劉亞楠,李歡,范琳,張敏,陳文英,王淵,2,王強(qiáng),2,喬海法,2

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽(yáng) 712046;2.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,咸陽(yáng) 712046)

近年來(lái),隨著人們的生活和工作方式逐漸改變,電腦、手機(jī)的普及和人們對(duì)其依賴,長(zhǎng)期單一坐姿和重復(fù)性機(jī)械運(yùn)動(dòng),使肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、腱鞘遭受反復(fù)摩擦,局部發(fā)生水腫、充血,產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)[1],引發(fā)肩前部位局限性疼痛。本病在中老年人群中較常見(jiàn),但隨著現(xiàn)今生活方式的變化及游泳、射擊、投擲類體育項(xiàng)目的發(fā)展,肩前痛也越來(lái)越多出現(xiàn)在年輕人中。其多因外傷或反復(fù)勞損后出現(xiàn),引起局部纖維化,造成肩關(guān)節(jié)外展、上舉及旋轉(zhuǎn)功能受限[2],最終形成肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。目前,本病治療主要為保守和手術(shù)。手術(shù)適合于肌腱撕裂或斷裂的患者。當(dāng)肌腱部分撕裂,可行修復(fù)術(shù);嚴(yán)重撕裂或破裂時(shí)可考慮肌腱切開術(shù)。保守治療多為冰敷、針灸、理療[3-4]、非甾體抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚、封閉等。經(jīng)文獻(xiàn)整理,在保守治療中,針灸對(duì)本病有積極作用,療效較肯定,不良反應(yīng)較少[5]。本研究基于“循經(jīng)取穴”理論針刺治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎患者60例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎患者均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診患者,將其年齡、性別信息錄入中央隨機(jī)系統(tǒng),系統(tǒng)根據(jù)患者的一般資料分配隨機(jī)號(hào)及組別,隨機(jī)分為治療組(31例)和對(duì)照組(29例)。治療組中女6例,男25例;年齡20～45歲,平均(31±6)歲。對(duì)照組中女4例,男25例;年齡19～47歲,平均(29±8)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),需同時(shí)滿足以下6項(xiàng)。①肩前痛;②疼痛可擴(kuò)散到上臂或下臂,并在夜間或訓(xùn)練后加重;③結(jié)節(jié)間溝或肌腱壓痛;④Yergason征(+);⑤超聲顯示,LHBT局部掃描可見(jiàn)低密度影或高、低混合性密度影;⑥MRI顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘受損,但沒(méi)有完全撕裂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程≤12個(gè)月;③年齡18～64歲;④VAS評(píng)分＞4分且＜10分;⑤自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病者;②妊娠及哺乳期者;③嚴(yán)重內(nèi)科病者;④患處皮膚損傷或患有皮膚病者;⑤正在參與其他臨床課題者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按計(jì)劃方案治療或數(shù)據(jù)缺失,不能進(jìn)行有效的療效判定者;②治療期間不予配合者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①入組后因患者自身原因無(wú)法堅(jiān)持治療或因其他原因需要中斷治療者;②因治療不完整,無(wú)法確定療效者;③治療期間不能堅(jiān)持者。

1.7 中止標(biāo)準(zhǔn)

在試驗(yàn)觀察階段內(nèi),發(fā)生不良事件者。

2 治療方法

2.1 確定基礎(chǔ)治療點(diǎn)

先尋找患側(cè)肩部疼痛區(qū)域,將手持式壓力測(cè)痛儀(型號(hào)FPX25)黑色軟頭端垂直置于疼痛點(diǎn)上,緩慢、持續(xù)加壓,當(dāng)患者感到疼痛時(shí)停止加壓,此刻顯示器上的數(shù)值即為痛閾值,記錄后,將儀器歸零,再進(jìn)行下次測(cè)量,每個(gè)部位共測(cè)量 3次,取其平均值,使用同樣的方法再進(jìn)行下一位受試者或部位的測(cè)量,平均值最小的疼痛點(diǎn)為基礎(chǔ)治療點(diǎn)。

2.2 治療組

選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性不銹鋼毫針,用75%乙醇棉簽局部消毒,在基礎(chǔ)治療點(diǎn)、患側(cè)列缺或尺澤穴處直刺或平刺 0.5～1寸。得氣后,捻轉(zhuǎn)行針1 min,拇食指前后捻轉(zhuǎn)180°,頻率2 Hz,然后給予壓痛點(diǎn)和尺澤或列缺穴連接電針儀(型號(hào) HANS-200A),頻率2/100 Hz,疏密波,根據(jù)患者的耐受程度設(shè)定刺激強(qiáng)度,未接電針儀的列缺或尺澤穴每10 min采用捻轉(zhuǎn)手法行針1 min。共留針30 min。

2.3 對(duì)照組

針刺操作方法同上,給予基礎(chǔ)治療點(diǎn)與患側(cè)靈道或少海穴連接電針儀,未接電針儀的靈道或少海穴給予手法行針,具體操作同治療組,共留針30 min。

兩組均隔日1次,每周治療3次,共治療2周,并在治療后的第4周(近期)和第12周(遠(yuǎn)期)分別進(jìn)行兩次隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 基礎(chǔ)治療點(diǎn)壓痛閾值

治療前后分別評(píng)定基礎(chǔ)治療點(diǎn)壓痛閾值。

3.1.2 視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分

囑受試者根據(jù)自己目前所感受疼痛的程度,在一條標(biāo)有刻度的長(zhǎng)度為 10 cm的線段上標(biāo)出相應(yīng)位置,從0點(diǎn)至標(biāo)記點(diǎn)的距離,即為評(píng)分值。

3.1.3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(constant-murley score,CMS)

治療前后及兩次隨訪評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能,包括肌力、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能活動(dòng)4個(gè)方面,分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.4 健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item short-form health survey, SF-36)

在治療前后及兩次隨訪從軀體健康、精神健康方面對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定,分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用 Wilcoxon檢驗(yàn),組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后壓痛閾值比較

兩組治療后基礎(chǔ)治療點(diǎn)的壓痛閾值均升高(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組壓治療前后壓痛閾值比較(±s) 單位:kg

表1 兩組壓治療前后壓痛閾值比較(±s) 單位:kg

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 1 2.6 3±1.7 5 4.6 7±1.9 3 1)對(duì)照組 2 9 2.4 3±1.0 1 4.7 5±2.1 0 1)

3.3.2 兩組治療前后及隨訪VAS評(píng)分比較

兩組治療后及隨訪 VAS評(píng)分較治療前降低(P＜0.05);治療組兩次隨訪 VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后及隨訪VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后及隨訪VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 第1次隨訪 第2次隨訪治療組 31 5.62±0.71 1.83±1.171) 1.03±0.811)2) 0.63±0.651)2)對(duì)照組 29 5.68±1.09 2.04±1.301) 1.69±1.391) 1.16±1.191)

3.3.3 兩組治療前后及隨訪CMS比較

兩組治療后及隨訪 CMS較治療前均升高(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后及隨訪CMS比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后及隨訪CMS比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 第1次隨訪 第2次隨訪治療組 31 48.63±8.01 70.81±7.511) 76.65±6.261) 77.74±6.401)對(duì)照組 29 46.64±8.46 68.57±11.791) 72.58±11.261) 75.21±9.371)

3.3.4 兩組治療前后及隨訪SF-36評(píng)分比較

兩組治療后及隨訪 SF-36評(píng)分較治療前均升高(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后及隨訪SF-36評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后及隨訪SF-36評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 第1次隨訪 第2次隨訪治療組 31 109.85±11.68 124.35±10.271) 130.98±10.621) 131.47±11.411)對(duì)照組 29 111.02±14.08 120.05±10.711) 125.08±12.391) 126.24±11.741)

3.4 安全性評(píng)價(jià)

本研究發(fā)生了1例不良反應(yīng),患者在第2次針刺結(jié)束后出現(xiàn)列缺處輕微發(fā)麻,并向食指放射的現(xiàn)象,考慮可能由于醫(yī)生在治療時(shí)手法較重,產(chǎn)生了針刺后遺感,并向患者詳細(xì)解釋說(shuō)明,第3天患者不適感消失。

4 討論

肱二頭肌腱鞘炎是臨床中引起肩前痛的常見(jiàn)病,屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”范疇,該病的發(fā)生以氣血、臟腑不足,正氣虧虛為本;風(fēng)寒等邪氣阻滯氣機(jī),或伴有外傷因素致氣血瘀滯肩部為標(biāo);亦可虛實(shí)夾雜致肩前痛癥狀發(fā)生。手太陰經(jīng)循行經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié),同時(shí)跨越盂肱關(guān)節(jié),并且循行于整個(gè)上肢,其經(jīng)筋循行也經(jīng)過(guò)肩前,與肩前痛密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主一身之氣,氣血精液的運(yùn)行依賴氣的推動(dòng),因此可通過(guò)調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,使經(jīng)絡(luò)無(wú)瘀血阻滯,而達(dá)到通則不痛的功效?，F(xiàn)代研究[7]表明刺激手太陰經(jīng)穴位,可以通過(guò)大腦皮層對(duì)肢體起到調(diào)節(jié)作用,起到對(duì)疼痛的抑制作用。古文獻(xiàn)中治療肩痛的經(jīng)絡(luò)涉及10條正經(jīng),其中手太陰頻次12次,手少陰頻次5次。手太陰經(jīng)與手少陰經(jīng)的腧穴使用頻次分別位于第六、第七[8],說(shuō)明肺經(jīng)與心經(jīng)均與肩痛相關(guān)。兩經(jīng)均分布于上肢內(nèi)側(cè),同屬于陰經(jīng),循行都經(jīng)過(guò)了上臂和前臂。且心為五臟之中心主血脈,肺主一身之氣,氣血的正常運(yùn)行及組織的代謝離不開兩者相互配合,由此手太陰經(jīng)與手少陰經(jīng)均可通過(guò)調(diào)暢氣血起到緩解肩前部疼痛的效果,因此以循心經(jīng)取穴為對(duì)照組治療本病。

該研究除結(jié)合循經(jīng)取穴的理念選穴針刺外,還選擇基礎(chǔ)治療點(diǎn)即壓痛閾值最低點(diǎn)進(jìn)行針刺治療。從現(xiàn)代臨床研究來(lái)看,對(duì)于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病,阿是穴實(shí)際是肌肉的粘連或肌腱炎癥處,臨床上常用痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)來(lái)定位[9]。對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刺,可以解除肌纖維纏繞,緩解粘連,將針刺信號(hào)通過(guò)刺激處的神經(jīng)干、神經(jīng)支快速傳給大腦,通過(guò)中樞調(diào)控,釋放神經(jīng)遞質(zhì),提高和加強(qiáng)機(jī)體的抗炎作用,迅速鎮(zhèn)痛[10]。

治療后兩組基礎(chǔ)治療點(diǎn)的壓痛閾值均升高;治療后及兩次隨訪,兩組VAS評(píng)分均降低,CMS、SF-36評(píng)分均升高;治療組VAS評(píng)分在兩次隨訪中優(yōu)于對(duì)照組,表明基于循經(jīng)取穴治療可升高壓痛閾值,改善肩關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量,且近期與遠(yuǎn)期療效顯著;在改善疼痛癥狀方面,針刺肺經(jīng)穴的療效優(yōu)于針刺心經(jīng)穴。

本研究表明,循經(jīng)取穴針刺治療能有效地改善肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能。后期還可以采取手陽(yáng)經(jīng)上穴位進(jìn)行治療,同時(shí)還可對(duì)機(jī)制進(jìn)行研究,并檢測(cè)隨訪期基礎(chǔ)治療點(diǎn)的壓痛閾值。