張國(guó)勇,謝芳,楊琴,蒲春萍

(南充市中醫(yī)醫(yī)院,南充 637000)

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂也叫腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓,是指急性腰扭傷時(shí),腰椎小關(guān)節(jié)間隙增大,關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,導(dǎo)致滑膜嵌插入小關(guān)節(jié)內(nèi)或小關(guān)節(jié)半脫位,造成脊柱活動(dòng)受限、功能障礙以及劇烈疼痛的一種疾病[1],常表現(xiàn)為站立時(shí)疼痛,腰椎過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)加重,坐位或腰屈曲時(shí)改善,如果不及時(shí)解脫嵌頓,就會(huì)產(chǎn)生慢性腰痛和及小關(guān)節(jié)的退變[2]。本病終生患病率高達(dá)70%～85%[3],有 10%～20%的患者轉(zhuǎn)為慢性,小關(guān)節(jié)紊亂在腰痛患者中所占的比例為15%～40%[4]。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的治療方式多以非手術(shù)治療為主,包括體外沖擊波[5]、針灸推拿治療[6]、手法復(fù)位治療[7]等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰為腎之府,治療腰部疾病多從腎入手,病機(jī)虛實(shí)夾雜,針刺治療多以補(bǔ)虛瀉實(shí)為治療原則。MicroRNAs(miRNAs)是一類小的非編碼RNA分子,主要作為轉(zhuǎn)錄后基因調(diào)控因子,參與許多過(guò)程,包括分化、增殖和凋亡。本研究采用子母補(bǔ)瀉取穴法針刺聯(lián)合推拿治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂,并探究其對(duì)血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2019年8月至2020年8月于南充市中醫(yī)醫(yī)院就診的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者92例,按照查隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組 46例。對(duì)照組中男22例,女24例;年齡31～70歲,平均(53±5)歲;病程4～12個(gè)月,平均(5.88±2.02)個(gè)月。治療組中男25例,女21例;年齡32～70歲,平均(52±5)歲;病程5～12個(gè)月,平均(7.19±1.82)個(gè)月。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過(guò)南充市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)20190807)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腰部外傷;②傷后腰部主被動(dòng)活動(dòng)受限、劇烈疼痛,但無(wú)下肢麻木癥狀;③脊柱代償性后凸或側(cè)凸,直腿抬高試驗(yàn)呈陰性;④平片無(wú)明顯異常,部分可見(jiàn)小關(guān)節(jié)不對(duì)稱,CT可見(jiàn)小關(guān)節(jié)間隙增大,對(duì)合性欠佳,關(guān)節(jié)突可見(jiàn)退行性變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡31～70歲;③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并腰椎其他疾病如腰椎結(jié)核、腫瘤者;②精神意識(shí)障礙者;③嚴(yán)重心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者;④暈針者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用腰椎斜扳法?；紓?cè)取俯臥位,雙手平放于身體兩側(cè),以按、壓、推、?等推拿手法放松腰椎肌群,然后取側(cè)臥位,患側(cè)向上,屈曲髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié),患側(cè)上肢放松置于身后,健側(cè)上肢放松置于頭側(cè),術(shù)者立于患者腹側(cè),以一手手掌置于患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前方,另一手手掌置于患者患側(cè)臀部,兩處同時(shí)向相反方向用力,即向后壓肩關(guān)節(jié),向前壓臀部,力度柔和,輕輕搖動(dòng),囑患者放松,隨后同時(shí)用力推壓,此時(shí)可有骨錯(cuò)動(dòng)感,提示復(fù)位成功。每周治療5次,連續(xù)治療4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予子母補(bǔ)瀉取穴針刺治療,選用腎經(jīng),實(shí)證患者依據(jù)“實(shí)則瀉其子”治療原則,依據(jù)本經(jīng)及他經(jīng)子母補(bǔ)瀉原則,穴位取腎經(jīng)涌泉及肝經(jīng)大敦;虛證患者依據(jù)“虛則補(bǔ)其母”治療原則,依據(jù)本經(jīng)及他經(jīng)子母補(bǔ)瀉原則,主穴取腎經(jīng)復(fù)溜及肺經(jīng)經(jīng)渠。配穴取腎俞、大腸俞、腰俞、腰眼、腰陽(yáng)關(guān)、志室、太溪、委中和阿是穴。采用0.35 mm×50 mm毫針,以75%乙醇消毒穴位皮膚,進(jìn)針以得氣為宜,大敦三棱針點(diǎn)刺出血,涌泉直刺0.5寸施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法;復(fù)溜直刺1寸,經(jīng)渠直刺0.5寸且避開(kāi)橈動(dòng)脈,施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;腎俞、腰眼、腰陽(yáng)關(guān)和太溪直刺0.5～1寸,腰俞和志室斜刺0.5寸,大腸俞和委中直刺1寸,進(jìn)針以得氣為宜,施以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,持續(xù)行針30 s左右,留針30 min,每日1次。每周治療5次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清炎癥因子水平

采集治療前后患者清晨空腹靜脈血 5 mL,以2 500 r/min的速度離心10 min后取血清,酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)及白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)水平。

3.1.2 視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)[9]

一長(zhǎng) 10 cm直線,無(wú)痛 0 cm為 0分,極痛 10 cm為10分,分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。

3.1.3 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)

ODI量表[10]包括腰痛程度、個(gè)人生活料理情況、提取重物情況、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活和旅行10個(gè)條目,每項(xiàng)5分。計(jì)算相加后的得分占總分的百分比,百分比越高表示功能越差。

3.1.4 生活質(zhì)量(quality of life, QOL)評(píng)分

包括總體健康、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、心理和生理 5個(gè)維度,滿分100分。分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

3.1.5 血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平

采用RT-PCR檢測(cè)血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平。采集治療前后清晨空腹靜脈血約 5 mL,離心沉淀提取血清,采用Trizol試劑盒提取其中的RNA,用miR-204和miR-223-5p逆轉(zhuǎn)錄引物進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄,內(nèi)參基因?yàn)?U6,采用熒光定量 PCR擴(kuò)增,miR-204引物5’-TTCCCTTTGTCATCCTATGCCT-3’(上游)、5’-GTGCAGGGTCCGAGGT-3'(下游),miR-223-5引物 5’-TGGATCCGTGTCACTCGGGCTTTACCTG-3’(上游)、5’-CGAATTCGTAGACACAGCCCAGGGCTGT-3’(下游)。使用超微量分光光度計(jì)測(cè)定樣品的OD值。使用2-ΔΔCt方法計(jì)算miR-204和miR-223-5p的相對(duì)表達(dá)水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

顯效:臨床癥狀基本消失。

有效:臨床癥狀有所改善。

無(wú)效:臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),甚至加重。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝-2.385,P＝0.017)。治療組總有效率為 87.0%,高于對(duì)照組的71.7%(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前兩組血清TNF-α和IL-8比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組血清TNF-α和IL-8較治療前下降,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)單位:ng/L

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)單位:ng/L

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較 2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α IL-8治療組 46 治療前 57.22±6.82 39.41±4.37治療后 27.46±5.261)2) 23.76±3.931)2)對(duì)照組 46 治療前 57.24±6.75 39.53±4.52治療后 38.12±5.531) 30.42±4.331)

3.4.3 兩組治療前后VAS評(píng)分、QOL評(píng)分和ODI比較

治療前兩組VAS評(píng)分、QOL評(píng)分和ODI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS評(píng)分和ODI較治療前下降,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組 QOL評(píng)分較治療前升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、QOL評(píng)分和ODI比較(±s)

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、QOL評(píng)分和ODI比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分/分 QOL評(píng)分/分 ODI(%)治療組 46 治療前 7.02±1.34 24.57±3.78 60.32±5.13治療后 1.33±0.411)2) 85.23±6.771)2) 28.16±3.161)2)對(duì)照組 46 治療前 6.94±1.41 24.81±3.54 58.14±5.98治療后 2.59±0.381) 67.49±6.511) 35.14±4.031)

3.4.4 兩組治療前后血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平比較

治療前,兩組血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清miR-204水平較治療前降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血清 miR-233-5p水平較治療前升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平比較(±s)

表4 兩組治療前后血清miR-204和miR-223-5p表達(dá)水平比較(±s)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較 2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 miR-204 miR-233-5p治療組 46 治療前 3.51±1.37 1.22±0.42治療后 1.56±0.931)2) 2.46±1.031)2)對(duì)照組 46 治療前 3.53±1.52 1.24±0.35治療后 2.42±1.051) 1.62±1.171)

4 討論

腰椎小關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié),是由上下兩個(gè)相鄰腰椎的關(guān)節(jié)突所組成,關(guān)節(jié)囊包裹在周圍,內(nèi)部有軟骨覆蓋,由于 L1～S1的關(guān)節(jié)囊較松弛,活動(dòng)度相對(duì)較高,當(dāng)突然彎腰、腰部扭轉(zhuǎn)、抬重物時(shí)均可導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位,滑膜嵌頓,造成局部的腫脹、充血、疼痛[12]。研究[13]表明,腰椎小關(guān)節(jié)囊內(nèi)有豐富的神經(jīng)支配,神經(jīng)末梢含有P物質(zhì)和降鈣素,以及神經(jīng)肽Y,這表明關(guān)節(jié)囊內(nèi)存在傷害性傳入纖維和交感傳出纖維,神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí),當(dāng)對(duì)關(guān)節(jié)施加壓力和牽引力時(shí),這些神經(jīng)纖維會(huì)被激發(fā),進(jìn)而引起腰背部或腿部疼痛。

本病在中醫(yī)學(xué)屬“骨錯(cuò)縫”范疇,治療的根本在于復(fù)位小關(guān)節(jié)以及還納嵌頓的滑膜,本研究采用的中醫(yī)手法主要為斜扳法,此手法是以杠桿原理,通過(guò)外力作用于腰椎,使椎體間產(chǎn)生微動(dòng),從而使小關(guān)節(jié)、滑膜、關(guān)節(jié)囊復(fù)位,可整復(fù)錯(cuò)位,疏通經(jīng)絡(luò),滑利關(guān)節(jié)。本病病位在腰,腰為腎之府,依賴于腎精的濡養(yǎng),因此腰椎小關(guān)節(jié)紊亂疾病與腎臟關(guān)系密切。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂一方面可由外感寒濕之邪入侵經(jīng)絡(luò),引發(fā)經(jīng)絡(luò)受阻所致,或外傷引發(fā)經(jīng)脈氣血不暢,依據(jù)實(shí)則瀉之進(jìn)行治療;另一方面中老年患者年過(guò)半百而腎氣自衰,腎虛加之外感可發(fā)為本病,依據(jù)虛則補(bǔ)之進(jìn)行治療,因此針刺治療多以補(bǔ)虛瀉實(shí)為治療原則。

研究[14]表明,針刺可以改善馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根和腰骶神經(jīng)的血液循環(huán)和供氧,促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)和癥狀的改善,其作用機(jī)制可能涉及人體疼痛抑制系統(tǒng),也可能涉及針刺引起的神經(jīng)結(jié)構(gòu)血流的短暫變化。此外,針灸可以降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素水平,這也可以緩解腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者的疼痛。

針刺聯(lián)合推拿手法復(fù)位治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂可改善患者生活質(zhì)量,減輕疼痛感[15]。子母補(bǔ)瀉取穴法依據(jù)“虛則補(bǔ)其母、實(shí)則瀉其子”治療原則,針對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂,針灸補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療原則,選擇與該病關(guān)系最為密切的腎經(jīng),依據(jù)子母補(bǔ)瀉配穴法,實(shí)證選擇腎經(jīng)涌泉及肝經(jīng)大敦;虛證選擇腎經(jīng)復(fù)溜及肺經(jīng)經(jīng)渠,涌泉可促進(jìn)氣血運(yùn)行,將體內(nèi)經(jīng)水由地部孔隙外出體表,即將水濕之氣由腳底皮膚外出,發(fā)揮散濕熱之功,對(duì)于寒濕熱之邪困阻經(jīng)脈引發(fā)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂有不錯(cuò)的治療效果,發(fā)揮清熱除濕止痛之功;大敦作為肝經(jīng)穴位一方面可緩解焦慮焦躁情緒,另一方面指依靠肝經(jīng)疏通調(diào)達(dá)的特性,將寒濕之邪外輸體表,發(fā)揮清熱除濕之功。復(fù)溜為腎經(jīng)經(jīng)氣所行之經(jīng)穴,具有行氣化水、溫補(bǔ)腎臟的作用,針刺此穴可發(fā)揮補(bǔ)腎化濕除寒之功,減輕腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者臨床癥狀?！夺樉拇蟪伞酚涊d經(jīng)渠治背拘急,針刺經(jīng)渠可緩解腰部疼痛不適,作為肺經(jīng)穴位可發(fā)揮補(bǔ)肺益腎之功,補(bǔ)肺氣以滋腎氣,腎氣足則腰背通利。配穴腰俞、腰眼和腰陽(yáng)關(guān)為局部取穴,緩解急性腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛拘急不適;腎俞可補(bǔ)腎強(qiáng)腰,常與大腸俞相配伍,為經(jīng)驗(yàn)配伍用穴,緩解疼痛。腰痛委中求,委中作為郄穴發(fā)揮緩急止痛的作用。

miR-204是一種多功能miRNA,與許多涉及細(xì)胞凋亡或免疫反應(yīng)的疾病狀態(tài)有關(guān)。在急性腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者中,下調(diào)miR-204通過(guò)ERK1/2通路增加Fas相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白和半胱氨酸蛋白酶-3的水平導(dǎo)致髓核(nucleus pulposus, NP)細(xì)胞凋亡。另一方面,miR-204的過(guò)度表達(dá)直接抑制Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡,增加炎癥反應(yīng)[16]。增加miR-233-5p表達(dá)水平已被證明可以防止IL-8和TNF-α誘導(dǎo)的腰椎關(guān)節(jié)組織變性,同時(shí)參與髓核細(xì)胞增殖,miR-233-5p是在病變腰椎關(guān)節(jié)組織中顯著上調(diào)并通過(guò)PTEN/Akt途徑發(fā)揮作用[17]。因此,miR-204的下調(diào)以及miR-233-5p的上調(diào)已被認(rèn)為是腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的標(biāo)志物。miRNA失調(diào)還會(huì)影響多種炎癥通路,進(jìn)一步涉及腰椎關(guān)節(jié)神經(jīng)性疼痛的感知。本研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)針刺治療可使血清 miR-204表達(dá)水平下調(diào),血清miR-223-5p表達(dá)水平上調(diào)。

綜上所述,本研究采用子母補(bǔ)瀉配穴針刺法為主治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂,可顯著減輕患者疼痛感,降低血清炎癥指標(biāo),降低血清 miR-204表達(dá)水平,升高血清miR-233-5p表達(dá)水平,臨床療效顯著。