馬萬瑞，李漫娜，王立群，王志忠，4*

高血壓和輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是老年人群中比較常見的健康問題，然而關于社區(qū)老年人群高血壓共病MCI的現(xiàn)況及其危險因素研究報道不足。研究顯示血管性危險因素越多，認知功能損傷的可能性就越大，而高血壓可引起認知功能的降低，促進認知功能障礙的進展[1]，據(jù)統(tǒng)計，約有11%的高血壓患者會出現(xiàn)認知功能障礙[2]。然而在目前的臨床工作中，高血壓患者認知功能的篩查、評估及保護并未引起廣泛重視，尤其是在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中[3]，亦缺少相關的流行病學研究證據(jù)[4]。高血壓是可以干預的疾病，全科醫(yī)生作為健康的“守門人”，積極評估老年高血壓患者的認知功能狀態(tài)并及時給予綜合干預，對延緩癡呆發(fā)生、提高老年人生活質量、減輕社會和家庭的負擔均具有重要意義。因此加強社區(qū)全科醫(yī)生對高血壓合并MCI影響因素的識別并早期開展干預對促進健康老齡化具有重要的意義。本研究以年齡≥55歲的社區(qū)高血壓患者為研究對象，分析其發(fā)生MCI的影響因素，以期為進一步開展早期綜合干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究數(shù)據(jù)源于寧夏城市社區(qū)中老年人群健康調查，于2011年9月—11月采用典型抽樣法在寧夏回族自治區(qū)銀川市、吳忠市中選擇老年人口比例相對較高的5個社區(qū)，對社區(qū)中所有年齡≥55歲的居民進行健康調查[5]。納入標準：（1）有本市戶口并長期居住于目標社區(qū)的≥55歲的人群，（2）符合《中國高血壓防治指南2010》中的高血壓診斷標準[6]。排除標準：（1）嚴重精神障礙患者及癡呆患者；（2）癱瘓臥床者；（3）由于視力及聽力障礙無法完成調查者；（4）惡性腫瘤患者。共有1 043例研究對象完成了全部調查內容，排除嚴重精神障礙及癡呆（9例）、癱瘓臥床（25例）、惡性腫瘤（20例）及不符合高血壓診斷標準者（480例），最終有509例高血壓患者納入本研究。本研究由寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理審查委員會批準并監(jiān)督（寧醫(yī)倫字2018-115號），研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 包括患者的體格檢查和生化指標檢查。臨床醫(yī)師在社區(qū)調查時現(xiàn)場完成患者體格檢查，包括身高、體質量、血壓（測量3次，每次間隔1～2 min，取平均值）。護士在調查現(xiàn)場抽取清晨空腹靜脈血，進行生化指標的檢測。檢測指標包括空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸、白蛋白。

1.2.2 問卷調查 所有調查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓后，面對面完成問卷調查。本研究問卷包括以下內容：（1）一般情況調查表，主要內容與既往研究[7]相同，包括性別、年齡、民族、吸煙（過去1年中有持續(xù)2個月的時間每周至少吸1次煙）、飲酒（過去1年中平均每個月至少飲酒1次）、受教育程度、獨居情況、既往病史（脂肪肝）。（2）簡易智能量表（Mini-mental State Examination，MMSE），評估研究對象的時間定向、地點定向、即刻記憶、注意與計算能力、語言能力及視空間能力，共30個條目，每個條目評分范圍0～1分，總分為各條目得分合計（范圍為0～30分），得分越低提示認知功能越差，受教育程度小學以下MMSE≤17分，小學MMSE≤20分，中學及以上MMSE≤24分者為MCI。（3）老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS），包括情緒低落，活動減少，容易激惹，退縮痛苦的想法，對過去、現(xiàn)在與未來消極評分的5個癥狀。共30個是/否問題，回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分范圍為0～30分，得分越高說明老年抑郁程度越重。

1.2.3 診斷標準 （1）高血壓診斷標準：符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中的診斷標準，根據(jù)血壓升高程度，又進一步將高血壓分為1級〔收縮壓140～159 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓90～99mm Hg〕、2級（收縮壓160～179 mm Hg或舒張壓100～109 mm Hg）和 3 級（收縮壓≥ 180 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg）。（2）MCI的判定標準：參考Peterson診斷標準[8-9]，①主訴有記憶障礙；②日常生活不受影響（日常生活活動能力評分＜22分）；③達不到癡呆的診斷標準；④MMSE評分達到相應受教育程度的界值。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0軟件，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究高血壓患者發(fā)生MCI的影響因素，然后根據(jù)COLLINS等[10]的方法，以各個影響因素的回歸系數(shù)為權重計算個體預測風險值，該值越高提示高血壓患者發(fā)生MCI的風險越高。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估個體預測風險值對高血壓患者發(fā)生MCI的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 共納入高血壓患者509例，年齡55～85歲，平均年齡（66.3±6.4）歲。依據(jù)是否合并MCI將患者分為高血壓合并MCI組（n=97）和高血壓未合并MCI組（n=412）。

2.2 兩組患者一般資料及問卷調查結果比較 兩組患者年齡分布、性別、吸煙、高血壓分級、抑郁評分、尿酸、白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者民族、飲酒、受教育程度、獨居、脂肪肝、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及問卷調查結果的比較Table 1 Comparison of general situation and biochemical indexes between two groups

2.3 高血壓患者發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以高血壓患者是否發(fā)生MCI為因變量，以年齡、性別、民族、吸煙、抑郁評分、高血壓分級、尿酸、白蛋白為自變量進行多因素Logistic回歸分析（變量賦值見表2），結果顯示，年齡≥75歲、性別、白蛋白、抑郁評分、高血壓2級、高血壓3級是高血壓患者發(fā)生MCI的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 高血壓患者合并MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Variable assignment table for multivariate Logistic regression analysis of hypertension patients with MCI

表3 高血壓患者合并MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of hypertensive patients with MCI

2.4 個體預測風險值預測高血壓患者發(fā)生MCI的ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示，個體預測風險值預測高血壓患者發(fā)生MCI的ROC曲線下面積為0.72〔95%CI（0.65，0.78），P＜0.001〕，最佳截斷值為0.18，靈敏度為0.69，特異度為0.63，見圖1。

圖1 個體預測風險值預測高血壓患者合并MCI的ROC曲線Figure 1 ROC curve of individual predictive risk value predicting hypertensive patients with MCI

3 討論

3.1 高血壓與MCI 高血壓對老年人認知功能障礙的影響包括多個方面，如高血壓可能破壞大腦血管結構、影響細胞應激能力及大腦血流調節(jié)導致顱內慢性廣泛性低灌注、內皮障礙、微血管改變和血-腦脊液屏障破壞，從而引起MCI[1，11]。慢性高血壓還可以促進大腦動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，對腦血流量產(chǎn)生不利影響，導致缺血性卒中，從而引起認知功能的下降[12]。高血壓可影響患者注意力、判斷能力和推理能力，并影響情景記憶，促使患者認知功能受損[13]。西班牙的一項研究顯示60歲以上的老年高血壓患者認知功能障礙發(fā)生率超過12%[14]。上海市社區(qū)有18.2%的老年高血壓患者發(fā)生認知功能障礙[4]。本研究與既往研究結果一致。

3.2 高血壓患者發(fā)生MCI的影響因素

3.2.1 年齡 既往研究結果顯示年齡是高血壓患者合并MCI的危險因素之一[11，15]。本研究結果顯示年齡≥75歲是高血壓患者合并MCI的危險因素，與既往研究結論一致。隨著年齡的增長，大腦神經(jīng)纖維數(shù)量減少，認知加工、執(zhí)行加工能力出現(xiàn)損傷，導致患者認知功能障礙的風險增大[16]。

3.2.2 性別 本研究結果顯示男性是高血壓合并MCI的保護因素。目前研究對性別與MCI的關系尚存在爭議，國外一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)遺忘型MCI的患病率和發(fā)病率沒有顯著的性別差異，而非遺忘性MCI女性的患病率高于男性，但發(fā)病率無顯著的差異[17]。亦有研究顯示女性MCI的發(fā)病率高于男性，可能與絕經(jīng)后體內雌激素水平降低有關[18]。

3.2.3 白蛋白 本研究結果顯示高血壓合并MCI組的白蛋白低于高血壓未合并MCI組，白蛋白水平高是高血壓患者合并MCI的保護因素，與既往研究結果基本一致[16]。既往研究顯示血清白蛋白可能通過干預營養(yǎng)狀態(tài)及參與氧化應激等生理病理進程影響認知功能，同時還可以抑制β-淀粉樣蛋白的形成，而腦和腦脊液中白蛋白水平低下可能促進阿爾茨海默病的病理進程[19]。日本一項持續(xù)13年的縱向研究顯示，基線白蛋白水平最低的參與者與基線白蛋白水平最高的參與者相比，MMSE評分下降速度較快[20]。此外有研究提示較低的血清白蛋白水平與認知功能損害有關，血清白蛋白水平可作為肝硬化患者認知功能受損的早期篩查的臨床生物標志物[21]。

3.2.4 抑郁評分 本研究結果顯示高血壓合并MCI組的抑郁評分高于高血壓未合并MCI組，抑郁評分升高是高血壓患者合并MCI的危險因素。有研究顯示抑郁癥會增加老年人群發(fā)生認知功能障礙的風險，使患者罹患癡呆癥的風險增加[22]。亦有研究表明多達50%的抑郁癥患者合并有記憶力、注意力、執(zhí)行功能、運算能力等一個或多個認知領域的缺陷[23-24]。一項抑郁得分與時間的交互作用的研究表明，輕度及重度抑郁與更快的認知功能減退有關[25]。我國長春市的一項研究顯示老年高血壓患者的抑郁程度與其認知功能障礙的嚴重程度呈正相關，研究還指出抑郁狀態(tài)是老年高血壓發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素[17]。

3.2.5 高血壓分級 多數(shù)研究表明血壓升高與認知功能下降有關，即血壓越高者發(fā)生認知功能障礙的風險越大[1]。本研究發(fā)現(xiàn)相對于高血壓1級患者，高血壓2級和3級患者發(fā)生MCI的風險更高，與既往研究結果一致[26]。LAUNER等[27]的研究顯示，在控制年齡和受教育程度等因素后，收縮壓每增加10 mm Hg，認知功能損害的風險就增加7%，中國第6次健康長壽縱向調查（CLHLS）的結果顯示老年人血壓（包括收縮壓、舒張壓在內）和認知功能呈“U”型相關[28]。

本研究存在以下局限性：本研究是以城市社區(qū)老年人為對象開展的橫斷面調查，研究對象的代表性不能保證，故尚不能推論這些暴露因素與高血壓發(fā)生MCI的因果關系，仍需要進一步前瞻性資料的驗證。

綜上所述，社區(qū)高血壓患者中年齡≥75歲、血壓2級及以上、伴有抑郁癥狀者及女性患者發(fā)生MCI的風險增加，早期篩查高危人群并有效控制血壓、抑郁癥狀對保持認知功能有一定幫助。

志謝：感謝所有在課題實施過程中給予幫助和支持的老師、同事和同學。

作者貢獻：馬萬瑞、王志忠進行文章的構思與設計、數(shù)據(jù)分析、文章的撰寫；李漫娜、王立群負責數(shù)據(jù)的整理與核查、文獻資料的收集與整理；王志忠負責文章的質量控制及審校，對整體負責。

本文無利益沖突。