費靜雯，林蕙澤，張萍萍，柳蘭萍，王翔，申江紅，朱可欣，楊濤，于金娜

根據(jù)病因可將腰痛分為特異性腰痛和非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NSLBP），其中 NSLBP 占90%～95%[1]。2006年歐洲急性腰痛指南工作組發(fā)布的《急性非特異性腰痛管理指南》和中國康復醫(yī)學會發(fā)布的《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》把不能歸因于可識別的、已知的特定病理（如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎、骨折、炎癥、神經(jīng)根綜合征等）的腰痛定義為NSLBP，把病程短于6周的NSLBP定義為急性非特異性腰痛（acute nonspecific low back pain，ANSLBP）[2-3]。NSLBP的發(fā)生多伴有機械性外力損傷，如搬/提重物、腰部扭轉(zhuǎn)等；據(jù)統(tǒng)計，全球NSLBP患病率為18%[4]，NSLBP是導致老年人殘障的首要原因[5-6]。一項關于急性頸腰痛自然病程的研究指出，約90%的急性腰痛患者可以在6周內(nèi)恢復，但也有相當一部分患者會復發(fā)或發(fā)展為慢性腰痛[7]。2017年美國醫(yī)師學會發(fā)布的《非侵入性治療急性/亞急性和慢性腰背痛臨床實踐指南》建議：對于急性腰痛，只有非藥物療法治療不成功時才考慮藥物治療[8]?，F(xiàn)階段，盡管尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但部分指南仍推薦針灸作為腰痛的一線治療方法[9]。

運動針法又稱互動式針刺法，指在針刺得氣的基礎上，醫(yī)師實施行針手法的同時令患者活動患處或相關部位，通過醫(yī)、患配合而提高臨床療效的針刺方法，其特點在于針刺過程中強調(diào)患者的運動配合，主要適用于急性腰扭傷、肩關節(jié)周圍炎及軟組織損傷等運動障礙性疾病[10]。2015年曾有1篇關于運動針法治療ANSLBP有效性和安全性的系統(tǒng)評價，之后有多項關于運動針法治療ANSLBP有效性和安全性的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），因此很有必要對運動針法治療ANSLBP的有效性和安全性再次進行系統(tǒng)評價。本研究旨在通過Meta分析方法系統(tǒng)評價運動針法治療ANSLBP的有效性和安全性，為運動針法治療ANSLBP提供新的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 （1）計算機檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、PubMed、the National Library of Medicine（MEDLINE）、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）。（2）檢索時間范圍：數(shù)據(jù)庫建立至2021-03-25。（3）關鍵詞與檢索式：①關鍵詞分為疾病中文名稱（#1）、疾病英文名稱（#2）、干預措施中文名稱（#3）、干預措施英文名稱（#4）4類，其中疾病中文名稱包括：“急性腰痛”“急性非特異性腰痛”“急性腰扭傷”“腰肌筋膜炎”“臀肌筋膜炎”“腰椎關節(jié)紊亂”“骶髂關節(jié)扭傷”；疾 病 英 文 名 稱 包 括：“acute low back pain”“acute nonspecific low back pain”“acute lumbar muscles pain”“l(fā)umbar myofascitis”“glutealmyofascitis”“l(fā)umbar joint dysfunction”“sacroiliac sprain”；干預措施中文名稱包括：“運動針法”“互動式針刺法”“動氣針法”“針刺運動療法”“交互式針刺法”“動刺療法”“運動針刺法”“針刺配合運動療法”“動靜針法”；干預措施英文名稱包括：“motion style acupuncture”“mutualmotion needling method”“Dongqi acupuncture”“acupuncture kinesitherapy”“acupuncture with exercise”“acupuncture with movement”。②檢索式為 #1 AND #3，#2 AND #4。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）研究類型：RCTs、交叉研究、隊列研究；（2）研究對象：依據(jù)《2017美國退伍軍人衛(wèi)生署和美國國防部（VA/DoD）臨床實踐指南：腰痛的診斷和治療》[8]或《臨床診療指南：骨科分冊》[11]或《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[12]或《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]中的標準確診為ANSLBP患者，病程＜6周；（3）干預措施：觀察組患者采用運動針法治療，對照組患者采用包括西藥、物理治療、脊柱手法治療、推拿等指南推薦的治療方法（陽性對照），或采用空白對照/安慰針/假針；（4）語種為中文或英文且全文完整。

1.2.2 文獻排除標準 （1）診斷標準不明確；（2）重復發(fā)表（研究數(shù)據(jù)及結(jié)果相同者視為重復發(fā)表，僅保留信息最完整或優(yōu)先發(fā)表者）；（3）無法獲取全文或研究數(shù)據(jù)不完整、缺失或無法提取、有明顯錯誤；（4）研究內(nèi)容旨在比較運動針法與其他針刺療法治療ANSLBP的有效性和安全性。

1.3 結(jié)局指標

1.3.1 主要結(jié)局指標 疼痛。疼痛測量方法/工具包括視覺模擬評分法（Visual Analgue Scale，VAS）、疼痛數(shù)字程度評分（Numeric Rating Scale，NRS）、McGill疼痛問卷表（McGill Pain Questionnaire，MPQ）等。

1.3.2 次要結(jié)局指標 （1）腰椎功能障礙。腰椎功能障礙測量工具包括Roland-Morris腰椎功能障礙 調(diào) 查 表（Roland Morris Disability Questionnaire，RMDQ）、Oswestry功 能 障 礙 指 數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire，JOA）等。（2）腰椎關節(jié)活動度（range of motion，ROM）。（3）總有效率。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[12]或《最新國內(nèi)外疾病診療標準》[14]中的標準，或患者臨床癥狀改善程度判定有效性；由于Meta分析中率的比較需使用二分類變量，因此參照既往研究將有效性分為“有效”和“無效”兩大類，“無效”之外的類別均歸為“有效”。（4）生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評價工具為健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）。

1.4 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 （1）文獻篩選：參照PRISMA聲明，由兩位研究者根據(jù)擬定的文獻納入與排除標準分別對可能納入Meta分析的文獻進行逐條篩選，查閱文章標題、摘要并進一步閱讀全文，若遇分歧則協(xié)商解決，無法協(xié)商解決時由第三位研究者裁決。（2）數(shù)據(jù)提?。河蓛晌谎芯空吒鶕?jù)事先設計好的《數(shù)據(jù)信息提取表》獨立提取數(shù)據(jù)并記錄在表中，提取內(nèi)容主要包括文獻一般信息、研究設計方案/實施方法、干預措施、統(tǒng)計學方法、結(jié)局指標、總有效例數(shù)、隨訪時間、脫落病例數(shù)及脫落原因、不良事件或并發(fā)癥發(fā)生情況等，若遇分歧則協(xié)商解決，無法協(xié)商解決時由第三位研究者裁決。（3）質(zhì)量評價：由兩位研究者根據(jù)Cochrane風險偏倚評估工具分別對納入Meta分析的文獻發(fā)表偏倚風險進行評估，包括以下6個方面：①隨機序列的產(chǎn)生，②分配方案隱藏，③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者和統(tǒng)計人員實施盲法，④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，⑤選擇性報告研究結(jié)果，⑥其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.5.1 Meta分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Revman 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理及合并、Meta分析、倒漏斗圖繪制等，計數(shù)資料以RR表示并計算其95%CI，計量資料以MD表示并計算其95%CI。采用Revman 5.3軟件、Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)P值判斷有無異質(zhì)性，根據(jù)I2值估計異質(zhì)性大小，I2≤50%或P＞0.10時認為各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；I2＞50%或P≤0.10時認為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型。針刺相關研究在選穴、進針深度、手法等方面臨床異質(zhì)性均較大，需進行亞組分析或敏感性分析以尋找異質(zhì)性來源。通過倒漏斗圖的對稱性判斷文獻發(fā)表偏倚情況。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5.2 敏感性分析 敏感性分析主要用于判斷Meta分析結(jié)果的可靠性，其主要通過改變合并效應量模型及逐個剔除文獻后重新合并、分析數(shù)據(jù)，并與改變前的合并效應量進行比較，如結(jié)果一致則屬于低敏感性，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，如結(jié)果變化較大甚至截然相反則屬于高敏感性，提示Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得468篇文獻，結(jié)合文獻納入與排除標準，經(jīng)剔除重復文獻、查閱文章標題及摘要、閱讀全文等，最終納入17篇文獻[15-31]進行Meta分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征 納入的17篇文獻[15-31]中15 篇為中文文獻[15-25，27-30]，2 篇為英文文獻[26，31]；15 篇為期刊論文[16-18，20-31]，2 篇為學位論文[15，19]；共涉及1 226例患者，其中觀察組610例，對照組616例。納入的17篇文獻[15-31]研究類型均為RCTs，均提及“觀察組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性”，但結(jié)局指標均未報道生活質(zhì)量。納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 納入的17篇文獻[15-31]均提及“隨機”，其中 7 篇[15，19，22，24-25，27，31]采用隨機數(shù)字表法，9 篇[16-18，20-21，26，28-30]僅提及“隨機”、未描述具體隨機分組方法，1篇[23]未提及分組方法；4篇文獻[19，25，27，31]采用信封法進行分配隱藏，4 篇文獻[15，22-24]采用隨機數(shù)字表進行分配隱藏，9篇文獻[16-18，20-21，26，28-30]未提及分配隱藏方案；17 篇文獻[15-31]均未對研究對象、治療方案實施者、統(tǒng)計人員實施盲法，2篇文獻[27，31]對研究結(jié)果測量者實施盲法，15篇文獻[15-26，28-30]均未提及盲法；17 篇文獻[15-31]均未選擇性報告研究結(jié)果、無其他偏倚來源。詳見圖2～3。

圖2 納入文獻的發(fā)表偏倚風險分析Figure 2 Risk of publication bias analysis of included literature

圖3 納入文獻的發(fā)表偏倚風險匯總Figure 3 Summary of risk of publication bias of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛

2.4.1.1 運動針法對照西藥 5篇文獻[15，19，21-23]報道了運動針法與西藥治療后ANSLBP患者VAS評分，涉及322例患者，文獻間異質(zhì)性過大（I2=92%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.54，95%CI（-2.43，-0.65），Z=3.38，P=0.000 7〕，見圖4。

圖4 運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者VAS評分比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of VAS score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.1.2 運動針法對照假針 1篇文獻[31]報道了運動針法與假針治療后ANSLBP患者VAS評分，涉及28例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.70，95%CI（-2.05，-1.35），Z=9.48，P＜0.000 01〕。

2.4.1.3 運動針法對照物理治療 1篇文獻[31]報道了運動針法與物理治療后ANSLBP患者VAS評分，涉及27例患者；Meta結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.60，95%CI（-2.06，-1.14），Z=6.78，P＜0.000 01〕。

2.4.1.4 運動針法對照推拿 1篇文獻[30]報道了運動針法與推拿治療后ANSLBP患者VAS評分，涉及168例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.50，95%CI（-1.65，-1.35），Z=19.06，P＜0.000 01〕。

2.4.2 腰椎功能障礙

2.4.2.1 基于RMDQ評分

2.4.2.1.1 運動針法對照西藥 4 篇文獻[15-16，23，25]報道了運動針法與西藥治療后ANSLBP患者RMDQ評分，涉及317例患者；各文獻間異質(zhì)性過大（I2=97%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后RMDQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-3.08，95%CI（-4.92，-1.24），Z=3.28，P=0.001〕，見圖5。

圖5 運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者RMDQ評分比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of RMDQ score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.2.1.2 運動針法對照假針 1篇文獻[31]報道了運動針法與假針治療后ANSLBP患者RMDQ評分，涉及28例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后RMDQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-3.06，95%CI（-4.50，-2.70），Z=7.83，P＜0.000 01〕。

2.4.2.1.3 運動針法對照物理治療 1篇文獻[31]報道了運動針法與物理治療后ANSLBP患者RMDQ評分，涉及27例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后RMDQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-3.00，95%CI（-4.31，-1.69），Z=4.50，P＜0.000 01〕。

2.4.2.2 基于ODI評分 2篇文獻[22，26]報道了運動針法與西藥治療后ANSLBP患者ODI評分，涉及118例患者，文獻間異質(zhì)性過大（I2=99%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型；Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療后ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-5.11，95%CI（-19.12，8.91），Z=0.71，P=0.48〕，見圖6。

圖6 運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者ODI評分比較的森林圖Figure 6 Forest plot for comparison of ODI score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.3 腰椎 ROM 3篇文獻[15，19，21]報道了運動針法與西藥治療后ANSLBP患者腰椎ROM，涉及177例患者，文獻間具有較好的同質(zhì)性（I2=49%，P=0.14），采用固定效應模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后腰椎ROM大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.42，95%CI（-1.62，-1.22），Z=13.97，P＜0.000 01〕，見圖7。

那么，為什么中國始終存在較為嚴重的市場分割與產(chǎn)業(yè)同構(gòu)現(xiàn)象呢？追根溯源，原因無非在于：其一，我國地方各級政府在轄區(qū)經(jīng)濟發(fā)展中居于主導地位；其二，政績考核的同一性，很容易驅(qū)動地方政府忽略各自轄區(qū)稟賦條件與發(fā)展水平互補性，競相采取以鄰為壑的“囚徒”策略，以爭取基本一律的更多出口與投資。

圖7 運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者腰椎ROM比較的森林圖Figure 7 Forest plot for comparison of ROM of lumbar vertebra between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.4 總有效率

2.4.4.1 運動針法對照西藥 11篇文獻[15-18，20-25，27]報道了運動針法與西藥治療后ANSLBP患者總有效率，涉及704例患者，文獻間異質(zhì)性過大（I2=52%，P=0.02），改用隨機效應模型后仍存在較高的異質(zhì)性，因此采用逐一剔除納入文獻的方法探索異質(zhì)性來源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除文獻[17]后文獻間具有較好的同質(zhì)性（I2=0%，P=0.48），仍采用隨機效應模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=1.27，95%CI（1.19，1.35），Z=7.07，P＜0.000 01〕，見圖8。

圖8 運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者總有效率比較的森林圖Figure 8 Forest plot for comparison of overall response rate between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.4.2 運動針法對照推拿 3篇文獻[28-30]報道了運動針法與推拿治療后ANSLBP患者總有效率，涉及300例患者，各文獻間具有良好的同質(zhì)性（I2=0%，P=0.61），采用固定效應模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組織患者治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=1.19，95%CI（1.09，1.30），Z=3.83，P=0.000 1〕，見圖9。

圖9 運動針法對照推拿治療后ANSLBP患者總有效率比較的森林圖Figure 9 Forest plot for comparison of overall response rate between motion style acupuncture and Tuina in treating acute nonspecific low back pain

2.4.5 發(fā)表偏倚 繪制 14 篇[15-18，20-25，27-30]報道總有效率的文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)倒漏斗圖外觀不對稱、角底存在空白（圖10），提示存在發(fā)表偏倚，Meta分析結(jié)果可能會高估運動針法治療ANSLBP的總有效率。

圖10 報道總有效率的文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 10 Inverted funnel plot for publication bias of the literature reporting overall response rate of motion style acupuncture treating acute nonspecific low back pain

2.4.6 敏感性分析

2.4.6.1 VAS評分 鑒于涉及運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者VAS評分的文獻間異質(zhì)性過大，遂逐一剔除納入文獻后對剩余文獻進行合并，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2值、P值無明顯變化（表2），提示敏感性較低、Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

表2 運動針法對照西藥治療后ANSLBP患者VAS評分比較的敏感性分析結(jié)果Table 2 Sensitivity analysis results of VAS score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.6.2 RMDQ評分 鑒于涉及運動針法對照西藥治療后RMDQ評分的文獻間異質(zhì)性過大，遂逐一剔除納入文獻后對剩余文獻進行合并，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2值、P值無明顯變化（表3），提示敏感性較低、Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

表3 運動針法對照西藥治療后RMDQ評分比較的敏感性分析結(jié)果Table 3 Sensitivity analysis results of RMDQ score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.7 不良事件 僅2篇文獻[15，26]報道了不良事件發(fā)生情況，其中文獻[15]報道觀察組患者治療期間出現(xiàn)暈針3例、皮下血腫1例，不良事件發(fā)生率為13.33%（4/30），但未說明處理方式及臨床轉(zhuǎn)歸；文獻[25]報道對照組患者治療期間出現(xiàn)上腹部疼痛不適2例，不良事件發(fā)生率為4%（2/50），但僅提及予以對癥處理后腹痛消失，未說明具體處理方式。

3 討論

針刺與運動有機結(jié)合的治療方法最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官針》有云，“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，這也被現(xiàn)代醫(yī)家認為是針刺配合關節(jié)屈伸活動治療筋傷的最早記載。隨著現(xiàn)代運動醫(yī)學的發(fā)展，人們越來越重視針刺期間配合運動的治病作用，而隨著針刺配合運動的相關研究報道不斷涌現(xiàn)，該法的命名和操作細節(jié)也不斷得到更新：1975年，董氏奇穴傳人楊維杰在《針灸經(jīng)緯》書中將該法命名為“動氣針法”，并廣泛用于治療腰痛等疼痛類病癥，且臨床療效良好[32]；1978年，何廣新重新命名該法為“針刺運動療法”[33]；1998年，陳爽白將該法稱為“互動式針刺法”，其主要采用遠道取穴的原則（包括病在上取之下、病在下取之上的上下取穴，病在左取之右、病在右取之左的左右取穴，內(nèi)外取穴3種取穴方式），強調(diào)在針刺得氣后施行手法（捻轉(zhuǎn)為主）同時活動患處部位，如頸、肩、腰、腿、臂等部位以屈伸、旋轉(zhuǎn)為主[34]。此外，各研究報道中還有“交互式針刺法”“動刺療法”“運動針刺法”“針刺配合運動療法”“動靜針法”等稱謂，本研究將凡是在針刺得氣后施行手法的同時令患者活動患處或相關部位的方法皆歸為“運動針法”。

運動針法治療ANSLBP的作用機制主要涉及提高疼痛閾值、改變或抑制疼痛信息的傳導、針刺和運動協(xié)同促進鎮(zhèn)痛3個方面。有研究表明，運動針法通過控制和減緩炎性反應、減少炎性反應對神經(jīng)的刺激同時降低致痛物質(zhì)濃度，進而發(fā)揮提高疼痛閾值的作用[35]。王麒凱等[36]研究發(fā)現(xiàn)，運動針法能有效降低落枕患者血清白介素6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性細胞因子水平。臨床研究發(fā)現(xiàn)，遠端取穴針刺在短期鎮(zhèn)痛效果方面強于局部穴位針刺[37]，其原因可能是：大腦皮質(zhì)前回和中央旁小葉前部在四肢的投射區(qū)面積大于軀干投射區(qū)，因此采用相同的針刺刺激量干預遠端腧穴取得的鎮(zhèn)痛效果可能比局部取穴更好[38]，提示針刺遠端腧穴是運動針法發(fā)揮作用的關鍵因素之一。另有研究表明，運動針法可以通過激活脊髓中樞而發(fā)放下行沖動，通過在基底核、后腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓水平控制傷害性傳入而使傷害性刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的異?；顒幽Ｊ睫D(zhuǎn)變?yōu)榛蚧謴偷秸：蟮幕顒幽Ｊ絒39]。此外，自主運動即留針同時令患者配合活動腰部（包括前屈后伸、旋轉(zhuǎn)腰部等）可進一步松解粘連和通利關節(jié)，充分調(diào)節(jié)周圍肌肉的收縮和舒張，促進炎性物質(zhì)吸收，改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，進一步提高止痛、鎮(zhèn)痛效果，因此自主運動也是運動針法治療腰痛有效的關鍵因素之一[40]。

本研究納入的文獻涉及的遠端取穴主要為后溪穴、腰痛穴、人中穴。后溪穴屬于手太陽小腸經(jīng)腧穴，也是八脈交會穴，并與督脈相通；《針灸歌賦》中記載“腿膝腰背痛遍，后溪穴先砭”，《針灸大成》中記載“體重節(jié)痛刺后溪”。腰痛穴屬于經(jīng)外奇穴，針刺該穴能充分激發(fā)十二經(jīng)絡之陽氣，陽氣運行通暢則氣血、經(jīng)絡得以疏通，肌肉、筋骨得以濡養(yǎng)，所謂“通則不痛”。人中穴也稱水溝穴，屬于督脈腧穴，為任、督二脈交會穴，具有調(diào)節(jié)全身陰陽平衡功效，其亦為手、足陽明經(jīng)與督脈交會處，針刺該穴可激發(fā)督脈經(jīng)氣，振奮全身陽氣，推動氣血運行，達到通經(jīng)止痛的目的；同時督脈后行于腰背正中，循脊柱上行，統(tǒng)攝一身陽氣，為“陽脈之?！?，亦為臟腑之氣集聚部位，因此針刺督脈穴位能調(diào)理臟腑經(jīng)絡氣血運行與五臟六腑功能，所謂“督脈為病，脊強反折”“經(jīng)脈所過，主治所及”。

本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，運動針法能有效減輕ANSLBP患者疼痛、腰椎功能障礙，提高患者腰椎ROM及總有效率；鑒于僅有1篇文獻[15]報道了與運動針法有關的不良事件，因此初步認為運動針法治療ANSLBP的安全性較高。需要指出的是，在改善ANSLBP患者ODI評分方面，運動針法對照西藥治療的Meta分析結(jié)果未見明顯差異，分析其原因可能為：SHIN等[26]研究中對照組患者采用了藥物注射方式，而其他研究中對照組患者采用了口服藥物方式；僅1篇文獻[26]對運動針法治療ANSLBP的遠期療效進行了評價，因此尚不能肯定運動針法治療ANSLBP的遠期療效。

鑒于涉及運動針法對照西藥治療ANSLBP后結(jié)局指標VAS評分、RMDQ評分的文獻間存在較大異質(zhì)性，因此本研究進一步進行了敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)涉及VAS評分的5篇文獻[15，19，21-23]中觀察組患者針刺取穴、針刺時間、針刺頻次及藥物種類、劑量、用藥頻次均不相同，而涉及 RMDQ 評分的 4篇文獻[15-16，23，25]中觀察組患者針刺取穴、針刺時間及藥物種類、劑量存在不同，提示觀察組患者干預措施的差異為異質(zhì)性來源；逐一剔除納入文獻后對剩余文獻進行合并，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2值、P值均無明顯變化，提示敏感性較低、Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。此外，涉及運動針法對照西藥治療ANSLBP后總有效率的文獻間亦存較大異質(zhì)性，剔除文獻[17]后即具有較好的同質(zhì)性，提示文獻[17]為異質(zhì)性來源，分析其原因可能與該文獻發(fā)表時間較早、療效標準與其他文獻不同、未提及運動針法針刺頻率及時間等有關。

既往關于運動針法治療ANSLBP的系統(tǒng)評價[41]納入的文獻中觀察組患者干預措施為運動針法或以運動針法為主結(jié)合其他療法（藥物、推拿、拔罐、刺絡拔罐等），對照組患者干預措施為常規(guī)局部針刺（包括單純常規(guī)局部針刺法、常規(guī)局部針刺法+電針、常規(guī)局部針刺法+火罐等）、西藥治療，對照措施未包含指南推薦的陽性對照，因此其Meta分析結(jié)果、結(jié)論并不能很好地說明運動針法治療ANSLBP的有效性。本研究納入的文獻中對照組患者干預措施包括西藥、物理治療、脊柱手法治療、推拿等指南推薦的治療方法（陽性對照），或空白對照/安慰針/假針（不包括常規(guī)局部針刺），可以得到肯定的有效性或優(yōu)效性結(jié)論，更直觀地體現(xiàn)運動針法的效應量、證實運動針法治療ANSLBP的有效性。此外，既往關于運動針法治療ANSLBP的系統(tǒng)評價[41]的結(jié)局指標以有效率為主，本研究則以疼痛為主，結(jié)局指標的選擇更客觀；同時，本研究納入了2015年之后發(fā)布的運動針法治療ANSLBP的RCTs，納入研究質(zhì)量較高。

本研究局限性：（1）分析部分結(jié)局指標時納入的文獻數(shù)量較少，且整體上缺少大樣本、多中心RCTs，Meta分析結(jié)果本身有一定局限性；（2）納入的文獻多數(shù)為中文文獻，研究地區(qū)集中在中國，Meta分析結(jié)果很大可能有語種和地域限制；（3）納入的部分研究方法學質(zhì)量較低，14篇[15-18，20-25，27-30]報道總有效率的文獻存在發(fā)表偏倚且療效判斷標準不統(tǒng)一，Meta分析結(jié)果可靠性、可信度可能會受到一定影響。

綜上所述，現(xiàn)有文獻證據(jù)表明運動針法能有效減輕ANSLBP患者疼痛、腰椎功能障礙，提高患者腰椎ROM及總有效率，且安全性較高，今后需要更多大樣本、高質(zhì)量RCTs進一步證實運動針法治療ANSLBP的有效性和安全性。

作者貢獻：費靜雯進行文章的構(gòu)思與研究的設計，負責文獻/資料整理、撰寫論文；林蕙澤、張萍萍、柳蘭萍、王翔、申江紅、朱可欣進行文獻/資料收集；林蕙澤負責英文的修訂；楊濤、于金娜對文章整體負責，監(jiān)督管理；于金娜負責研究的可行性分析、文章質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。