尹 威， 陳 正

貓抓?。╟at scratch disease）又名良性淋巴網(wǎng)狀細胞增多癥，是一種通過貓、狗抓或咬傷所致的傳染病，由漢賽巴爾通體（Bartonella henselae）感染引起，臨床表現(xiàn)以抓、咬傷處皮膚感染及引流區(qū)的淋巴結(jié)腫大或化膿為特征。由于該病的發(fā)生率低，多以散發(fā)為主，臨床醫(yī)師對疾病的認識不足，常易造成誤診、誤治。廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腎移植科近期收治1例腎移植術(shù)后貓抓病的患者，借助宏基因組二代測序技術(shù)（mNGS）明確診斷，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，因“腎移植術(shù)后5年，發(fā)熱1 d”于2022-02-10入院，既往規(guī)律他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素三聯(lián)免疫抑制治療，血肌酐正常，入院觀察體溫為弛張熱，最高可升至40.0℃，自訴左側(cè)腋窩處疼痛、全身肌肉酸痛，查體左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，可移動，無波動感。入院后行相關(guān)檢查，血白細胞14.38×109/L、C反應(yīng)蛋白97.07 mg/L、降鈣素原0.748 μg/L，尿液分析、大便常規(guī)檢查均為陰性，肺部CT未見明顯炎性滲出、左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，B超提示左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，最大者約31 mm×13 mm，臨床考慮感染可能性大，具體感染部位及病原菌不明。經(jīng)驗性予以“頭孢哌酮-舒巴坦、利巴韋林注射液”抗感染治療，進一步完善血液培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、真菌G試驗、九項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測均為陰性，抗感染治療效果不佳，仍有發(fā)熱，熱峰無明顯下降。于2022-02-13抽取血液行mNGS檢測，2022-02-14檢出漢賽巴爾通體序列數(shù)為23，RPM-Ratio（reads per million，每百萬條序列中病原體的序列數(shù)）為127.01。追問病史得知患者在1個月前有右手被貓抓傷史，當時有出現(xiàn)膿皰，現(xiàn)右手大魚際肌處可見一抓傷疤痕，臨床診斷為貓抓病，立即調(diào)整抗菌藥物為“阿奇霉素+莫西沙星”，治療4 d后患者熱退，抗菌藥物治療2周后出院，出院前查體腋窩淋巴結(jié)較前減小，出院至今未見復發(fā)。

2 討論

貓抓病是一種以局部淋巴結(jié)腫大為特征的自限性疾病，病原菌漢賽巴爾通體是一種多形性、革蘭陰性、嗜銀性小桿菌，由Lamps等[1]應(yīng)用Warthin-Starry和Brown-Hopps染色法首次證實，該病好發(fā)生于青少年，抓傷后經(jīng)過2周至數(shù)月的潛伏期逐漸出現(xiàn)淋巴結(jié)引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，多以肘、腋、頸部居多，腹股溝少見，部分患者伴有高熱、全身不適、肌肉關(guān)節(jié)痛等癥狀，多數(shù)患者可在2～3個月內(nèi)自愈，約10%的患者為非典型的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為面神經(jīng)癱瘓、胃腸炎、脊髓炎及眼部視網(wǎng)膜病變等[2-4]。腎移植術(shù)后患者因長期服用免疫抑制劑，免疫力低下，發(fā)生貓抓病后可能出現(xiàn)病情加重，如不及時徹底治療，引起桿菌性血管瘤，可能導致腦病、骨髓炎、慢性嚴重的臟器損害等病變，甚至會有死亡的風險。

貓抓病在臨床上通常被誤診，原因主要有以下幾個因素：①由于貓抓病的發(fā)病率低，臨床癥狀缺乏典型性，發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大容易誤診為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等，很少考慮貓抓?。虎谠摬摲陂L，通常為2周至數(shù)月，患者就診時主訴未提及有貓狗抓傷病史，原發(fā)皮損可能已愈合，僅以淋巴結(jié)增大或發(fā)熱就診，使臨床醫(yī)師忽略了貓抓病可能；③漢賽巴爾通體培養(yǎng)條件要求苛刻，生長需要血紅素，生長緩慢，初次分離需要1～5周時間，普通血培養(yǎng)不能滿足其生長條件。

目前貓抓病通用的診斷標準為[5]：①有與貓或狗密切接觸史，可有或無明顯的抓傷、舔或咬破皮膚史；②貓抓病皮膚抗原試驗陽性；③其他原因引起淋巴結(jié)腫大的實驗室檢查均為陰性；④淋巴結(jié)活檢存在革蘭陰性、嗜銀性桿菌及典型的貓型貓抓病組織病理特點。具有其中3項指標者，即可診斷貓抓病。潛伏期長導致多數(shù)患者就診時遺漏流行病學史，本例患者在入院時就未提及有貓抓傷病史，待mNGS檢測出漢賽巴爾通體后追問病史才得知。腎移植術(shù)后患者因服用免疫抑制劑，行貓抓病皮膚抗原試驗容易出現(xiàn)假陰性。淋巴結(jié)病理組織學活檢屬于有創(chuàng)檢查，可能導致感染擴散，而且患者多為青少年，不能接受病理活檢，給診斷增加了難度。本例患者通過mNGS檢測出漢賽巴爾通體，加之1個月前有貓抓病史，結(jié)合目前存在腋窩淋巴結(jié)腫大、不明原因發(fā)熱及其他實驗室檢查陰性，得以最終確診貓抓病。

mNGS作為新一代測序技術(shù)不依賴于微生物培養(yǎng)，能快速、精確地找到病原體。該檢測為對特定標本中微生物群體的核酸序列進行檢測分析，通過與數(shù)據(jù)庫中微生物的核酸序列進行對比，從而鑒定標本中存在的可疑致病微生物。mNGS可以在24 h左右得出陽性結(jié)果，找出病原菌，能根據(jù)病原菌及時使用有效藥物，常規(guī)的微生物培養(yǎng)通常需要1周左右時間，這段時間通常為經(jīng)驗性用藥，存在治療失敗導致住院時間延長風險。Xie等[6]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)mNGS結(jié)果進行抗菌藥物調(diào)整較根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整和經(jīng)驗性調(diào)整抗菌藥物能明顯縮短患者ICU住院時間。目前在感染性疾病的相關(guān)研究中，普遍認為mNGS的檢出率和靈敏度高于傳統(tǒng)病原體培養(yǎng)，如Miao等[7]通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，mNGS靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)，對真菌、結(jié)核、病毒、厭氧菌等診斷優(yōu)勢明顯；我國《宏基因組分析和診斷技術(shù)在急危重癥感染應(yīng)用的專家共識》也指出，mNGS診斷精確，所需時間短，尤其適合危重癥和疑難感染的病原學診斷，有著較高臨床價值[8]。本例患者經(jīng)過多日實驗室檢查，均未找到致病菌，但mNGS在第二天即檢出病原菌漢賽巴爾通體，在檢出率及時間上均有明顯優(yōu)勢。

該病作為自限性疾病，一般病例無需用藥，但對于一些重癥病例如高熱者、伴發(fā)腦炎者及免疫缺陷者（服用免疫抑制劑等），如不及時行抗菌藥物和/或手術(shù)治療，可發(fā)生生命危險。雖然漢賽巴爾通體在體外對很多抗菌藥物及其衍生物，如氨基糖苷類、利福平、環(huán)丙沙星、阿奇霉素等敏感或高度敏感，但在臨床治療中，抗菌藥物的最低有效抑菌濃度與體內(nèi)療效相關(guān)性較差，造成這兩者之間差異的原因可能是因為漢賽巴爾通體可在人體宿主的紅細胞或者內(nèi)皮細胞內(nèi)寄生，造成細菌可以在宿主的血液中持續(xù)存在[9]。臨床治療一般聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，建議選用氨基糖苷類、阿奇霉素、喹諾酮類等藥物，臨床效果較好，臨床治療一般在2周以上，必要時可考慮患部淋巴結(jié)穿刺抽膿或切除[10]。本例患者因腎移植術(shù)后長期服用免疫抑制劑，免疫力低下，發(fā)生感染后容易出現(xiàn)病情加重的風險，通過mNGS快速得到貓爪病的診斷后，考慮患者年齡已接近成人，體重76 kg，超過一般成人體型，建議使用阿奇霉素類聯(lián)合喹諾酮類藥物治療，告知患者及家屬使用喹諾酮類藥物的療效和潛在風險，得到患者和家屬的同意后，調(diào)整抗菌藥物為“阿奇霉素+莫西沙星”聯(lián)合用藥，最終患者取得了良好的療效。