袁孟珂,劉麗,鄧楠,董書含

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

不孕癥是指未避孕1年及以上有正常性生活而未孕者[1]。在引起該病的諸多因素中,輸卵管因素占40%[2-3],其中輸卵管炎性疾病主要通過影響拾卵、精卵結(jié)合及運輸?shù)冗^程而導(dǎo)致不孕[4]?，F(xiàn)代研究認為,纖維化在該病中發(fā)揮了重要作用,包括細胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)的沉積,輸卵管組織增厚、管腔狹窄,上皮細胞減少、纖毛脫落,膠原沉積,纖維結(jié)締組織增生及粘連等過程[5-6]。中醫(yī)學(xué)基于其“氣滯血瘀,阻于沖任胞宮”的基本病機,臨床中治以“活血化瘀,行氣助孕”,辨證選穴,聯(lián)合局部輸卵管通液術(shù)治療,顯示出良好的治療效果,本研究對其治療效果進行報道,并選取與纖維化密切相關(guān)的因子作為檢測指標(biāo),從抑制纖維化的角度探討該方法作用機理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年6月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診的 76例輸卵管炎性不孕癥患者,根據(jù)就診順序編號,由 SPSS統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機序列,根據(jù)隨機序列分配組別,裝入信封密閉封存,受試者根據(jù)入組順序進行編號,獲得相應(yīng)序號的信封入組,隨機分為針刺組和假針組,每組38例。假針組2例隨訪過程中脫落,1例治療期間服用其他藥物,1例改行ART治療,剩余34例;針刺組1例在隨訪過程中脫落,2例在試驗治療期間服用其他藥物,剩余35例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),詳見表 1。本方案經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(HZYLLKY201400401)。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡/歲 病程/月假針組 3 4 2 9±4 3 1.1 8±1 4.3 8針刺組 3 5 2 9±4 3 2.8 6±1 5.4 0

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床研究》[8]《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[9]中輸卵管炎性不孕癥的標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]中氣滯血瘀型不孕癥標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 23～35歲;③配偶生殖功能正常;④月經(jīng)正常、排卵功能正常;⑤知情同意,自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對造影劑過敏者;②不能接受針刺治療者;③有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔結(jié)核、惡性腫瘤,經(jīng)檢查證實者;④生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變、生殖器畸形者;⑤嚴重心、腦血管疾病,肝、腎功能異常,血液系統(tǒng)疾病者;⑥患有精神異常疾病者;⑦近1個月接受其他藥物治療或影響本課題研究的治療者;⑧不能參加電話隨訪者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

①退出試驗或隨訪丟失者;②患者依從性差,不積極配合治療者;③納入患者治療期間服用其他藥物,可能影響觀察結(jié)果者;④指標(biāo)觀察缺失、資料丟失等無法判斷療效者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴重不良反應(yīng),不能繼續(xù)治療者;②治療期間病情加重明顯,引起危急事件者。

2 治療方法

2.1 針刺組

給予針刺聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療。于每月月經(jīng)結(jié)束后 3～7 d進行,將通水液(藥物組成為生理鹽水20 mL,地塞米松注射液10 mg,糜蛋白酶5 mg,慶大霉素160 mg)通過三通管推入宮腔到達輸卵管[11]。在通液術(shù)后第3天,取子宮、關(guān)元、歸來、足三里、氣海、中極、血海、三陰交和太沖進行針刺治療。施針前囑患者排尿,取仰臥位,局部 75%乙醇消毒后采用0.35 mm×40 mm一次性針灸針快速進針,手法采用平補平瀉法,得氣后留針 40 min,其間行針 1次。每日1次,每個月經(jīng)周期連續(xù)針刺10 d。

2.2 假針組

假針組給予輸卵管通液術(shù)后于針刺組穴位旁開1 cm非經(jīng)非穴處進針,只刺破皮膚,不做行針處理,余與針刺組相同。

兩組均以1個月經(jīng)周期為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候和體征積分

記錄治療前后的中醫(yī)證候和體征,并根據(jù)制定的量化分級表積分[12]。中醫(yī)證候積分0～21分,體征積分0～15分,分數(shù)越高表明越嚴重。

3.1.2 輸卵管通暢度[8]

治療前后兩組均行子宮輸卵管超聲造影檢查,造影師均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院具有相應(yīng)職稱的正規(guī)醫(yī)師,專業(yè)技術(shù)良好。按照造影判斷標(biāo)準(zhǔn)分為①輸卵管完全阻塞,任何一段輸卵管完全不通,見造影劑中斷,盆腔無造影劑彌散;②輸卵管部分阻塞,輸卵管擴張或積水,有少量造影劑在盆腔彌散;③輸卵管通暢,輸卵管形態(tài)正常,造影劑排出輸卵管,迅速彌散入盆腔內(nèi),彌散均勻。

3.1.3 妊娠率

電話隨訪兩組治療結(jié)束后6個月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo)

兩組均于入組后首次實施通液術(shù)前(月經(jīng)干凈后3～7 d)采血及末次治療后首次月經(jīng)干凈后3～7 d采血,每次2 mL,以降低月經(jīng)周期激素水平變化可能產(chǎn)生的干擾。離心取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix Metalloproteinase-9, MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1, TIMP-1)水平并計算兩者比值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效指數(shù)＝[治療前中醫(yī)證候(體征)積分－治療后中醫(yī)證候(體征)積分)/治療前中醫(yī)證候(體征)積分]×100%。

痊愈:治療后證候(體征)消失,療效指數(shù)≥95%。

顯效:治療后證候(體征)明顯減輕,療效指數(shù)≥70%且＜95%。

有效:治療后證候(體征)有所減輕,療效指數(shù)≥30%且＜70%。

無效:治療后證候(體征)無減輕或有加重,療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗;反之用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候和體征積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候和體征積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,假針組中醫(yī)證候積分未見明顯改變(P＞0.05),體征積分降低(P＜0.01);針刺組中醫(yī)證候和體征積分均明顯降低(P＜0.01),針刺組中醫(yī)證候和體征積分均明顯低于假針組(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表2和表3。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較 1)P＜0.01;與假針組比較 2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后假針組 34 15.26±7.06 14.24±8.86針刺組 35 15.09±7.18 8.00±6.031)2)

表3 兩組治療前后體征積分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后體征積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較 1)P＜0.01;與假針組比較 2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后假針組 34 12.06±2.99 7.44±3.741)針刺組 35 12.23±2.96 5.54±3.661)2)

3.4.2 兩組臨床療效比較

針刺組中醫(yī)證候、體征總有效率均高于假針組(P＜0.05)。詳見表4和表5。

表4 兩組中醫(yī)證候臨床療效比較 單位:例

表5 兩組體征臨床療效比較 單位:例

3.4.3 兩組宮內(nèi)妊娠率比較

隨訪 6個月針刺組宮內(nèi)妊娠率高于假針組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組宮內(nèi)妊娠率比較 單位:例

3.4.4 兩組治療前后輸卵管通暢情況比較

治療前,兩組超聲下造影顯示輸卵管通暢情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組輸卵管通暢情況明顯改善(P＜0.05),針刺組通暢率明顯高于假針組(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后輸卵管通暢情況比較 單位:例(%)

3.4.5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

治療前,兩組血清 MMP-9、TIMP-1水平及 MMP-9/TIMP-1比值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清MMP-9水平和MMP-9/TIMP-1比值升高(P＜0.01),TIMP-1水平降低(P＜0.01);針刺組血清MMP-9和MMP-9/TIMP-1比值高于假針組(P＜0.05,P＜0.01),血清TIMP-1水平低于假針組(P＜0.01)。詳見表8。

表8 兩組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

表8 兩組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與假針組比較2)P＜0.05,3)P＜0.01。

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后MMP-9/(ng·mL-1) 假針組 34 28.26±4.71 38.90±5.231)針刺組 35 28.22±5.43 42.74±6.751)2)TIMP-1/(ng·mL-1) 假針組 34 7.10±0.49 6.02±0.391)針刺組 35 7.16±0.29 4.97±0.221)3)MMP-9/TIMP-1 假針組 34 3.99±0.65 6.47±0.811)針刺組 35 3.94±0.76 8.61±1.421)3)

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

針刺組1例、假針組2例在輸卵管通液術(shù)術(shù)中出現(xiàn)下腹部脹痛、惡心、頭暈,未出現(xiàn)嘔吐等,判斷可能由通液過程中宮腔內(nèi)壓力增大造成,暫停通液術(shù),觀察患者一般情況,協(xié)助患者取平仰臥位,休息20～30 min后癥狀消失,減慢藥物注射速度后順利完成通液術(shù),針刺組 1例在行針過程中出現(xiàn)滯針,按捻轉(zhuǎn)方向相反的方向輕輕捻轉(zhuǎn),并在循經(jīng)按揉局部后順利拔出針,稍作休息后完成針刺,其間患者未出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒,隨訪期間未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

4 討論

針刺治療作為中醫(yī)學(xué)的重要療法之一,具有經(jīng)濟、有效、低風(fēng)險等優(yōu)點,近年來的研究顯示其治療慢性炎癥性疾病的優(yōu)勢,相關(guān)的系統(tǒng)評價和薈萃分析亦報道了針刺治療慢性盆腔炎和不孕癥的有效性[13-14]。本研究結(jié)果顯示,在改善輸卵管通暢度、局部體征上,針刺組相對于假針組都顯示出更高的有效率;假針組中醫(yī)證候在治療后相對于治療前,未出現(xiàn)明顯的積分變化,可能是由于假針組藥物在局部發(fā)揮作用缺乏對于中醫(yī)證候的整體調(diào)節(jié),而針刺組積分明顯降低,突出了針刺整體治療的優(yōu)勢;并且最終針刺組相對于假針組,取得了更高的宮內(nèi)妊娠率,顯示了針刺聯(lián)合輸卵管通液術(shù)治療該病的優(yōu)勢與有效性。

在針刺穴位上,本研究選取女性生殖系統(tǒng)密切相關(guān)的關(guān)元、氣海、中極、子宮等,氣血生化之源足陽明經(jīng)之歸來,疏泄條達足厥陰肝經(jīng)之太沖,保健要穴足三里,及后天之本足太陰脾經(jīng)之血海、三陰交等穴位。任脈為陰脈之海,位于體前正中,主司女子胞胎,關(guān)元、氣海和中極均屬任脈,關(guān)元培腎固本,益氣固脫,補益下焦,并能助孕調(diào)經(jīng),為強健要穴,研究表明,針刺關(guān)元能夠增強細胞因子的抗炎作用,具有調(diào)節(jié)免疫的功效[15],改善不孕大鼠腎虛癥狀,增加腎虛不孕大鼠模型血清雌二醇、黃體生成素和卵泡刺激素含量,提高受孕率[16]。氣海,氣之聚也,對全身氣機的運行起到至關(guān)重要的作用[17],基礎(chǔ)實驗研究[18]發(fā)現(xiàn),針刺氣海與天樞能夠降低P物質(zhì)含量,改善大鼠內(nèi)臟疼痛行為,緩解疼痛情緒,減輕炎性損傷,起到良好的鎮(zhèn)痛作用。中極有補益腎氣、清利膀胱之功效,配關(guān)元益腎調(diào)經(jīng),對婦女帶下、痛經(jīng)、癥瘕積聚等有良好的治療效果,尤其是對于慢性盆腔炎,采用單穴中極穴治療,痊愈率達 83%[19]。歸來即歸去復(fù)來之意,具有疏肝行氣、調(diào)經(jīng)止帶之功,用于治療帶下病、婦人腹痛、月經(jīng)不調(diào)諸疾[20]。研究[21]顯示,歸來、關(guān)元、足三里為主行針刺治療配合物理療法治療慢性附件炎有效率達96.5%。子宮為胞宮之外應(yīng),是調(diào)理胞宮之要穴[22]。足三里為補益、強健要穴,具有生發(fā)胃氣、運脾化濕之功效,針刺該穴可提高機體免疫力、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),增強細胞因子的抗炎效應(yīng),減輕炎癥反應(yīng)癥狀,調(diào)節(jié)大鼠血清中 IL-18、TNF-α、IL-1和IL-2的水平,通過對中樞或外周神經(jīng)及相關(guān)免疫因子的調(diào)節(jié),提高機體對外界不良刺激的抵抗能力[23-24]。血海為脾經(jīng)所生之血匯聚之處,是治療血閉、血虛等要穴[25]。三陰交補脾調(diào)肝益腎,養(yǎng)血滋陰,活血行滯,是治療陰血虧虛、漏血不止、脾胃虛弱及泌尿生殖道諸疾之要穴[26]。太沖有肝之第一大穴之稱,經(jīng)氣所注為輸,針刺太沖具有疏肝解郁、通絡(luò)止痛之功效,乃行氣疏肝之要穴,具通調(diào)三焦之功,主司人體氣血樞紐。關(guān)元合中極、子宮補腎益氣,調(diào)經(jīng)助孕,合歸來益腎疏肝。血海合氣?；钛袣?益氣養(yǎng)血,合三陰交滋陰養(yǎng)血。足三里、三陰交培補后天,益胃健脾,合關(guān)元補益先后天,太沖疏肝行氣,合血海、氣海以疏肝解郁,行氣消滯,化瘀止痛。諸穴共用,以奏活血化瘀、行氣助孕之功。同時結(jié)合輸卵管通液術(shù),局部與整體治療配合,最終取得良好的治療效果。

同時選取了與纖維化過程中膠原代謝密切相關(guān)的MMP-9與TIMP-1作為檢測指標(biāo),探索針刺對該過程的影響。一般情況下,組織的破壞與修復(fù)同時進行,促纖維因子和抗纖維因子之間處于一個動態(tài)平衡狀態(tài),若損傷嚴重,或病情纏綿不愈,組織發(fā)生反復(fù)的破壞與修復(fù),超過組織正常修復(fù)功能時,這個平衡將被打破,ECM過度沉積,組織粘連與瘢痕形成等。輸卵管炎性不孕作為一個慢性炎癥性疾病,發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷了一個漫長而又復(fù)雜的病變過程,機制包括病原體的直接或間接損害作用,免疫調(diào)節(jié)紊亂,炎癥因子的大量產(chǎn)生,炎性滲出與吸收,組織壞死機化、粘連等,使輸卵管失去原有的組織形態(tài),管腔狹窄甚至閉塞,功能也受到影響[27-28],纖維化在這個過程中扮演了重要角色。轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factors-β1, TGF-β1)作為P38MAPK、TGF-β1/Smads等通路的上游因子,參與啟動纖維化過程[29-30],包括減少成纖維細胞凋亡[31-32],促進其增殖,激活α-平滑肌肌動蛋白(SMA),成纖維細胞向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化,ECM沉積,同時降解力下降,最終導(dǎo)致纖維化發(fā)生[33-34]。相關(guān)的研究[35-36]也報道了針刺可以通過調(diào)節(jié)相關(guān)通路細胞因子的表達等,對纖維化的發(fā)生發(fā)展起到抑制作用,從而達到治療目的。作為ECM的主要組成成分,膠原的合成與分解與ECM的沉積降解起著至關(guān)重要的作用[37],MMP-9是MMPs家族中重要的一員,對各種膠原的降解、抑制纖維化過程有重要意義[38]。一方面MMP-9可以通過酶促反應(yīng)針對已經(jīng)形成的膠原進行降解減緩 ECM的沉積;另一方面,MMP-9可以抑制TGF-β的前體向TGF-β的激活,從而阻斷其通過激活TGF-β1/Smad、p38MAPK等通路下游信號介導(dǎo)纖維化過程[39-40]。MMP-9的增多還能夠減弱纖維信號的傳導(dǎo)從而減輕輸卵管組織的纖維化。TIMP-1是MMP-9的天然抑制劑,作用與MMP-9相反,能夠抑制MMP-9的活性,從而加重ECM的沉積。

相關(guān)實驗研究表明,二者在肝纖維化、肺纖維化以及腹膜纖維化模型的表達中均具有重要的意義[41-42],MMP-9/TIMP-1比值在輸卵管炎性不孕大鼠模型中降低[43-44]。本研究結(jié)果顯示,治療后相比治療前,MMP-9升高,TIMP-1降低,且針刺組二者變化較假針組明顯,提示兩種療法治療該病可能是通過增加 MMP-9,抑制TIMP-1的表達,從而抑制纖維化過程而實現(xiàn)的,且針刺組與假針組對比,抑制纖維化的作用更為明顯,效果更好。然而本研究中尚存在一些不足,在機制的探討里,只選取了與纖維化過程中 ECM沉積和降解有關(guān)的MMP-9和 TIMP-1,關(guān)于調(diào)節(jié)二者的上游機制和通路課題組將在接下來的研究中深入探索。