劉智泓， 梁攜兒， 侯金林

1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科暨肝病中心， 廣州 510515； 2 廣東省肝臟疾病研究所， 廣州 510515

今年2月，《中華肝臟病雜志》刊登了《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》[1]。這是基于我國口服抗HBV藥物價格大幅降低的背景下，對現(xiàn)今HBV診療領(lǐng)域最重要的推薦意見?；诠P者團(tuán)隊(duì)既往在慢性乙型肝炎(CHB)臨床研究領(lǐng)域的一些經(jīng)驗(yàn)，本文就《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》提出幾點(diǎn)思考，以供討論。

1 關(guān)于臨床干預(yù)措施必要性和有效性的思考

如何建立有效的臨床診療干預(yù)措施是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心問題。臨床醫(yī)生是患者診療過程中的真正決策者，因此，在對患者開展某項(xiàng)干預(yù)以前，應(yīng)充分掌握其必要性和有效性的相關(guān)證據(jù)。1996年，被譽(yù)為“循證醫(yī)學(xué)之父”的Sackett教授提出了廣為接受的循證醫(yī)學(xué)定義：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定個體患者的治療措施”。而隨著現(xiàn)代概率統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性得到了大幅度提高。在研究中所選取的樣本是否能代表總體的特點(diǎn)和狀況，是建立合理的統(tǒng)計學(xué)推論的關(guān)鍵，這與研究結(jié)論能否外推密切相關(guān)。此外，終點(diǎn)事件的選擇也非常重要。臨床研究既往有一個廣受認(rèn)可的原則，即“以終為始”(圖1)。該原則強(qiáng)調(diào)需要以有效改變終點(diǎn)事件作為最終評價標(biāo)準(zhǔn)。就CHB而言，肝癌、肝硬化失代償使患者生存預(yù)期大幅縮減，是可靠的終點(diǎn)事件。但CHB自然病程較長，直接觀察這些終點(diǎn)事件意味著巨大的成本，而選擇病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答或組織學(xué)應(yīng)答等替代指標(biāo)，是一種必然技術(shù)路線。需要注意的是，替代指標(biāo)和終點(diǎn)事件相關(guān)性也是基于特定樣本建立的，因此，在不同的人群中，改善替代指標(biāo)是否仍等同于改善臨床終點(diǎn)，也值得考量。另一方面，需要從不同的角度拓展干預(yù)的目標(biāo)人群并在真實(shí)世界中優(yōu)化組織實(shí)施。這要求臨床醫(yī)師關(guān)注到特殊人群的治療需求，并在隨機(jī)對照研究外開展真實(shí)世界的研究。本文嘗試總結(jié)了開展臨床研究、評價臨床證據(jù)的一種思維框架，并對于擴(kuò)大CHB抗病毒治療中的兩個關(guān)鍵問題，開展一些相關(guān)的討論。

圖1 一種開展臨床研究、評價臨床證據(jù)的思維框架

2 關(guān)于降低CHB治療適應(yīng)證的ALT閾值

“推薦意見3：對于血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)高于治療閾值(男性30U/L、女性19U/L)，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療?！盵1]

2.1 干預(yù)的必要性 慢性HBV感染自然病程可劃分為：HBeAg陽性慢性HBV感染、HBeAg陽性CHB、HBeAg陰性慢性HBV感染和HBeAg陰性CHB。其中，CHB期以患者肝內(nèi)持續(xù)存在炎癥活動為特征，并因肝組織纖維化而導(dǎo)致病情進(jìn)展。但此期部分患者可在短期出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換并獲得病情的緩解[2]。因此，并非所有肝功能異常的患者，均需立即啟動抗病毒治療。另一方面，由于ALT異常并非CHB所特有，排除其他原因?qū)е碌腁LT異常仍有重要意義[3]。中國CHB防治指南自2015年更新以來，就已強(qiáng)調(diào)在啟動抗病毒治療前，需要持續(xù)檢測肝功能，并排除其他原因?qū)е碌腁LT升高。值得注意的是，本次擴(kuò)大治療適應(yīng)證的專家共識，對于ALT持續(xù)異常的判定，以及排除其他病因?qū)е翧LT升高的要求，并無改變。

自2017年以來，國際指南對ALT的正常值范圍上限(ULN)和啟動抗病毒治療的ALT閾值存在不同意見。如表1所總結(jié)，歐洲肝病學(xué)會仍建議維持40 U/L的ULN標(biāo)準(zhǔn)[5]，但對于HBeAg陽性且ALT為1～2倍ULN的患者，需要存在顯著組織學(xué)改變才推薦抗病毒治療；美國肝病學(xué)會指南曾將ULN降至男性30 U/L，女性19 U/L[8]，后又修訂為男性35 U/L，女性25 U/L[6]，但一直維持ALT≥2倍ULN才啟動抗病毒治療。對于這些分歧，我國莊輝教授在《慢性乙型肝炎啟動治療的ALT閾值應(yīng)否修訂？》[9]一文中做了詳盡的解釋，在此歸納為：(1)關(guān)于ALT本身的正常值范圍，由于過去的流行病學(xué)調(diào)查未排除多種與ALT水平獨(dú)立相關(guān)的疾病(如血脂異常、脂肪肝或糖尿病等)，因此ALT的正常值范圍應(yīng)采納排除上述疾病后的研究結(jié)果；(2)降低ALT作為啟動CHB治療的閾值也是必要的，多項(xiàng)研究表明，更低水平的ALT(例如<0.5倍ULN)的CHB人群具有更低的遠(yuǎn)期風(fēng)險。因此，對于ALT>30 U/L(女性為19 U/L)但低于各地實(shí)驗(yàn)室2倍ULN的CHB患者，干預(yù)的必要性是充分的。

雖然ALT與CHB患者的預(yù)后密切相關(guān)，但CHB患者本身的肝臟疾病嚴(yán)重程度(以組織學(xué)變化為主)，仍是決定是否啟動抗病毒治療的首要因素，這在各國際指南中均得到公認(rèn)。而對無創(chuàng)纖維化診斷技術(shù)的重視，則在2017年更新的歐洲肝病學(xué)會指南中得到了強(qiáng)調(diào)(表1)[5]。在我國臨床實(shí)踐中，慢性HBV感染者既往未規(guī)律隨訪的情況非常普遍。同時，當(dāng)CHB患者ALT輕度異常時，往往出現(xiàn)間斷升高的情況。這兩點(diǎn)均使單獨(dú)根據(jù)ALT水平判斷患者是否具有治療適應(yīng)證存在困難。而依據(jù)無創(chuàng)肝纖維化診斷結(jié)果啟動抗病毒治療，則可能是一種在臨床實(shí)踐中更為可行、高效的策略。

表1 不同地區(qū)CHB診療指南中對于非肝硬化患者啟動抗病毒治療的推薦意見(經(jīng)原文作者同意后轉(zhuǎn)載，有修訂[4])：

2.2 干預(yù)的有效性 基于現(xiàn)有核苷(酸)類似物(NUC)治療男性ALT 30 U/L(女性為19 U/L)至2倍常規(guī)ULN的CHB患者，其有效性也值得探討。2004年Liaw等[10]報告拉米夫定治療可顯著減少CHB患者的肝硬化失代償和肝癌的發(fā)生率，證實(shí)了NUC治療能減少終點(diǎn)事件發(fā)生。但需要注意，在該研究中，并未限定入組患者的ALT水平，而是以肝穿刺結(jié)果提示至少存在進(jìn)展期纖維化(Ishak評分≥4分)作為納入治療的標(biāo)準(zhǔn)。在阿德福韋酯的兩項(xiàng)注冊研究[11-12]中，僅納入ALT>1.2倍ULN的CHB患者。而恩替卡韋(ETV)，則在其HBeAg陽性人群的3期注冊研究中，僅納入ALT 1.3～10倍ULN的患者[13]。替諾福韋二吡呋酯(TDF)以及替諾福韋艾拉酚胺(TAF)在其3期注冊研究中，均納入ALT> 2倍ULN的患者(雖然TAF的3期注冊研究采用了更低的ULN)[14-17]。因此，對于擴(kuò)大本條適應(yīng)證納入的人群，既往研究人群均未完整覆蓋。

對于ALT正?；蛘咻p度異常的HBeAg陽性患者，既往觀點(diǎn)并不推薦啟動抗病毒治療。其依據(jù)是既往研究結(jié)果提示該類人群疾病進(jìn)展緩慢且療效不佳。陳力元教授等[18]曾開展一項(xiàng)使用TDF治療ALT正常(男性<43 U/L，女性<34 U/L)CHB患者的研究，該研究中，在接受了192周TDF單藥治療的患者中，僅有55%獲得病毒學(xué)應(yīng)答，且HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅為5%。既往并無安慰劑對照研究證實(shí)，對于ALT水平較低的CHB患者予以抗病毒治療能顯著減少終點(diǎn)事件的發(fā)生。最近，一項(xiàng)TORCH-B研究[19]提供了相關(guān)證據(jù)，在該項(xiàng)雙盲、安慰劑模擬、兩次肝活檢的隨機(jī)對照研究中，對于非肝硬化，ALT在近半年均為輕度異常(1～2倍ULN；ULN：40 U/L)的CHB患者，TDF治療3年被證實(shí)能較安慰劑顯著減少肝纖維化的進(jìn)展。雜志同時刊發(fā)評論：認(rèn)為該研究已為是否治療ALT輕度異常CHB患者的討論劃上句號[20]。另外，我國于2018年開展的艾米替諾福韋(TMF)3期注冊研究[21]，也曾降低了相關(guān)的入組標(biāo)準(zhǔn)：允許ALT水平為1～2倍ULN的患者入選研究。在該項(xiàng)研究中，有42例患者可能符合過去對于免疫耐受的定義(HBV DNA> 7 log10IU/mL, 肝臟硬度值< 7.3 kPa，且ALT低于2倍ULN)。在經(jīng)過48周治療后，該亞組患者的病毒定量下降幅度為5.87 log10IU/mL，與整體治療人群的下降幅度類似。需要注意的是，上述兩項(xiàng)研究雖然納入了ALT輕度異常的人群，但所采用ULN也并非目前專家意見推薦的標(biāo)準(zhǔn)，因此未來仍需要開展更多的相關(guān)研究。另一方面，未來治療CHB的新藥臨床試驗(yàn)中，也應(yīng)考慮按照ALT>1倍ULN(男性30 U/L，女性19 U/L)納入受試者并單獨(dú)報告其應(yīng)答情況。

干預(yù)該類患者的有效性，除了評價病毒學(xué)應(yīng)答，也應(yīng)考慮以ALT復(fù)常為代表的生化學(xué)應(yīng)答。近年來比較替諾福韋一代前體藥物和二代前體藥物的療效及安全性的多項(xiàng)研究[22-24]中均報告，當(dāng)以更低的ULN標(biāo)準(zhǔn)評價ALT復(fù)常率時，二代替諾福韋藥物(TAF及TMF)均較一代藥物(TDF)具有更高的ALT復(fù)常率，提示二代替諾福韋藥物能將ALT降至更低的水平。此外，若使用ALT<30 U/L(女性為19 U/L)的標(biāo)準(zhǔn)評價ALT復(fù)常，將可能發(fā)現(xiàn)更多的患者未能在病毒學(xué)應(yīng)答后獲得ALT復(fù)常。上述問題，均值得在今后作進(jìn)一步深入的探討。

2.3 小結(jié) 基于現(xiàn)有研究證據(jù)，筆者認(rèn)為降低ALT的ULN是必要的。同時，采用男性≥30 U/L，女性≥19 U/L作為CHB啟動抗病毒治療閾值的必要性證據(jù)也較為充分。需注意，持續(xù)監(jiān)測、排除其他病因仍是判斷是否啟動CHB抗病毒治療的核心原則。另外，肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用，對于處理ALT輕度、間斷異常的患者，可能更具現(xiàn)實(shí)意義。

在干預(yù)該人群的有效性方面， 既往驗(yàn)證NUC療效的隨機(jī)對照研究均未納入ALT輕度異常的患者，部分研究提示這類患者對NUC治療應(yīng)答不佳。近期已有研究證實(shí)NUC干預(yù)能顯著減少這類患者的纖維化進(jìn)展，但治療更低ALT水平患者的有效性證據(jù)以及如何提高其有效性，仍需進(jìn)一步研究。

3 關(guān)于進(jìn)一步干預(yù)低病毒血癥(low-level viremia，LLV)

“推薦意見6：對于抗病毒治療1年以上但仍存在LLV的CHB患者，建議換用或加用強(qiáng)效低耐藥NUC(恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋)治療，或者聯(lián)合聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)治療?！盵1]既往的多個區(qū)域性肝病指南，均未明確提出對于接受抗病毒治療的人群應(yīng)在什么時限內(nèi)獲得病毒學(xué)應(yīng)答。

3.1 干預(yù)的必要性 2017年，韓國的研究團(tuán)隊(duì)[25]報告了初治CHB患者在接受ETV治療8年后，LLV人群的肝癌累積發(fā)生率顯著高于完全維持應(yīng)答(maintained virological response，MVR)人群，該項(xiàng)研究共納入936例受試者，經(jīng)過中位時長4.5年的隨訪后，LLV人群(366例)3年和5年肝細(xì)胞癌(HCC)累積發(fā)生率分別為6.2%和14.3%，顯著高于MVR人群的3.2%和7.5%，同時多因素回歸分析結(jié)果提示LLV是HCC發(fā)生的獨(dú)立危險因素，初步揭示了干預(yù)LLV人群的必要性。但值得注意的是：在該研究的非肝硬化亞組中，LLV和MVR人群的HCC累積發(fā)生率并無顯著差異，LLV也并非該亞組人群發(fā)生HCC的獨(dú)立危險因素。因此，對于非肝硬化的LLV人群，是否具有干預(yù)的必要性，仍需進(jìn)一步探索。

對于LLV人群的具體定義，目前仍未統(tǒng)一。其中，對于接受多長時間抗病毒治療后仍未應(yīng)答才符合LLV人群，是一個備受關(guān)注的問題。我國專家既往曾總結(jié)LLV的研究現(xiàn)狀，表示將所有治療48周未應(yīng)答的患者全部判定為LLV人群可能會與部分應(yīng)答者存在重合[26]。筆者團(tuán)隊(duì)[27]既往曾參與全球樣本量最大的ETV隨機(jī)對照研究(080研究)，其研究結(jié)果提示ETV治療后的應(yīng)答率(HBV DNA<50 IU/mL)在前5年均逐步提高：在第1年、第3年、第5年分別為64%、80%及82%。而在TAF對比TDF治療CHB人群的注冊研究中，e抗原陽性人群在第1年實(shí)現(xiàn)HBV DNA<69 IU/mL的比例約為72%，在完成3年治療后，應(yīng)答率將提高至96%[28]。由此可見，部分應(yīng)答的患者，可能在后續(xù)治療中取得應(yīng)答，因此是否應(yīng)將48周未獲得完全應(yīng)答的人群全部予以進(jìn)一步干預(yù)，仍有待商榷。

對LLV人群，另一個討論點(diǎn)在于如何排除耐藥患者。LLV作為新的定義，應(yīng)與過去的概念區(qū)分，國內(nèi)專家普遍認(rèn)同不應(yīng)將耐藥患者納入LLV人群[26]。但現(xiàn)有的相關(guān)研究證據(jù)，似乎并未嚴(yán)格排除耐藥患者的存在。筆者曾以“乙型病毒性肝炎”及“低病毒血癥 ”的關(guān)鍵詞進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，在所獲取的51篇中英文文獻(xiàn)中，一線抗病毒藥物治療的相關(guān)研究共7項(xiàng)(5項(xiàng)為ETV，2項(xiàng)未報告)[25,29-34]。其中6項(xiàng)只排除出現(xiàn)病毒學(xué)突破(通常定義為HBV DNA較最低水平反彈超過1 log10IU/mL)的患者，而并未采用深度測序的方法，嚴(yán)格排除耐藥株的存在。既往研究[35]曾證實(shí)，存在耐藥株的患者可表現(xiàn)為持續(xù)LLV，而并非必然呈現(xiàn)病毒學(xué)突破，因此上述研究可能仍存在耐藥患者混雜的情況。另外，替諾福韋類藥物治療CHB臨床無耐藥，但其相關(guān)的LLV研究罕見。因此，對于嚴(yán)格排除耐藥后的LLV人群，其終點(diǎn)事件的風(fēng)險是否依然升高，值得進(jìn)一步的探索。

3.2 干預(yù)的有效性 雖然對于LLV人群的定義和進(jìn)一步干預(yù)的必要性仍存在一定爭議，但已有多項(xiàng)關(guān)于進(jìn)一步干預(yù)ETV經(jīng)治LLV人群的研究報道。紀(jì)冬教授團(tuán)隊(duì)[31]比較了初治接受ETV治療1年后存在LLV的CHB患者，分別轉(zhuǎn)換為TAF或繼續(xù)ETV治療后的病毒學(xué)應(yīng)答情況。研究結(jié)果提示， TAF轉(zhuǎn)換治療12周和24周后，病毒學(xué)應(yīng)答率為54.7%和62.7%，而維持ETV治療組則僅為6.7%和9.3%。雖然該研究僅有25%的患者接受了深度測序以排除耐藥，但兩組間療效差異非常顯著。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確無誤地收集患者既往治療經(jīng)歷往往存在困難，而通過深度測序排除耐藥似乎并無必要，因此，對于ETV治療后存在LLV的患者，直接轉(zhuǎn)換為替諾福韋類藥物應(yīng)是一種可行的策略。

雖然現(xiàn)有證據(jù)主要為ETV治療后LLV的患者，但替諾福韋類藥物治療后應(yīng)答不佳的情況也有報道。如在上文提及的陳力元教授等[18]對ALT正常的CHB人群開展的研究。在該項(xiàng)研究中，接受TDF單藥治療的患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率(HBV DNA<69 IU/mL)在治療192周后僅為55%，且應(yīng)答率自72～192周均未顯著提高。另外，同樣上述所提到的TORCH-B研究中[19]，基線ALT水平輕度異常(40～80 U/L)的患者，在接受TDF治療3年后，病毒學(xué)應(yīng)答率僅為85%，仍有15%的患者未能獲得病毒學(xué)應(yīng)答。由此可見，基線ALT水平低下，很可能是導(dǎo)致患者應(yīng)答不佳的原因。這一現(xiàn)象可能與NUC的作用機(jī)制相關(guān)：主要阻斷病毒的逆轉(zhuǎn)錄過程，而與直接殺滅細(xì)菌的抗生素不同，血循環(huán)中已合成的子代病毒則依賴免疫系統(tǒng)進(jìn)行清除。過去曾有一些臨床前或1期臨床試驗(yàn)對NUC的劑量作了探索，結(jié)果提示NUC普遍存在療效的飽和，并非劑量越大療效越高。又例如，TAF和TMF均是25 mg的治療劑量，實(shí)際靶細(xì)胞內(nèi)藥物效應(yīng)成分的濃度都是TDF 300 mg治療劑量的數(shù)倍[36]，但臨床上并不能觀測到TAF或TMF對TDF的療效優(yōu)勢。我國專家曾對LLV機(jī)制進(jìn)行了回顧和討論，認(rèn)為宿主免疫弱及體內(nèi)脫氧核苷酸豐富導(dǎo)致NUC競爭性抑制是主要的原因[26]。因此，聯(lián)合或轉(zhuǎn)換其他NUC藥物干預(yù)LLV可能從機(jī)制上存在不足，并非最終解決方案。近期，陳新月教授等[37]報告，LLV人群聯(lián)用長效干擾素(PEG-IFN)治療48周，將較聯(lián)用NUC獲得更高的病毒學(xué)應(yīng)答率(97.50% vs 85.90%，P=0.001)?？紤]到PEG-IFN對免疫系統(tǒng)的激活作用，這應(yīng)該是有效干預(yù)LLV的合理方案。此外，一種新型的核衣殼抑制劑——Vebicorvir(VBR)在其二期研究中，證明了VBR聯(lián)用NUC治療24周均能使更多患者的HBV DNA水平降至5 IU/mL以下(通過一種新的高敏檢測方法)[38-39]，也提示新靶點(diǎn)的藥物在干預(yù)LLV方面的潛力。不過，考慮該研究的時長僅有24周，聯(lián)用VBR能否長時間維持病毒學(xué)抑制方面的優(yōu)勢，并減少終點(diǎn)事件的發(fā)生，還有待進(jìn)一步研究。值得注意的是，該項(xiàng)研究所納入的經(jīng)治患者在基線前已至少維持HBV DNA<10 IU/mL(羅氏COBAS TaqMan 2.0)超過6個月，但通過新的檢測方法，發(fā)現(xiàn)83%的HBeAg陽性患者和31%的HBeAg陰性患者仍存在HBV DNA>5 IU/mL，可見隨著HBV DNA檢測方法的發(fā)展，將會進(jìn)一步改變LLV的相關(guān)研究現(xiàn)狀。

3.3 小結(jié) 已有證據(jù)提示NUC治療后LLV將會增加患者的HCC風(fēng)險，因此對該部分患者的進(jìn)一步干預(yù)值得關(guān)注。但目前該領(lǐng)域仍存在定義不統(tǒng)一，具體機(jī)制未被闡明的情況，因此相關(guān)證據(jù)有待進(jìn)一步充實(shí)。從臨床實(shí)踐的角度考慮，對LLV人群的進(jìn)一步干預(yù)仍很可能改變許多CHB患者的預(yù)后。

對于ETV經(jīng)治患者，替諾福韋類藥物的轉(zhuǎn)換治療是有效的，但這類藥物的機(jī)制局限性使其并非有效干預(yù)LLV人群的最終答案。目前，聯(lián)合PEG-IFN或新靶點(diǎn)藥物的治療方案均初步證實(shí)有效，值得進(jìn)一步探索。此外，更靈敏的HBV DNA檢測方法可能極大的改變LLV相關(guān)的研究現(xiàn)狀。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉智泓負(fù)責(zé)查找文獻(xiàn)，撰寫文稿；梁攜兒負(fù)責(zé)審閱文稿；侯金林負(fù)責(zé)審閱文稿及最后定稿。

志謝：感謝2022年“辯以明思”辯論賽南區(qū)辯論隊(duì)許敏教授及吳彪教授在“擴(kuò)大治療低病毒血癥患者”部分提供的寶貴意見。