趙曉飛， 曾道炳， 栗光明， 郭慶良， 邸 亮， 丁 兢

1 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科中心， 北京 100069； 2 首都醫(yī)科大學 肝癌臨床診療及研究中心， 北京 100069

盡管藥物和內(nèi)鏡治療是門靜脈高壓癥導致的食管胃靜脈曲張破裂出血的首選治療，但在內(nèi)鏡下止血失敗，同時不能進行下一步治療的情況下，脾切除門奇靜脈斷流術(shù)仍然是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方式之一[1]，脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后肝臟血流動力學改變是研究熱點之一，術(shù)后早期血流動力學研究較多[2]，而對于術(shù)后血流動力學的長期、動態(tài)變化規(guī)律未見報道，本研究對術(shù)后患者進行長期隨訪，觀察肝固有動脈及門靜脈血流動力學的動態(tài)變化特點，分析肝臟血流動力學變化規(guī)律，為進一步了解脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后肝功能、肝硬化等變化提供血流動力學方面的支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年4月—2019年2月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院普外中心103例門靜脈高壓行脾切斷流術(shù)患者的臨床資料。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)各種原因引起的肝硬化；(2)行脾切斷流術(shù)；(3)有上消化道出血史或胃鏡提示食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。排除標準：(1)合并肝癌或其他惡性腫瘤；(2)布加綜合征、血液系統(tǒng)疾病、冠心病及其他需長期服用抗凝藥物的疾?。?3)術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

1.3 術(shù)后抗凝治療方案 所有行脾切斷流術(shù)患者均于術(shù)后48～72 h開始給予低分子肝素皮下注射，0.3 mL/12 h，應(yīng)用3～5 d，并口服華法林抗凝治療，維持國際標準化比值(INR)在1.25～1.5，血小板計數(shù)>100×109/L時加用阿司匹林腸溶片100 mg/d，當血小板計數(shù)>300×109/L時加用噻氯匹定0.25 g/d抗血小板凝聚，直至血小板降至正常水平。術(shù)后2周內(nèi)，每周常規(guī)行2次彩色多普勒超聲監(jiān)測肝臟血流變化。對于上述預防治療后仍發(fā)生門靜脈血栓患者給予靜脈溶栓治療，溶栓方案為：尿激酶持續(xù)泵入，200 000 U/30 min，維持量30 000～50 000 U/h，應(yīng)用3～5 d，尿激酶停用后，繼續(xù)抗凝治療。

1.4 隨訪 隨訪截止到2021年2月，隨訪時間為24～82個月，中位隨訪時間42個月，隨訪數(shù)據(jù)來自門診及住院病歷記錄以及電話隨訪。患者術(shù)后1～2周出院，術(shù)后2周至3個月，每2～4周檢測1次血常規(guī)、PT、INR、門靜脈血流超聲(包括門靜脈內(nèi)徑、流量、門靜脈最大流速、門靜脈平均流速、肝固有動脈內(nèi)徑、流量、最大流速、最小流速等)，術(shù)后3個月至6個月，1～3個月完善1次上述檢查；6個月后，每6個月完善1次上述檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 103例患者，隨訪96例，失訪7例，隨訪率93.2%，其中男67例，女29例，年齡27～74歲，平均(47.6±9.4)歲，其中乙型肝炎肝硬化66例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化11例、原發(fā)性膽汁性膽管炎5例、自身免疫性肝硬化2例(表1)。術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，而術(shù)后Child-Pugh分級較術(shù)前無明顯變化(表2)。

表1 患者術(shù)前一般資料

表2 術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓力及肝功能變化

2.2 術(shù)后1周肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前明顯升高(P值均<0.05)(表3)。

表3 術(shù)前和術(shù)后1周肝血流情況比較

2.3 術(shù)后1個月肝血流情況 患者門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前明顯升高(P值均<0.05)。門靜脈內(nèi)徑、肝固有動脈內(nèi)徑較術(shù)前無明顯差異(P值均>0.05)(表4)。

表4 術(shù)前和術(shù)后1個月肝血流情況比較

2.4 術(shù)后3個月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內(nèi)徑、肝動脈流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無顯著差異(P值均>0.05)(表5)。

表5 術(shù)前、術(shù)后3個月肝血流情況比較

2.5 術(shù)后6個月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內(nèi)徑較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。肝動脈流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)(表6)。

表6 術(shù)前、術(shù)后6個月肝血流情況比較

2.6 術(shù)后12個月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無明顯差異(P值均>0.05)(表7)。

表7 術(shù)前、術(shù)后12個月肝血流情況比較

2.7 術(shù)后24個月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無明顯差異(P值均>0.05)(表8)。

表8 術(shù)前、術(shù)后24個月肝血流情況比較

3 討論

肝硬化通常合并門靜脈高壓癥，這是門靜脈血流阻力增加和門靜脈流入增加的結(jié)果[3]，由于肝臟是肝固有動脈和門靜脈雙重供血，同時肝固有動脈和脾動脈均由腹腔干發(fā)出，因此肝固有動脈、門靜脈、脾動脈的血流動力學之間存在密切聯(lián)系。門靜脈高壓癥患者的內(nèi)臟血流動力學紊亂已經(jīng)得到證實，Zeng等[4]報道肝硬化門靜脈高壓癥患者脾動脈/肝固有動脈內(nèi)徑比值異常的發(fā)生率較高，可作為內(nèi)臟血流動力學紊亂的重要指標。而脾動脈半徑和門靜脈壓力以及脾切除術(shù)后門靜脈壓力降低的程度之間存在關(guān)聯(lián)[5]，長時間的門靜脈壓力升高，可能引起上消化出血，顯著減低患者生存率，部分患者會出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓，進一步加重門靜脈高壓癥，使肝功能惡化，甚至死亡[6-7]，而脾切除門奇靜脈斷流術(shù)是治療門靜脈高壓導致食管胃曲張靜脈出血的主要選擇之一[8]。

在我國脾切除門奇靜脈斷流術(shù)多是限期或者急診手術(shù)[9]，術(shù)后并發(fā)癥低，而且對肝功能有改善作用[10]。本研究中有4例術(shù)前Child-Pugh C級患者，均為因門靜脈高壓癥導致的食管胃底曲張靜脈破裂出血而行急診手術(shù)，術(shù)前肝功能較差，而患者術(shù)后Child-Pugh評分恢復至A級或B級。此外術(shù)后患者外周血中透明質(zhì)酸升高，Ⅲ型前膠原氨基末端前肽、Ⅳ型膠原降低也提示肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后肝硬化得到了逆轉(zhuǎn)[2,11]，同時門靜脈流量減少以及肝動脈流量增加也是術(shù)后內(nèi)臟血流動力學改變之一[12]，但由于數(shù)據(jù)量少且缺少長期隨訪，對于其動態(tài)變化并不了解，本研究觀察脾切除門奇靜脈斷流患者術(shù)前以及術(shù)后短期、長期的肝固有動脈及門靜脈內(nèi)徑、流量、流速的改變，從而了解肝臟內(nèi)血流的動態(tài)變化。

Huang等[2]發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，因門靜脈高壓癥行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)患者術(shù)后1周其門靜脈內(nèi)徑、流量均明顯高于健康對照組，門靜脈最大流速較低，而與術(shù)前相比，肝固有動脈的最大流速和血流量均較術(shù)前顯著升高，與其不同的是，本研究對比行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的內(nèi)臟血流改變，而非與健康對照組比較，更有利于了解術(shù)后和術(shù)前的血流變化差異，在術(shù)后1周時，也發(fā)現(xiàn)肝固有動脈的內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前顯著增加，這種變化僅僅維持到術(shù)后1個月，而到術(shù)后3個月后，肝固有動脈的流量、最大流速及最小流速則恢復至術(shù)前水平，該結(jié)果在其他研究中未見報道。

曾道炳團隊等[4,13]也發(fā)現(xiàn)脾切除門奇靜脈斷流術(shù)能夠降低門靜脈血流量和門靜脈壓力，伴有肝固有動脈流速、流量增加，此外，與健康人群的脾動脈內(nèi)徑/肝固有動脈內(nèi)徑(脾動脈/肝固有動脈)的比值相比，門靜脈高壓癥患者的比值明顯升高，證實存在內(nèi)臟動力學紊亂，同時也對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥有預測作用，研究結(jié)果還顯示脾切除術(shù)后肝功能改善，而這一改變可能與術(shù)后血流動力學改變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示肝固有動脈的血流動力學改變比較短暫，而門靜脈血流改變很持久，門靜脈流量、流速以及內(nèi)徑等指標在術(shù)后1周開始就明顯降低，之后持續(xù)保持在較低的水平。

本研究動態(tài)顯示了行脾切除門奇靜脈斷流患者手術(shù)前、后肝固有動脈及門靜脈的血流動力學變化，以患者術(shù)前的結(jié)果作為參考，比較術(shù)后血流變化，不僅呈現(xiàn)術(shù)后早期的及變化特點，而且發(fā)現(xiàn)了長期的變化規(guī)律，尤其是肝固有動脈的血流變化僅僅維持1個月，而在術(shù)后3個月后則恢復至術(shù)前水平，這一變化與術(shù)后門靜脈血流量和流速持續(xù)降低不同，這種變化為臨床更好的研究脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后的肝功能變化、肝硬度變化、門靜脈系統(tǒng)血栓形成等方面提供了血流動力學方面的支持，為提高患者生活質(zhì)量、改善預后提供幫助。

倫理學聲明：本研究方案于2018年2月12日經(jīng)由首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批，批號：京佑科倫字[2018]006號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：趙曉飛、曾道炳、栗光明對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻；郭慶良、邸亮、丁兢參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。