魯琳 黃曉花 葉韻

醫(yī)院內(nèi)患者轉交接是一項常見的醫(yī)療行為，規(guī)范患者轉交接的運行過程日益受到重視，成為“確保有效溝通”的重要內(nèi)容，也是當前全球患者安全目標的重要內(nèi)容[1]，我國《三級醫(yī)院評審標準》（2020版）和中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標均有提及[2]。近些年來，為了確?；颊甙踩韧鶎W者在患者轉交接上做了大量的研究，從方法學到實踐中都進行過很多探索[3]?；颊咿D交接指的是患者在醫(yī)院內(nèi)由一個醫(yī)療單位轉到另外一個單位進行相應的檢查、診療、手術等醫(yī)療護理工作，常常需要將患者的基本信息、重要病情等由上一個醫(yī)療單元轉交至下一個單元。由于醫(yī)療護理工作的特殊性，越來越多的轉交接標準化工具得以研發(fā)與應用，但如何提高醫(yī)護人員的依從性，讓標準化的轉交接工具在院內(nèi)得以規(guī)范、有效地實施尚需進一步探討。我院應用身份-病情–背景–評估–建議（identification-situationbackground-assessment-recommendation，ISBAR）結構化模式[4]聯(lián)合多部門進行分析與改進，提升護理人員對患者轉交接的執(zhí)行依從性，取得了良好的成效。

1 患者轉交接情況調(diào)查及問題分析

1.1 患者轉交接情況

患者轉交接是醫(yī)院患者安全的重要內(nèi)容，為了解院內(nèi)患者轉交接的現(xiàn)狀，我院自2020年10月起，采用患者安全文化調(diào)查表對全院員工展開調(diào)查，該調(diào)查表由12個維度構成，其中一個模塊是患者轉交接。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院員工對院內(nèi)患者轉交接環(huán)節(jié)的質量和安全存在普遍擔心，提示患者轉交接的質量和安全是員工關心的領域。我院僅35%的員工認為患者轉科時交接是到位的，52%的員工認為換班時會丟失患者的醫(yī)療護理信息，54%的員工認為在轉科時經(jīng)常出現(xiàn)問題，64%的員工認為在患者轉交接時容易出現(xiàn)安全問題。在4條反映患者轉交接質量的評估中，顯示我院患者轉交接工作需要進一步的干預和改進。

1.2 問題分析

員工普遍認為醫(yī)院患者轉交接不安全，存在風險隱患，因此，由質量管理部和護理部牽頭，成立患者轉交接質量改進組，對現(xiàn)有的患者轉交接流程進行調(diào)查和分析，結果如下：①各科室之間患者轉交接操作方式各異，交接內(nèi)容、交接形式、交接時間在各個病區(qū)之間不一致；②患者轉交接記錄形式不一，通過護理記錄、護理評估單、轉交接記錄單等不同形式進行記錄；③醫(yī)生與護士之間轉交接記錄的信息存在不一致的情況；④轉交接涉及內(nèi)容多，客觀上造成護士工作較困難；⑤常因患者轉交接欠準確、及時而導致醫(yī)護人員之間頻繁電話溝通的情況；⑥患者轉交接質量未納入日常監(jiān)管范圍中，僅通過護理查房給予強調(diào)。

2 改進措施

2.1 組織管理

成立患者轉交接質量改進工作組，質量管理部和護理部牽頭組織，信息部輔助，各病區(qū)、門診單元落實，牽頭部門考核評價和分析，形成閉環(huán)管理。

2.2 模式調(diào)整

經(jīng)過對現(xiàn)有流程的解析，發(fā)現(xiàn)急需在院內(nèi)建立統(tǒng)一的患者轉交接工具。通過文獻查閱和標桿學習，發(fā)現(xiàn)ISBAR是目前國內(nèi)常用的患者轉交接工具之一，已經(jīng)有很好的推廣度[5]，被認為可以有效提高患者轉交接質量和護士滿意度，因此，我院選擇采用ISBAR的結構化患者轉交接模式。結合我院實際情況，以ISBAR模式設計了6份患者轉交接單，分別為“手術患者交接記錄單”“轉科患者交接記錄單”“患者外出檢查診療交接記錄單”“新生兒交接記錄單”“分娩患者交接單”“危重患者轉科記錄交接單”。ISBAR分別表示：Identification：患者身份信息，包含患者姓名、患者唯一號、性別、病區(qū)、年齡等標識信息；Situation：現(xiàn)況，包括患者診斷、主訴等；Background：背景，包括既往史、過敏史、備血等信息；Assessment：評估，包含患者生命體征、皮膚狀況、管道、藥品及血制品使用情況等；Recommendation：建議，包含與本次轉交接相關的護理處置建議，如護理重點、特殊交代事項等。

2.3 人員培訓和具體實施

信息部將6份根據(jù)ISBAR模式制定的患者轉交接單植入病歷系統(tǒng)。前期對全體護理人員進行流程和實際操作培訓與演練。正式實施后，護理人員對患者進行轉交接時，按照患者類別，選擇合適的表單，一鍵導入患者信息并核對確認，錄入相關護理重點及特殊交代事項，并按照轉交接工作流程與交接科室一一對照轉交接單上的信息，對患者進行規(guī)范的轉交接。

2.4 檢查監(jiān)管

患者轉交接是醫(yī)院內(nèi)常見的護理行為，是護士每天都要進行的護理工作，但職能科室尚未對此建立起直觀的質量評價方式。于是，經(jīng)過改進小組的頭腦風暴，嘗試采用過程–結果兩維度的質量評價路徑對全院患者轉交接質量進行評價。過程監(jiān)管：將患者轉交接納入醫(yī)院質量巡查中[6]，成為由醫(yī)院副院長帶隊的護理組常規(guī)質量巡查重點，針對ISBAR交接的要點提問護理人員，并核查病歷中交接單的記錄及時性和準確性問題；將患者轉交接納入護理行政查房，由護理部主任帶隊每月1次常規(guī)進行，主要以床邊及模擬情境抽查為主，了解護士對ISBAR的認知與掌握程度。結果監(jiān)管：設立質量監(jiān)控指標，監(jiān)測患者轉交接記錄單的準確性和完整性，并將其列為院級優(yōu)先質量監(jiān)測指標，與各科室目標責任指標掛鉤；將患者轉交接質量納入病歷質量核查，從轉交接及時率、記錄完整性、準確性等方面進行專項質量檢查，每月檢查，并在院內(nèi)公布。

3 實踐效果

經(jīng)過持續(xù)改進，自2021年1月實施以來，醫(yī)院內(nèi)患者轉交接質量持續(xù)提升，患者轉交接記錄單的準確率由2021年1月的86.8%逐漸提升至2021年12月的97.2%，準確率的提升，使得患者安全進一步得到保證。

此外，由于持續(xù)對患者轉交接質量的關注，全體護士對于患者轉交接行為已經(jīng)形成了模式化和常態(tài)化，通過每年1次的患者安全文化調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，相關工作人員對于患者轉交接的認知和組織安全文化已經(jīng)有了較為可喜的變化，見表1。

表1 2020年與2021年患者轉交接各維度的數(shù)據(jù)比較（%）

4 討論

患者安全文化調(diào)查可以有效測量醫(yī)院員工對于患者安全的認知水平，正確應用該工具有利于促進醫(yī)院患者安全組織文化的建立與發(fā)展。JCI于2014年開始將患者轉交接納入10大國際患者安全目標之一[7]，近年來也得到了我國衛(wèi)生行政主管部門的大力推動。通過患者安全文化調(diào)查，了解員工對于醫(yī)院患者轉交接的態(tài)度和擔心，觸發(fā)醫(yī)院質量改進，思考和探索建立適宜醫(yī)院發(fā)展的患者轉交接模式是一種值得推薦的做法。經(jīng)過實踐，我院初步建立起有效的患者轉交接模式及質量評價體系，但回顧過去經(jīng)驗，我們也對進一步提升患者轉交接的質量及當前患者轉交接模式中存在的問題進行了新一輪的思考，認為還存在一些問題需要后續(xù)進一步研究與改進。

4.1 流程改進是提升患者轉交接質量和安全的關鍵

近年來，各級各類醫(yī)院都十分重視醫(yī)療質量的提升，質量改進工具在醫(yī)院內(nèi)得到了大力的推進。在本研究中，我院先后采用了標桿學習法、PDCA循環(huán)等工作方法，對當前院內(nèi)患者的轉交接模式及存在的問題進行了深入的解析，隨后采取有針對性的改進措施，導入ISBAR交接模型，內(nèi)化為醫(yī)院適宜的6份患者轉交接單，由此形成了全新的院內(nèi)患者轉交接模式，完成了質量改進。

4.2 跨部門合作是推動質量改進的重要前提

在本研究中，為了能夠推動新模式的落地，我們整合了質量管理科、護理部、信息科等部門的資源，在ISBAR工具導入、本地化表單設計、表單信息化植入等方面做了大量的工作，才使得看似繁瑣的交接內(nèi)容能夠快速融入護理工作中，并為后續(xù)的質量評價做好了前期鋪墊。

4.3 持續(xù)的質量評價是保障院內(nèi)患者安全的重要舉措

護理質量水平的高低直接影響患者的滿意度，而采取科學的、數(shù)據(jù)化的質量評價是促進護理質量提升的重要手段。隨著國家對醫(yī)院評審評價的改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的導向，需要醫(yī)院建立長效的護理質量評價體系，對每一個環(huán)節(jié)的護理質量進行評估。本研究導入了分層級的質量評價方法，采用院級質量巡查–護理部職能監(jiān)管，主任行政查房–病歷質量檢查等多環(huán)節(jié)、多角度的評價模式，有助于建立全院同質化的交接模型，對患者轉交接質量進行直觀、持續(xù)的評價，有利于持續(xù)質量改進與患者安全文化的建立。

4.4 ISBAR交接工具應用的重點與不足

由于ISBAR涵蓋內(nèi)容廣泛，涉及面廣，容易給人以“繁瑣”的初步印象，尤其是在項目運作之初，會讓臨床護理人員感到“多此一舉”。因此，擺在改進團隊面前的首要任務是讓其變得易執(zhí)行、可執(zhí)行、可監(jiān)管。在本項目中，我們采用信息系統(tǒng)植入的方式進行表單的設計，ISBAR中，除了“Recommendation（R）”以外的各類信息，都可從病歷系統(tǒng)中導入，護士只要在導入前確認一遍即可，而作為交接單的重點內(nèi)容“Recommendation”則需要護士另外錄入，也是對護士評判性思維和臨床護理思維的有效訓練，因此，將其設立為我們質量評價的重點，以有效促進護士對患者的病情思考，提出有針對性的護理建議，這也是當前優(yōu)質護理服務的重要內(nèi)容之一。我院應用ISBAR與諸多業(yè)內(nèi)報道相似[8-10]，結果均顯示了良好的臨床應用效果，可降低轉交接不良事件發(fā)生率，提高護理滿意度評分及護理質量評分，縮短轉交接時間，提示ISBAR是有效的患者轉交接工具。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用ISBAR的交接模式程式化后，能夠準確而快速地串聯(lián)起各個環(huán)節(jié)之間患者轉交接業(yè)務的安全進行，然而，在院內(nèi)還存在大量的不同醫(yī)療團隊之間的患者轉交接，例如醫(yī)生與護士之間、護士各班之間等，這些轉交接不能全部采用ISBAR來進行，需要醫(yī)院探索出更適宜的患者轉交接工具，尤其是需要涉及跨團隊合作時，如何快速而準確地傳遞患者的病情信息至關重要。這一觀點也引起了美國醫(yī)療保健研究與質量局的重視，在其2018年度的年度報告中，專門提到各級醫(yī)療機構需要采用更為有效的工具來實現(xiàn)各醫(yī)療團隊之間的交接與協(xié)作，今后或許疾病嚴重度–病人簡介–操作列表–病情預測與應急計劃–接收者總結(illness severity-patient summary-action list-situation awareness and contingency planning-synthesis by receiver，IPASS)及團隊資源管理（Team Resource Management，TRM）等將會成為更有效的工具，值得進一步探索。