AKI發(fā)生情況及其嚴(yán)重程度的診斷和評估價值。本研究尚存在不足之處，如納入病例數(shù)較少，或會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，故后期需增加樣本量以進(jìn)行進(jìn)一步分析；另外，本研究屬回顧性分析，存在一定的局限性，相關(guān)作用機(jī)制等還需進(jìn)一步前瞻性研究證實。

綜上所述，CDU可用于檢查感染性休克患者的腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)。腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)與感染性休克患者AKI的發(fā)生及其嚴(yán)重程度相關(guān)，并對感染性休克患者發(fā)生AKI具有預(yù)測價值。未來或可通過檢測患者腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)來對感染性休克患者AKI發(fā)生情況進(jìn)行診斷和評估。

作者貢獻(xiàn)：徐維、許繼元負(fù)責(zé)論文修改及審校、文獻(xiàn)檢索、資料收集、論文撰寫；徐維、盧飛負(fù)責(zé)臨床診斷操作、病歷資料整理及統(tǒng)計學(xué)分析；李茂琴負(fù)責(zé)研究（內(nèi)容）設(shè)計、研究指導(dǎo)、論文修改；程書立負(fù)責(zé)病例隨訪、數(shù)據(jù)整理；許繼元對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。