任 英，胡銀秀，李 羽，馮 媛，呂婷婷，王鑫博，劉 潔，張 巖

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710038)

間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理改變，以活動(dòng)性呼吸困難、X射線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影、限制性通氣功能障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病[1]。ILD是結(jié)締組織病(connective tissue diseases，CTD)患者常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥，約15%的ILD患者合并CTD，嚴(yán)重程度不盡相同[2]。部分ILD可發(fā)展為進(jìn)展性肺纖維化，致肺功能損害、呼吸功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease，CTD-ILD)患者5年生存率為43.4%，表明CTD-ILD是ILD患者死亡的一個(gè)重要原因[3]。

中性粒細(xì)胞為血液中主要吞噬細(xì)胞，是固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的效應(yīng)和調(diào)節(jié)的關(guān)鍵組成部分[4]，可誘導(dǎo)表達(dá)補(bǔ)體成分、Fc受體、趨化因子和細(xì)胞因子等[5]。淋巴細(xì)胞分為T(mén)細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫和體液免疫，是免疫反應(yīng)的核心[6]。此外，血小板可通過(guò)特定的受體和顆粒釋放、RNA轉(zhuǎn)移和線粒體分泌，維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，調(diào)控血管內(nèi)凝血、感染、固有免疫和適應(yīng)性免疫[7]。近年來(lái)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)被廣泛用于糖尿病、高血壓、腫瘤及免疫性疾病的病情評(píng)估。文獻(xiàn)報(bào)道NLR和PLR水平與風(fēng)濕性疾病病情活動(dòng)性相關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等[8-12]，ILD是上述疾病常見(jiàn)肺部并發(fā)癥。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，NLR和PLR與CTD-ILD疾病活動(dòng)相關(guān)性的研究未有報(bào)道。因此，本研究旨在探討NLR和PLR水平與CTD-ILD疾病活動(dòng)性的關(guān)系，為CTD-ILD疾病活動(dòng)程度評(píng)估、療效判斷提供新的思路和方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2013年1月至2019年12月住院及門(mén)診的CTD-ILD患者38(男24，女14)例，作為CTD-ILD活動(dòng)組，年齡為(53.39±1.97)歲，平均病程為8(3～36)個(gè)月。所有CTD患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，ILD的診斷依靠1名風(fēng)濕科醫(yī)師及1名呼吸科醫(yī)生依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、肺功能、胸部X射線或CT確診。對(duì)CTD-ILD患者進(jìn)行規(guī)范治療及嚴(yán)密隨訪6個(gè)月，除1例女性患者失訪外，其余37(男24，女13)例患者病情均得到明顯緩解，設(shè)為CTD-ILD緩解組，并收集其治療6個(gè)月后化驗(yàn)及檢查指標(biāo)。收集同期年齡[(53.71±0.81)歲]、性別(男26，女12)相匹配的正常體檢的健康者38例，作為健康對(duì)照組。本研究通過(guò)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(許可證號(hào)：TDLL-KY-202103-01)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用回顧性研究方法。CTD-ILD活動(dòng)組患者資料通過(guò)檢索電子病歷收集，包括臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢驗(yàn)、自身抗體、影像學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。健康?duì)照組的資料來(lái)自于體檢中心，收集血常規(guī)、肝腎功能等結(jié)果。CTD-ILD活動(dòng)組患者均給予糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松[1～1.5 mg/(kg·d)]治療4～6周，病情緩解后逐漸減量至<7.5 mg/d維持治療。免疫抑制劑選用環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯，所有患者均給予吡非尼酮抗纖維化治療。病情緩解定義為連續(xù)6個(gè)月以上病情穩(wěn)定，肺部病變無(wú)進(jìn)展。

CTD-ILD活動(dòng)組患者治療后6個(gè)月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、肝腎功能、免疫球蛋白補(bǔ)體系列等。NLR和PLR通過(guò)計(jì)算獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

CTD-ILD活動(dòng)組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(P<0.01)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(P<0.05)、血紅蛋白含量(P<0.01)均較健康對(duì)照組明顯減低，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較健康對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，在正常生理范圍內(nèi)，CTD-ILD活動(dòng)組間接膽紅素含量較健康對(duì)照組減低(P<0.05)。CTD-ILD活動(dòng)組與健康對(duì)照組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。CTD-ILD活動(dòng)組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、白蛋白含量均較CTD-ILD緩解組有所減低。在正常生理范圍內(nèi)，CTD-ILD活動(dòng)組總膽紅素(P<0.05)、間接膽紅素含量(P<0.01)較CTD-ILD緩解組減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 臨床資料比較

2.2 血液炎癥指標(biāo)比較

CTD-ILD活動(dòng)組NLR和PLR較健康對(duì)照組顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01，表2)。CTD-ILD活動(dòng)組PLR、ESR均較CTD-ILD緩解組顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，CTD-ILD活動(dòng)組CRP較CTD-ILD緩解組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CTD-ILD活動(dòng)組NLR與CTD-ILD緩解組相比較無(wú)明顯差異(P>0.05，表2)。

表2 血液炎癥指標(biāo)比較

2.3 NLR和PLR與CTD-ILD疾病活動(dòng)性的相關(guān)性

NLR與ESR(r=0.38，P<0.05)和CRP(r=0.44，P<0.01)呈正相關(guān)；PLR僅與ESR(r=0.50，P<0.01)呈正相關(guān)；NLR、PLR與p(O2)、p(CO2)和OI均無(wú)明顯相關(guān)(表3)。

表3 NLR、PLR與CTD-ILD患者炎癥指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的相關(guān)性分析

NLR：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；PLR：血小板與淋巴細(xì)胞比值；ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；p(O2)：動(dòng)脈血氧分壓；p(CO2)：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)。

2.4 ROC曲線分析

NLR判斷CTD-ILD疾病活動(dòng)性的最佳界值為2.12(敏感度71.05%；特異度74.29%)，ROC曲線下面積為0.756。PLR判斷CTD-ILD疾病活動(dòng)性的最佳界值為173.60(敏感度86.84%；特異度40.00%)，ROC曲線下面積為0.623(圖1)。

圖1 CTD-ILD患者NLR和PLR的ROC曲線分析

3 討論

本研究分析了NLR和PLR與CTD-ILD疾病活動(dòng)性的相關(guān)性。結(jié)果顯示，CTD-ILD活動(dòng)組患者的NLR和PLR均明顯高于健康對(duì)照組，且治療后均下降，CTD-ILD活動(dòng)組患者的NLR和PLR與疾病活動(dòng)性呈正相關(guān)。因此，筆者推測(cè)，NLR和PLR可能作為CTD-ILD活動(dòng)組疾病活動(dòng)性的潛在血清學(xué)標(biāo)志物。

目前評(píng)價(jià)CTD-ILD患者全身炎癥狀態(tài)傳統(tǒng)生物標(biāo)志物有超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、ESR等，但除hs-CRP以外，ESR易受高免疫球蛋白血癥、貧血、高膽固醇血癥及血黏度增加等多種因素影響。血常規(guī)在臨床上易于操作且價(jià)格低廉，研究發(fā)現(xiàn)NLR、PLR與各項(xiàng)炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)。淋巴細(xì)胞凋亡是炎癥反應(yīng)中普遍存在的現(xiàn)象，中性粒細(xì)胞是吞噬細(xì)胞，血小板是急性時(shí)相反應(yīng)物，均參與機(jī)體內(nèi)復(fù)雜炎癥和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)。在炎癥狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)增多，淋巴細(xì)胞凋亡增加，提示NLR和PLR可能會(huì)更好地反映體內(nèi)炎癥細(xì)胞間比例失衡的情況。

此外，細(xì)胞因子精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞間相互作用亦是慢性炎癥的特征。炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子在ILD的炎癥和纖維化發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。肺纖維化疾病常與T淋巴細(xì)胞過(guò)度積累有關(guān)，通過(guò)分析輔助型T細(xì)胞2(T helper 2 cell， Th2)表達(dá)的趨化因子受體3，結(jié)果提示Th2細(xì)胞可能在硬皮病相關(guān)間質(zhì)性肺病和特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)發(fā)病過(guò)程中占主導(dǎo)地位[13]。B細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生自身抗體或分泌白細(xì)胞介素6參與肺纖維化的發(fā)病機(jī)制，在IPF中，血漿B淋巴細(xì)胞刺激器濃度與不良預(yù)后和疾病表現(xiàn)有關(guān)[14]。在IPF患者的肺和外周血循環(huán)中，發(fā)現(xiàn)CD4+FoxP3+Tregs的數(shù)量減少, 而在系統(tǒng)性硬化患者中，相同的細(xì)胞數(shù)量較正常增加[15]。巨噬細(xì)胞可分泌各種促纖維化介質(zhì)，如血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor，PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)和活性氧等[16]，可被白細(xì)胞介素13激活而介導(dǎo)促纖維化形成[17]。

CTD-ILD治療的短期目標(biāo)是延長(zhǎng)臨床惡化時(shí)間，長(zhǎng)期目標(biāo)是最大程度延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。推薦CTD和ILD病情應(yīng)同時(shí)達(dá)到病情緩解，即“雙重達(dá)標(biāo)”。CTD活動(dòng)且ILD進(jìn)展時(shí)，建議大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司等，ILD迅速進(jìn)展者可考慮甲潑尼龍沖擊治療，療效不佳者可考慮利妥昔單抗或托珠單抗治療。CTD緩解而ILD未達(dá)標(biāo)時(shí)，可在CTD維持緩解治療基礎(chǔ)上加用尼達(dá)尼布或吡非尼酮等針對(duì)纖維化的治療[18]。尼達(dá)尼布可降低TGF-β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和PDGF的表達(dá)，吡非尼酮可減少TGF-β、腫瘤壞死因子α、SDF1a/CXCL-12的表達(dá)，均可阻斷成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，進(jìn)而減輕炎癥及纖維化進(jìn)程[19]。

NLR和PLR作為廉價(jià)、新興的炎癥標(biāo)志物已在炎癥性腸病、惡性腫瘤、心血管疾病治療監(jiān)測(cè)方面展現(xiàn)其價(jià)值[20-22]。與血常規(guī)中其他指標(biāo)比較，NLR和PLR更為穩(wěn)定[8]。研究表明，NLR和PLR水平與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)相關(guān)[23]，基線高水平NLR和PLR應(yīng)用托珠單抗治療緩解率更高，提示二者可以作為托珠單抗治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[24]。在干燥綜合征患者中亦查見(jiàn)NLR和PLR的升高，且與其病情活動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)[9]。另有研究表明，NLR和PLR可作為評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎、中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎等病情活動(dòng)和治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物[8,25-26]。

研究表明，地塞米松可抑制人中性粒細(xì)胞的促炎基因表達(dá)，糖皮質(zhì)激素對(duì)中性粒細(xì)胞和其他血液白細(xì)胞的基因組效應(yīng)相似[27]。SHOENFELD等[28]指出，白細(xì)胞升高會(huì)持續(xù)在整個(gè)糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，劑量越大，出現(xiàn)的時(shí)間越早，兩周內(nèi)可達(dá)到最大值，之后可有所下降。本研究中CTD-ILD活動(dòng)組患者均為新診斷未治療者，CTD-ILD緩解組患者多使用小劑量糖皮質(zhì)激素(≤7.5 mg/d)。研究結(jié)果提示CTD-ILD活動(dòng)組患者的NLR和PLR均明顯高于健康對(duì)照組，且治療后均下降，因此，本研究炎癥指標(biāo)變化與CTD-ILD病情活動(dòng)相關(guān)，而與糖皮質(zhì)激素使用無(wú)明顯相關(guān)。

另外，本研究仍存在部分不足。例如研究方式為回顧性研究，覆蓋面積不夠廣泛，且結(jié)果提示NLR、PLR僅與ESR及hs-CRP相關(guān)，與p(O2)、p(CO2)和OI無(wú)明顯相關(guān)，有可能與樣本量較小有關(guān)，因此，還需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步闡明NLR和PLR與CTD-ILD疾病活動(dòng)性及肺功能的關(guān)系。