尹英杰 劉玲 齊榮君

住院病案首頁是整冊病案中最重要內(nèi)容的濃縮，它不僅是醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院統(tǒng)計、臨床研究以及國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要數(shù)據(jù)來源，還為醫(yī)院管理和決策提供重要依據(jù)[1]。病案管理水平在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平[2]。住院病案首頁的填寫質量對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理、DRG/DIP醫(yī)保支付改革、公立醫(yī)院績效考核、三級公立醫(yī)院評審等數(shù)據(jù)提取都有著舉足輕重的作用。反映醫(yī)療服務能力的6項指標，即收治病種數(shù)量、住院術種數(shù)量、DRG-DRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時間指數(shù)、DRG費用指數(shù)，其基礎數(shù)據(jù)均來自住院病案首頁，由DRG績效評價系統(tǒng)綜合分析。住院病案首頁質量的高低從某種程度上反映出一所醫(yī)院醫(yī)療質量的高低[3]。因此，提高病案首頁質量勢在必行。有研究[4]表明，臨床醫(yī)師是住院病案首頁的首要責任人，其填寫錯誤是直接導致住院病案首頁內(nèi)涵質量缺陷的主要原因，對臨床醫(yī)師開展有針對性的培訓是提升住院病案首頁填寫質量的有效手段。2021年下半年開始，醫(yī)院在原有的每年2次的全員培訓方式的基礎上，以問題為導向、以效果為目標，有針對性地采用點對點?？茖Ｈ伺嘤柗椒ǎ訌妼εR床醫(yī)師住院病案首頁規(guī)范化填寫的培訓。力求通過有效的培訓方式提高住院病案首頁質量，以真實的數(shù)據(jù)反映醫(yī)院服務能力，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在醫(yī)院東華病案信息系統(tǒng)中抽取2020年6月1日至2020年12月31日之間每月1號、11號、21號出院的住院病案首頁1 727份，同時從醫(yī)院DRG住院醫(yī)療服務監(jiān)測與分析系統(tǒng)（CNDRG-2019_20200106修訂版）導出相應時間段分組后的病案首頁數(shù)據(jù)，作為改進前基礎數(shù)據(jù)。同法調取2021年6月1日至2021年12月31日之間的數(shù)據(jù)1 876份，作為改進后對比數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 質量控制依據(jù)

由具有資質的病案質控員對抽查的病歷進行臨床填寫質控，并將質控內(nèi)容記錄到東華病案信息系統(tǒng)。以原國家衛(wèi)生計生委辦公廳2016年印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）及疾病分類與代碼國家臨床版（ICD-10）和手術操作分類代碼國家臨床版（ICD-9-CM-3）編碼知識作為質量控制依據(jù)。

1.2.2 醫(yī)療服務能力指標

按照《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》第二章所列的醫(yī)療服務能力6項指標，包括收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）、住院術種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）、DRG-DRGs組數(shù)、DRGCMI、DRG時間指數(shù)和DRG費用指數(shù)，將改進前和改進后數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.2.3 培訓方法

改進前采用每年2次全員培訓+考核的方式，對臨床醫(yī)師進行住院病案首頁規(guī)范化填寫培訓，培訓內(nèi)容包括理論講解+案例分析，考核采用筆試答題。2021年6月起，醫(yī)院改變培訓方法，措施如下。①對各科室醫(yī)生分別進行每半年1次的“DRG系統(tǒng)醫(yī)療服務能力6項指標數(shù)據(jù)同期對比分析”，提高各科室對病案首頁填寫質量的認識。②根據(jù)每月質控專家對各科室病案首頁質控發(fā)現(xiàn)的問題，對錯誤率前3名的科室和個人進行?？啤Ｈ说呐嘤?。?？婆嘤栍刹“纲|控專家到科室進行培訓和案例講解，對個人采取到病案科進行1周的脫產(chǎn)培訓。每次培訓后均進行效果跟蹤1個月，1個月后進行理論+案例分析考試。③休假超過1個月重新上崗的人員，在上崗前到病案科進行專人培訓并考核合格后準許上崗。④新上崗人員在病案科輪轉3個月考核合格后定科。病案科由1位副主任醫(yī)師專門負責培訓工作。

1.2.4 評估方法

評估從考試成績、培訓參加率、臨床醫(yī)師滿意度、住院病案首頁質量、醫(yī)療服務能力指標等幾個方面展開，對改進前和改進后的數(shù)據(jù)進行對比。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 19.0進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析，運用頻數(shù)、構成比對改進前后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，運用χ2檢驗對改進前后住院病案首頁填報完整率、主要診斷選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要手術及操作選擇正確率等指標進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 考試成績

醫(yī)院對臨床醫(yī)師住院病案首頁填寫規(guī)范進行每半年1次的考核，試卷總分100分，其中理論題60分，案例分析題40分。將2020年下半年和2021年下半年的考試成績進行對比分析。2020年參加考試人員175人，2021年參加考試人員212人。成績分值采用均數(shù)±標準差（±s）表示。理論題考試成績改進前為（42.42±9.76）分，改進后為（43.91±9.17）分，2組差異無統(tǒng)計學意義。案例分析題考試成績改進前為（24.85±6.71）分，改進后為（34.57±3.58）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。點對點培訓對病案首頁填寫規(guī)范考核中理論水平無影響，但對案例分析處理能力有較大的提升作用，體現(xiàn)了點對點?？茖Ｈ伺嘤柗ㄔ谔幚韺嶋H問題時的優(yōu)勢。見表1。

表1 培訓方法改進前后考試成績對比（分，±s）

表1 培訓方法改進前后考試成績對比（分，±s）

組別 理論題 案例分析題改進前（n=175) 42.42±9.76 24.85±6.71改進后（n=212) 43.91±9.17 34.57±3.58

2.2 培訓參加率和滿意度

原有的全員性培訓，由培訓方確定時間和內(nèi)容進行培訓，臨床醫(yī)師會因為手術、參加搶救等工作或由于倒休等原因而缺席培訓，培訓參加率只能達到60%左右。改進后培訓時間可由臨床醫(yī)師根據(jù)自已工作情況選擇，時間靈活，學習內(nèi)容根據(jù)臨床醫(yī)師的需求制定，有討論環(huán)節(jié)，因此參與率高，基本能達到100%。每次培訓后均進行培訓滿意度的調查，包括教學形式、討論內(nèi)容、學習興趣、學習效果等。改進前醫(yī)師培訓滿意度為72.8分，改進后滿意度為96.5分。

2.3 住院病案首頁質量

按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》，對點對點?？茖Ｈ伺嘤柗椒▽嵤┣昂笞≡翰“甘醉撡|量進行對比。改進措施實施后，住院病案首頁填報完整率、主要診斷選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要手術及操作選擇正確率分別提高了24.99%、5.53%、9.54%、4.87%。改進后各項指標明顯改善，經(jīng)χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表2。

表2 培訓方法改進前后住院病案首頁質量對比

2.4 醫(yī)療服務能力指標

2019年國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）指出，各地要加強病案首頁質量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質量管理，確保考核數(shù)據(jù)客觀真實[5]。住院病案首頁數(shù)據(jù)是三級公立醫(yī)院績效考核的主要指標來源之一，病案首頁質量的高低影響醫(yī)院服務能力指標。通過規(guī)范病案首頁的填寫，醫(yī)療服務能力指標得到改善，其收治病種數(shù)量、住院術種數(shù)量、DRGDRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時間指數(shù)、DRG費用指數(shù)等項指標，改進后均優(yōu)于改進前。見表3。

表3 培訓方法改進前后醫(yī)療服務能力指標對比

3 討論與建議

3.1 點對點?？茖Ｈ伺嘤柗ǖ木唧w做法、效果和不足

點對點?？茖Ｈ说呐嘤柗椒ǎ淖冊械摹肮噍斒健眴蜗蚺嘤?，以問題為導向，以效果為目標，有針對性地進行個性化培訓，能夠滿足不同層次醫(yī)師的差異性需求。具體做法包括：①根據(jù)上年度住院病案首頁質控中發(fā)現(xiàn)的問題，對重點科室和重點人員進行專科、專人培訓，時間、地點、內(nèi)容均根據(jù)臨床醫(yī)師現(xiàn)有的需求確定，并有針對性地制作培訓課件；②所有臨床科室指定1名病案首頁質控專員，重點對質控專員進行全面培訓，要求質控專員每季度到病案科接受培訓1次，時間不少于2小時，達到以點帶面的作用，并且質控專員負責出院歸檔前本科室病案首頁的質控工作；③對因產(chǎn)假、進修或其他事件離崗超過1個月的臨床醫(yī)師，要求在上崗前到病案科進行住院病案首頁規(guī)范化填寫培訓，培訓合格后再上崗；④新入職人員在完成見習期后首先到病案科進行3個月的培訓，培訓合格后再定科上崗。

點對點?？茖Ｈ说闹攸c培訓，時間、內(nèi)容相對靈活，內(nèi)容有針對性，對缺陷率較高的科室人員進行分專業(yè)、分層次的小班制培訓。針對本科室常見的錯誤，尤其是主要診斷和主要手術選擇問題，采用理論授課、真實案例討論、實踐操作等多種形式，得到了臨床醫(yī)師的認可，培訓效果達到預期?？荚囍械陌咐治鲱}，基本是院內(nèi)質控發(fā)現(xiàn)的主要診斷或主要手術選擇錯誤的病例。通過案例考試加強臨床醫(yī)師對理論知識的理解。雖然增加了病案管理培訓人員的工作量，但由于是專項培訓，臨床醫(yī)師收獲的效果和滿意度明顯高于全員式培訓。從住院病案首頁質量改善情況來看，點對點?？茖Ｈ说呐嘤柗椒苡行浹a常規(guī)培訓的不足，體現(xiàn)了培訓方法改進的意義。

盡管點對點專科專人培訓法取得了較為理想的效果，但在實施過程中仍然存在不足：一是改進前后理論考試成績基本沒有差別，案例分析題平均分仍然不高，說明實踐內(nèi)容的培訓方法仍然需要改進；二是新入職人員實際工作中發(fā)生錯誤的現(xiàn)象仍然高于其他醫(yī)師，說明3個月的專項培訓之后仍需要科室層面的帶教和指導；三是點對點?？茖Ｈ说呐嘤柎蟠笤黾恿瞬“缚频墓ぷ髁?，這需要醫(yī)院在人力、財力、物力、政策等方面加以支持。

3.2 圍繞主要診斷選擇錯誤的原因有針對性地改進培訓方法

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息4個部分。其中患者基本信息、住院過程信息、費用信息3個部分的內(nèi)容基本由信息系統(tǒng)在電子病歷中自動提取生成，無需醫(yī)師修改，而診療信息的內(nèi)容雖由信息系統(tǒng)自動提取，但主要診斷仍需醫(yī)師根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》的要求進行修改。因此，正確選擇主要診斷是病案首頁填寫的難點。醫(yī)院病案科根據(jù)質控中發(fā)現(xiàn)的主要診斷選擇錯誤比較多的科室、個人、病種，采取不同的培訓方法，幫助臨床改進。第一，臨床醫(yī)生的重視程度和專業(yè)技術水平不夠，部分醫(yī)師沒有掌握病歷書寫規(guī)范，對病案管理要求認識不足，特別是新入職人員，沒有掌握病歷書寫基本規(guī)范和首頁填寫質量規(guī)范的要求，導致首頁填寫尤其是主要診斷選擇錯誤。為此，對新入職的人員來說，除參加崗前培訓外，還要求其在定崗前到醫(yī)院病案科進行為期3個月的學習。病案科指定帶教老師專人指導，要求掌握《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》并能靈活運用，用病案科近1年積累的錯誤案例編成試題進行考試，成績不能低于80分，考核合格方能上崗。第二，科主任和上級醫(yī)師重臨床、輕病歷，將更多的精力用在診療業(yè)務技術能力提高上，不愿花過多的時間和精力在病案首頁填寫上[6]。例如該院腎內(nèi)科主要診斷以糖尿病和腎病為主。改進培訓方法之前，主要診斷2型糖尿?。‥11.900）占到全院的50%以上，而糖尿病并發(fā)癥做其他診斷。通過點對點?？茖Ｈ伺嘤柡?，科室重視了主要診斷的選擇，按照對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[7]，選擇主要治療的糖尿病并發(fā)癥作為主要診斷，腎內(nèi)科CMI值改進后較改進前有明顯的提高。第三，主要診斷選擇錯誤常發(fā)生于轉科患者、病情復雜的患者、腫瘤并發(fā)癥住院治療的患者。例如醫(yī)院腫瘤科收治的主要以腫瘤放化療和維持期治療的患者為主。改進前所有的患者均以“惡性腫瘤”或“對癥治療”作為主要診斷。對腫瘤科專科以理論加案例分析方式進行培訓，要求充分掌握主要診斷選擇原則，尤其是腫瘤類疾病的選擇原則。讓臨床醫(yī)師主動參與、提出問題，形成培訓老師與住院醫(yī)師之間的互動，更有利于臨床上的掌握。對于轉科和病情復雜的患者其臨床主要診斷選擇困難時，病案科及時參與臨床科室討論。通過以上方法，主要診斷選擇正確率明顯提高。

3.3 信息化建設和三級質控是提高病案首頁質量的保證

現(xiàn)代醫(yī)院管理需要信息化支撐。2020年，三級公立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應用水平平均級別由2019年的3.23提高至3.65。65.26%的三級公立醫(yī)院達到4級及以上水平，在醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)全院信息共享[8]。醫(yī)院電子病歷達到4級以上水平，經(jīng)病案管理人員與病案工程師合作，設置了邏輯校驗和必填項的系統(tǒng)質控，提高了病案首頁的完整率，但仍然存在眾多的邏輯質控條件沒有實現(xiàn)信息化的問題。病案首頁管理與信息化建設密切相關，隨著智慧醫(yī)療和大數(shù)據(jù)理念逐步普及，目前多數(shù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設仍在不斷完善中，而病案首頁內(nèi)涵建設亦需同步推進[9]。

住院病案首頁質控需要實行三級質控。一級質控是診療組組長質控，患者辦理出院手續(xù)后，住院醫(yī)師24小時內(nèi)完成病案首頁填寫，提交診療組組長。二級質控是科室病案首頁質控專員，診療組組長質控后交由本科室病案首頁質控專員進行質控，并電子歸檔交至病案室。歸檔前質控發(fā)現(xiàn)的問題，臨床醫(yī)師直接修正。三級質控是病案質量管理委員會，電子歸檔后由病案首頁質控專員進行全部質控，將發(fā)現(xiàn)的問題提交病案質量管理委員會討論，然后反饋給科室主任進行確認，再由臨床醫(yī)師召回病案首頁進行修正及再提交。歸檔前由病案首頁質控專員及診療組組長發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院不予扣分；由病案質量管理委員會討論確定經(jīng)反饋修改的病案實行扣分制度。參照國家衛(wèi)生健康委《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016年版）》執(zhí)行扣分。將扣分案例進行整理，形成案例分析試題，每半年對臨床醫(yī)師進行1次案例分析考試，以增強培訓及質控的效果。

4 小結

病案首頁是公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務能力指標評價、醫(yī)院等級評審不可替代的數(shù)據(jù)來源。病案首頁質量的高低直接影響上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院服務能力指標的評價。住院病案首頁質量管理是一項復雜化、常態(tài)化的工作，與臨床醫(yī)師的填寫密切相關[4]。因此，開展科學、有效的住院病案首頁規(guī)范化填寫培訓，讓臨床醫(yī)師在學習中實踐，在實踐中學習，做到知行合一，可以提高住院病案首頁數(shù)據(jù)的內(nèi)涵質量。醫(yī)院通過點對點?？茖Ｈ伺嘤枺瑥娀伺R床醫(yī)師“寫得準”這個環(huán)節(jié)，提高了住院病案首頁質量，促進了病案首頁信息的有效利用，表明此方法是經(jīng)濟、有效、可推廣的方法。