周 娜， 潘 磊， 徐愛民， 龔少娟， 邢冬娟， 陳佳瑩

轉(zhuǎn)移性肝癌一般指繼發(fā)性肝癌，由患者其他臟器的原發(fā)癌通過血液或淋巴循環(huán)向肝臟擴(kuò)散，形成轉(zhuǎn)移性肝癌[1]。繼發(fā)性肝癌多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，常采用經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)等介入療法[2]。介入治療雖療效較好，但由于患者長期被腫瘤消耗，肝功能及免疫功能低下，隨著穿刺插管等創(chuàng)傷性操作，易出現(xiàn)腹腔感染[3]。白細(xì)胞分化抗原36 （CD36）是一種B型清道夫受體，常在單核巨噬細(xì)胞膜上表達(dá)發(fā)揮抗感染作用[4]。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合體1（mTORC1）是mTOR的組成部分之一，主要調(diào)控細(xì)胞的分解與合成，可受到營養(yǎng)水平、生長因子、pH值以及能量狀態(tài)的影響[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，CD36與mTORC1可組成CD36/mTORC1信號通路，CD36可通過與局部黏著斑激酶（FAK）結(jié)合，進(jìn)一步激活下游mTORC1來調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)與炎性因子的分泌，信號通路的功能失調(diào)主要與腫瘤細(xì)胞有關(guān)，其進(jìn)展與各類炎性因子瀑布效應(yīng)有較大相關(guān)性[6]?；诖耍狙芯繉D36/mTORC1通路與轉(zhuǎn)移性肝癌介入治療后腹腔感染關(guān)系進(jìn)行探究。

公允價值的科學(xué)性和實用性使企業(yè)的財務(wù)信息更能準(zhǔn)確反映企業(yè)的實際情況，為外部投資者提供更加客觀、有用的財務(wù)信息，以便投資者作出更加理性的決策。但公允價值的使用是有條件的，需要財務(wù)人員謹(jǐn)慎使用，并能利用一定的技術(shù)方法準(zhǔn)確確定。

[31]外務(wù)省経済協(xié)力局編：《ビルマの自力更生路線とわガ國の経済協(xié)力》,東京：大蔵省印刷局，1972年，第52頁。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院在2018年3月—2020年3月治療的轉(zhuǎn)移性肝癌患者187例，其中男101例、女86例，年齡43～74歲，平均（55.6±5.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）[7]中的肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)和病理確認(rèn)為轉(zhuǎn)移性肝癌者；②多發(fā)性結(jié)節(jié)的患者；③符合介入治療適應(yīng)證，且未進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他急性感染性疾病的患者；②哺乳期婦女或孕婦；③嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。所有患者經(jīng)介入治療后，依據(jù)是否發(fā)生感染將發(fā)生腹腔感染的患者21例作為感染組，未發(fā)生腹腔感染的患者166例作為非感染組，感染組患者均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]中腹腔感染癥狀。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 使用醫(yī)院自制調(diào)查問卷采集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、介入治療時間、住院時間、腹水情況、侵襲性操作、白蛋白水平、高血壓病史、糖尿病史。

以介入治療后是否出現(xiàn)腹腔感染作為因變量，將表2及表3中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行賦值，進(jìn)行多因素logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，除了介入治療時間外，其他均為腹腔感染的相關(guān)危險因素（P＜0.05），見表4。

1.2.3 病原菌鑒定 采集感染組患者的腹腔引流液，送實驗室進(jìn)行接種培養(yǎng)，采用MA120全自動微生物分析儀（濟(jì)南童鑫生物科技有限公司）對病原菌進(jìn)行鑒定分析，鑒定試劑板為該儀器配套產(chǎn)品。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922及銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自中國疾病控制中心。

1.2.4 實驗室指標(biāo) ①于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者外周靜脈血，使用Ficoll-Hypaque密度梯度離心法分離單核細(xì)胞，將單核細(xì)胞以2.5×106/L密度接種于6孔細(xì)胞培養(yǎng)板，加入80 μL磷酸鹽緩沖液（PBS）沖洗，將每孔單核細(xì)胞與1 mL PBS收集到滅菌離心管內(nèi)，以3 000 r/min離心5 min，棄上清液后加入200 μL裂解液，后將裂解產(chǎn)物離心5 min，上清液即為總蛋白。使用Lowry蛋白定量法進(jìn)行蛋白濃度測定后，使用蛋白免疫印跡法，經(jīng)過電泳、轉(zhuǎn)膜與洗膜后，將膜放入定量稀釋的mTORC1一抗在搖床上震蕩孵育過夜后進(jìn)行洗模，倒入定量稀釋的辣根過氧化物酶偶聯(lián)二抗在搖床上震蕩孵育1 h，再次洗膜，以β-actin為內(nèi)參，使用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法（ECL）顯色，凝膠成像儀曝光顯像。②取100 μL靜脈血加入CD36、CD4及CD8抗體20 μL，避光孵育15 min，后加入溶血素1 mL，繼續(xù)孵育8 min，再300 r/min離心5 min，棄上清液后加入2 mL PBS漂洗，再次離心5 min，加入300 μL PBS，使用免疫試劑異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記單克隆抗體CD36-FITC、CD4-FITC及CD8-FITC。使用CyFlow Space流式細(xì)胞儀（日本希森美康株式會社）上機(jī)，收集1×104個細(xì)胞，選擇上側(cè)與左側(cè)的單核細(xì)胞，以羊抗鼠IgG-FITC為陰性對照，標(biāo)記出CD36、CD4及CD8細(xì)胞占單核細(xì)胞比例即為分子表達(dá)。③采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素6（IL-6），采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT），試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。

綜上所述，由于該水電站拱壩巖石為Ⅱ、Ⅳ巖體，從開挖預(yù)裂面結(jié)果層面進(jìn)行分析，應(yīng)保證大崗山水電站拱肩槽開挖半孔率在85%以上。因此，在實際高拱壩拱肩槽開挖階段，施工人員可依據(jù)工程地質(zhì)條件，進(jìn)行爆破試驗的試點設(shè)計分析。以最終設(shè)計結(jié)果為依據(jù)，合理設(shè)置爆破孔方位及孔距。結(jié)合鉆孔期間鉆孔傾角的審核糾正，可以保證最終高拱壩拱肩槽開挖質(zhì)量與設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)一致。

21例腹腔感染患者的腹腔引流液中共分離出病原菌25株，其中革蘭陰性菌14株，占56.0%，革蘭陽性菌11株，占44.0%，見表1。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗；將臨床資料納入單因素分析，單因素分析有意義者納入多因素logistic回歸模型；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析CD36、mTORC1診斷介入治療后腹腔感染的效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 腹腔感染患者病原菌分布Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria isolated from patients with intra-abdominal infection

2.2 實驗室指標(biāo)

采用ROC曲線法分析轉(zhuǎn)移性肝癌介入治療后患者外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的效能，結(jié)果顯示，外周血mTORC1截斷值為1.36，診斷腹腔感染曲線下面積0.904，靈敏度90.5 %，特異度89.4 %；CD36截斷值為82.6 %，診斷腹腔感染曲線下面積0.805，靈敏度85.7 %，特異度81.8 %。見表5、圖1。

表2 感染組與非感染組實驗室指標(biāo)比較Table 2 Biomarkers compared between patients in terms of intra-abdominal infection

2.3 腹腔感染危險因素的單因素分析

多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌患者無法進(jìn)行手術(shù)，而是通過介入治療縮小腫瘤，從一定程度上減輕癥狀，但化療藥物可使患者出現(xiàn)骨髓抑制等并發(fā)癥，更易引發(fā)感染[9]。腹腔感染指發(fā)生于腹腔后間隙的感染，常由器官炎癥、損傷引起，由于該間隙組織疏松、血運較差等特點，導(dǎo)致感染易于擴(kuò)散，引發(fā)嚴(yán)重后果[10]。

表3 感染與非感染組臨床資料比較Table 3 Clinical data compared between patients in terms of intra-abdominal infection

表3（續(xù)）Table 3（continued）

2.4 腹腔感染危險因素的多因素分析

1.2.2 介入治療 所有患者在進(jìn)行介入治療時，均從大腿根部的股動脈進(jìn)行插管，管道經(jīng)過大動脈到達(dá)腹腔干的肝總動脈，最后進(jìn)入肝癌的供血動脈，選擇碘油進(jìn)行栓塞，使供血動脈因缺血而壞死，從而控制肝癌的生長與轉(zhuǎn)移。

表4 影響介入治療后腹腔感染的多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for intra-abdominal infection after interventional therapy

2.5 外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的效能

感染組mTORC1、CD36、CD8分子表達(dá)及IL-6、PCT水平顯著高于非感染組（P＜0.05），CD4分子表達(dá)顯著低于非感染組（P＜0.05），見表2。

表5 外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的效能Table 5 Performance of peripheral blood mTORC1 and CD36 in diagnosing intra-abdominal infection

圖1 轉(zhuǎn)移性肝癌介入治療后患者外周血mTORC1、CD36診斷腹腔感染的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve showing the performance of peripheral blood mTORC1 and CD36 in the diagnosis of intra-abdominal infection after interventional therapy for metastatic liver cancer

3 討論

單因素分析結(jié)果顯示，年齡較大、介入治療時間較長、住院時間較長、存在腹水、術(shù)后存在侵襲性操作、白蛋白水平較低、合并糖尿病的患者更易出現(xiàn)腹腔感染（P＜0.05），是轉(zhuǎn)移性肝癌患者介入治療后發(fā)生腹腔感染的影響因素，見表3。

so L1=950×I1+b1-440+517+475=950×I1+b1+552,L2=Ls-440-220-(950×I1+b1+552)=Ls-950×I1-b1-1212

本研究中轉(zhuǎn)移性肝癌介入治療后腹腔感染患者的病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌，主要包括大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等，與張瑩榮等[11]研究結(jié)果相一致。轉(zhuǎn)移性肝癌表明患者的原癌細(xì)胞已出現(xiàn)遠(yuǎn)端擴(kuò)散，病情復(fù)雜且進(jìn)展到晚期，此時腫瘤持續(xù)消耗患者的營養(yǎng)，造成患者抵抗力下降，介入治療中栓塞術(shù)后可導(dǎo)致患者腹腔供血不足，引發(fā)腹腔感染[12]。大腸埃希菌是引起腹腔感染的主要病原菌，其一般來源于腸道，推測與化療引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)有關(guān)，因部分患者行脾臟栓塞，而導(dǎo)致部分脾臟組織壞死，腸道內(nèi)細(xì)菌逆流至脾臟引發(fā)[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)：感染組mTORC1、CD36、CD8分子表達(dá)及IL-6、PCT水平顯著高于非感染組（P＜0.05），CD4分子表達(dá)顯著低于非感染組（P＜0.05），這與Morimoto等[14]研究結(jié)果相一致。CD36在巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞中均可表達(dá)，作為一種清道夫受體蛋白，在機(jī)體內(nèi)起著識別作用，可與多個配體結(jié)合，參與多種生理、病理過程[15]。Zhong等[16]發(fā)現(xiàn)，CD36作為Toll 4的輔助受體可與其發(fā)生協(xié)同作用，通過識別病原體相關(guān)分子模式的結(jié)構(gòu)，如脂多糖參與其在細(xì)胞內(nèi)的信號傳遞，與內(nèi)源性配體結(jié)合激活下游髓樣分化因子88（MyD88）依賴信號途徑，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，促進(jìn)炎性因子的分泌和表達(dá)。mTORC1是mTOR的復(fù)合體之一，對雷帕霉素敏感，通過炎性因子信號刺激而活化下游核糖體蛋白S6激酶等因子，引發(fā)信號級聯(lián)反應(yīng)[17]。Kennedy等[18]發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌感染時，單核細(xì)胞內(nèi)mTOR信號通路被激活，可誘導(dǎo)體內(nèi)CD4分化為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg），Treg進(jìn)一步分泌CD8。近來，有研究發(fā)現(xiàn)CD36/mTORC1信號通路在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮著作用，炎性反應(yīng)可通過激活mTOR信號通路來提高CD36的翻譯效率[19]。Dai等[20]發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌脂多糖可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)CD36激活FAK磷酸化，F(xiàn)AK通過多條途徑與下游mTORC1相關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步介導(dǎo)脂多糖刺激信號激活mTORC1，形成CD36/FAK/mTORC1通路，調(diào)控信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子1和核因子κB，使炎性因子IL-6等表達(dá)上調(diào)。本研究對mTORC1、CD36診斷腹腔感染的ROC曲線分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)mTORC1＞1.36、CD36＞82.6%時，以上因子診斷腹腔感染有較高的效能，這與CD36/mTORC1信號通路調(diào)控機(jī)體的免疫應(yīng)答與炎性反應(yīng)有關(guān)，提示mTORC1、CD36可作為預(yù)測患者腹腔感染的指標(biāo)。

FPGA是現(xiàn)場可編程門陣列（Field-Programmable Gate Array）縮寫，它的出現(xiàn)解決了為實現(xiàn)某一現(xiàn)象而特意定制的專有電路的通用性差的缺點[5]，并彌補(bǔ)了原可編程器件中門電路的個數(shù)限制的不足，以并行運算為主，以硬件描述語言來實現(xiàn)。開發(fā)流程主要包括：（1）功能定義與器件選型，（2）代碼/原理圖設(shè)計，（3）行為仿真，（4）綜合，（5）綜合后仿真，（6）布局布線與時序仿真，（7）板級仿真與芯片的編程調(diào)試。

本研究中年齡、住院時間、腹水情況、侵襲性操作、白蛋白水平、糖尿病史均為腹腔感染的相關(guān)風(fēng)險因素。白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，肝功能損害與腫瘤消耗導(dǎo)致其水平低下，免疫力下降，加之老年患者免疫器官功能逐漸萎縮，更容易受到病原菌侵襲，一旦病原菌入侵體內(nèi)，患者體內(nèi)mTORC1、CD36等相關(guān)因子更容易被激活，通過信號通路途徑引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致感染加重[21]。肝癌介入治療后患者由于肝轉(zhuǎn)移及低蛋白血癥而更容易出現(xiàn)腹水，利于細(xì)菌生長，因此后續(xù)進(jìn)行腹腔穿刺等侵襲性操作引流時，更易引起繼發(fā)性感染，延長患者住院時間。白蛋白作為抗生素、維生素等多種物質(zhì)的載體，一旦水平下降，患者體內(nèi)自由基無法被清除，IL-6及PCT等炎性物質(zhì)生成增加，對機(jī)體造成更大的損害[22]。糖尿病患者體內(nèi)長期處于高糖狀態(tài)，對體內(nèi)臟器起到損害作用，降低機(jī)體抗感染能力，高糖環(huán)境易于大腸埃希菌等革蘭陰性菌的生長，同時在肝癌治療中還需兼顧降糖，為臨床治療帶來難度[23]。提示在介入治療過程中，醫(yī)護(hù)人員除了嚴(yán)格執(zhí)行治療環(huán)節(jié)，應(yīng)更注意治療后的護(hù)理工作，為預(yù)防感染做充足準(zhǔn)備，從而降低感染概率。

綜上所述，年齡、住院時間、腹水情況、侵襲性操作、白蛋白水平、糖尿病史均為轉(zhuǎn)移性肝癌患者介入治療后腹腔感染的相關(guān)風(fēng)險因素。腹腔感染患者的mTORC1、CD36蛋白表達(dá)均顯著高于非感染組，CD36/mTORC1信號通路異常激活，提示這2項指標(biāo)對診斷腹腔感染具有很高的價值，可為臨床預(yù)防、診斷及介入治療后腹腔感染提供臨床指導(dǎo)。