岳能麗， 王 玨， 宋為娟， 倪 芳， 許雨喬

血流感染是臨床常見的全身感染性疾病且病死率高，隨著侵襲性診療技術(shù)的開展，血流感染的發(fā)病率逐年增高，尤其是革蘭陰性桿菌引起的血流感染[1]。肺炎克雷伯菌是引起臨床感染最常見的革蘭陰性菌之一，可存在于人體腸道和呼吸道等部位。近年來肺炎克雷伯菌的耐藥情況日益嚴(yán)峻，尤其是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）局限了患者用藥選擇，治療困難且費(fèi)用高，顯著增加了患者死亡率[2]。手術(shù)治療尤其是外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者術(shù)后免疫系統(tǒng)影響較大，增加了患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前關(guān)于手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)院感染研究多集中于手術(shù)部位感染，對(duì)發(fā)生CRKP血流感染的研究尚不完善。因此本研究回顧性分析了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)患者發(fā)生CRKP血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析，為臨床早期診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月—2020年12月該院住院患者中CRKP血流感染患者183例，其中115例住院期間實(shí)施手術(shù)治療，68例住院期間無手術(shù)治療史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血流感染的診斷指標(biāo)[4]；②臨床資料完整；③至少一次血培養(yǎng)出CRKP。排除病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 研究方法

1.2.1 菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 血培養(yǎng)采用FX400全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（Becton Dickinson，美國(guó)）及配套的Bactec Plus/F 樹脂需氧培養(yǎng)瓶和Bactec Lytic/10含溶血素厭氧培養(yǎng)瓶。細(xì)菌鑒定及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（BioMérieux，法國(guó)）。藥敏結(jié)果按照美國(guó)CLSI M100-S30標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.2.2 臨床資料 收集患者年齡、性別、出入院日期、入院診斷、入住科室、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、CRKP感染部位、實(shí)驗(yàn)室檢查、感染后治療28 d預(yù)后情況。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血清白蛋白（ALB）和降鈣素原（PCT）。血常規(guī)采用全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀XN-10[B1]（Sysmex，日本）；PCT采用IMMAGE800特定蛋白儀（Beckman，美國(guó)）檢測(cè)；ALB采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（Beckman，美國(guó)）進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以±SD表示，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以M（P25，P75）表示 ；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic二元回歸模型進(jìn)行多因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入到多因素中，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2017—2020年共收集CRKP血流感染患者183例，其中男性140例、女性43例，年齡16～100歲，平均（61.0±17.3）歲。62.8%（115/183）的患者在住院期間存在手術(shù)治療史，納入手術(shù)組；37.2%（68/183）的患者住院期間無手術(shù)治療史，為非手術(shù)組。比較兩組的臨床資料結(jié)果顯示，手術(shù)組患者年齡小于非手術(shù)組患者年齡（P＜0.05），留置引流管比例和住院時(shí)間≥28 d患者比例均高于非手術(shù)組（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組CRKP血流感染患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection compared between surgical patients and non-surgical patients

表1（續(xù)）Table 1（continued）

2.2 手術(shù)患者預(yù)后單因素分析

根據(jù)115例手術(shù)患者發(fā)生CRKP血流感染治療28 d的預(yù)后情況分為死亡組（46例）與生存組（69例）。單因素分析結(jié)果顯示，患者在性別、存在呼吸衰竭、感染性休克、透析治療、入住ICU、住院時(shí)間≥28 d和血培養(yǎng)報(bào)陽≥2次方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)組患者的死亡危險(xiǎn)因素單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for death of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in the surgical group

表2（續(xù)）Table 2（continued）

2.3 不同手術(shù)類型患者預(yù)后分析

115例手術(shù)組患者中器官移植（肝腎移植術(shù)）20例，心血管手術(shù)14例，腫瘤切除6例，胃腸道手術(shù)14例，腦部手術(shù)9例，其他類型（包括介入術(shù)、剖腹探查術(shù)等）52例，分析結(jié)果顯示不同手術(shù)類型患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.895，P＞0.05）。見表 3。

表3 不同手術(shù)類型患者預(yù)后情況Table 3 Outcome of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in terms of different types of surgery

2.4 不同季節(jié)手術(shù)組患者的預(yù)后分析

115例手術(shù)患者中季節(jié)分布：春季47例，夏季27例，秋季31例，冬季10例，結(jié)果顯示不同季節(jié)手術(shù)患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.962，P＞0.05）。見表 4。

表4 不同季節(jié)手術(shù)患者的預(yù)后情況Table 4 Outcome of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection who received surgery in different seasons

2.5 手術(shù)患者預(yù)后多因素分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入到多因素分析中，結(jié)果顯示：入住ICU（OR=3.611，95%CI：1.192～10.945，P=0.023）和感染性休克（OR=11.046，95%CI：3.351～36.407，P＜0.001） 是手術(shù)患者感染CRKP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院時(shí)間≥28 d（OR=0.318，95%CI：0.113～0.894，P=0.030） 和 血 培 養(yǎng) 報(bào) 陽≥2次（OR=0.244，95%CI：0.071～0.833，P=0.024）是手術(shù)患者感染CRKP預(yù)后的保護(hù)因素。見表5。

表5 手術(shù)患者血流感染CRKP預(yù)后的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of risk factors for poor outcome of surgical patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

通過電話或門診隨訪患者出院后3個(gè)月生存情況。手術(shù)患者中生存組共69例，共完成隨訪人數(shù)63例，6例失訪。出院3個(gè)月后共51例生存，12例死亡。住院時(shí)間≥28 d患者共50例，其中41例生存，6例死亡，失訪3例。血培養(yǎng)報(bào)陽≥2次患者共29例，其中22例生存，4例死亡，失訪3例。

3 討論

肺炎克雷伯菌是臨床常見的致病菌之一，近幾年肺炎克雷伯菌的檢出率和耐藥率逐年增高，尤其是CRKP的分離率逐年遞增[5]，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。本研究中發(fā)生CRKP血流感染患者，以男性和老年人為多，與其他研究報(bào)道一致[6]。62.8%的感染患者具有手術(shù)治療史。手術(shù)患者因氣管插管等侵襲性操作，能顯著增加CRKP血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)治療因?qū)颊呙庖呦到y(tǒng)影響較大從而增加了術(shù)后醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

與非手術(shù)組患者相比，手術(shù)組患者術(shù)后留置引流管比例高，盡早拔除引流管能有效降低患者感染概率[7]。同時(shí)患者術(shù)后嚴(yán)格臥床多合并有肺部感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)，均增加了患者發(fā)生CRKP血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)患者是CRKP定植和感染的易感人群，能顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。CRKP血流感染手術(shù)患者治療28 d后，死亡率為40%，與王軍杰等[6]報(bào)道的48%接近?；颊呤中g(shù)為器官移植術(shù)、心血管手術(shù)、腫瘤切除術(shù)、胃腸道手術(shù)和腦部手術(shù)等，不同手術(shù)類型患者預(yù)后無顯著差異。手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間以春季為主，其次為秋季和夏季，不同季節(jié)患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前手術(shù)室硬件設(shè)施明顯改善，手術(shù)室衛(wèi)生管理和病房環(huán)境得到很好改善，從而使季節(jié)對(duì)患者術(shù)后感染的影響明顯降低[9]。

多因素分析顯示，入住ICU和感染性休克是手術(shù)組患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入住ICU的患者病情危重，抵抗力差且存在侵襲性操作[10-12]，是患者感染CRKP的風(fēng)險(xiǎn)，也是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍。Chen等[13]證實(shí)腸道攜帶CRKP患者，入住ICU后更易發(fā)生CRKP感染。因此對(duì)于手術(shù)患者，通過直腸或肛周拭子主動(dòng)篩查，有助于醫(yī)院感染的防控，提升患者醫(yī)療質(zhì)量和改善預(yù)后[14]?；颊甙l(fā)生CRKP血流感染后細(xì)菌產(chǎn)生的毒素入血，可出現(xiàn)惡心、面色蒼白等感染性休克表現(xiàn)，最終引起機(jī)體代謝紊亂甚至多器官功能衰竭。感染性休克可顯著增加手術(shù)患者死亡率，是患者發(fā)生CRKP血流感染后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他文獻(xiàn)報(bào)告一致[15-17]。早期補(bǔ)充血容量，抗感染治療能有效改善患者預(yù)后，降低手術(shù)患者CRKP血流感染的死亡率。本研究結(jié)果顯示住院時(shí)間≥28 d和血培養(yǎng)報(bào)陽≥2次患者預(yù)后更佳?；仡櫺苑治龌颊吲R床資料及出院后患者隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)組中部分患者發(fā)生血流感染后因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，發(fā)生器官衰竭、感染性休克等，病情危重?zé)o法醫(yī)治導(dǎo)致住院時(shí)間短。反之病情較輕的患者治療時(shí)機(jī)佳，反復(fù)送檢血培養(yǎng)直至治愈出院，住院時(shí)間長(zhǎng)且三個(gè)月隨訪生存率較高。

綜上所述，住院期間存在手術(shù)治療史患者更易發(fā)生CRKP血流感染，手術(shù)組患者大多留置引流管且住院時(shí)間延長(zhǎng)。入住ICU和感染性休克是影響手術(shù)患者發(fā)生CRKP血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師需積極采取預(yù)防和診治措施。本研究是單中心、小樣本量的回顧性研究，存在一定偏倚性，尚需大樣本多中心的進(jìn)一步研究。