李孟,萬鴿,張靖

(南陽市中心醫(yī)院,南陽 473000)

腦癱屬中樞神經(jīng)障礙綜合征,其中痙攣型腦癱發(fā)病率占腦癱總數(shù) 60%～70%,表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、行為異常等,若未積極處理,嚴(yán)重影響其生長發(fā)育,同時(shí)給其家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。目前國內(nèi)外缺乏痙攣型腦癱特效方案,多以康復(fù)治療為主,如作業(yè)療法,通過指導(dǎo)患者參與選擇性作業(yè)活動(dòng)達(dá)到提高日常生活能力、幫助其重返社會(huì)的目的[3]。近年來,隨著對(duì)腦癱研究不斷深入,越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刺在本病防治中發(fā)揮關(guān)鍵作用。溫針灸有機(jī)結(jié)合針刺與艾灸,利用溫?zé)嵝?yīng)刺激穴位,有助于緩解肌肉痙攣,加快血液循環(huán),改善運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知障礙。兩者單純治療腦癱有效性已得到證實(shí)[4-5],尚缺乏兩者聯(lián)合治療腦癱大量循證支持,因此本研究首次嘗試將溫針灸及作業(yè)療法聯(lián)合應(yīng)用于腦癱患者,以期為本病治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年7月至2021年7月南陽市中心醫(yī)院腦癱患者102例,采用隨機(jī)化數(shù)字表法分組,按照入院先后順序依次編號(hào) 1～102,從隨機(jī)數(shù)字表中任意選取一個(gè)2位數(shù),朝一個(gè)方向抄取102個(gè)隨機(jī)數(shù)字,如若抄到相同則舍去,按順序分配給每個(gè)編號(hào)患者,重新排列大小,編秩,秩次前51例納入對(duì)照組,后51例納入觀察組。由表 1可見,兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)為20200712)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合頭顱MRI、CT證實(shí)痙攣型偏癱腦癱;②單側(cè)肢體痙攣、功能障礙;③年齡4～10歲;④有配合治療能力;⑤患者監(jiān)護(hù)人知情本研究,自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①進(jìn)行性疾病所致中樞性運(yùn)動(dòng)障礙者;②近 3個(gè)月內(nèi)接受相關(guān)治療者;③合并影響步行能力的神經(jīng)肌肉、骨關(guān)節(jié)疾病者;④凝血障礙者。

1.4 剔除與中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療未滿 3個(gè)療程者;②未按照規(guī)定治療者;③資料不全者;④治療期間嚴(yán)重感染者,中斷治療者;⑤擅自加入其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組均采取常規(guī)康復(fù)手段,涉及Bobath技術(shù)、按摩、物理療法等。

2.2 對(duì)照組

采取作業(yè)療法,根據(jù)精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試量表(fine motor funetion measure, FMFM)將患者分為小班(FMFM評(píng)分0～40分)、中班(FMFM評(píng)分41～80分)、大班(FMFM評(píng)分81～122分),各17例,小班患者采取肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)、顏色訓(xùn)練,其中肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)含捏橡皮泥、串珠子、折紙,顏色訓(xùn)練是讓患者辨認(rèn)不同顏色的相同物品;中班采取生活能力鍛煉,涉及做飯、吃飯、洗漱等游戲,吃飯游戲時(shí)指導(dǎo)患者將碗中食物模型喂給玩具娃娃,洗漱游戲時(shí)指導(dǎo)患者自行洗漱,擰毛巾洗臉;大班采取注意力及記憶力訓(xùn)練,涉及氣球游戲、找東西游戲。上述活動(dòng)訓(xùn)練均以小組形式進(jìn)行,家屬全程陪同,每次30 min。每日1～2次,每周治療5 d,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,注意間隔2周評(píng)估1次FMFM評(píng)分,以此調(diào)整分班,逐級(jí)展開作業(yè)療法,保證作業(yè)療法一致性。

2.3 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用作業(yè)療法。溫針灸治療參照《針灸治療學(xué)》[7]選穴,患側(cè)下肢穴位取足三里、梁丘、髀關(guān)和三陰交,患側(cè)上肢穴位取曲池、合谷、肩髃和陽溪,腦部穴位取于氏頭部腧穴分區(qū)法中頂區(qū)及頂前區(qū),常規(guī)進(jìn)針得氣后,將艾炷(長度約3 cm)套在針柄上點(diǎn)燃,實(shí)施溫針灸,每次 2～3壯為宜,每次30 min。每日 1次,每周治療 6 d,休息 1 d,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

考慮到采集量表異質(zhì)性,采用誘導(dǎo)性提問或家屬輔助填寫等方式收集量表數(shù)據(jù)。

3.1.1 Gesell智商發(fā)育評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

涉及精細(xì)運(yùn)動(dòng)、社交、適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、語言5個(gè)維度,劃分為正常(總分≥86分)、邊緣狀態(tài)(總分76～85分)、輕度智力發(fā)育遲緩(總分55～75分)、中度智力發(fā)育遲緩(總分40～54分)、重度智力發(fā)育遲緩(總分≤39分)。

3.1.2 腦電功率指標(biāo)

應(yīng)用SPRINT-10腦電生物反饋儀(施必瑞特公司),安靜環(huán)境下,一對(duì)一收集患者腦電信息,測(cè)量θ波功率、β波功率及α/SMR功率比值。

3.1.3 神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育指標(biāo)

空腹?fàn)顟B(tài)下,采集外周肘靜脈血 2 mL,離心15 min(3 500 r/min),取上清液,低溫環(huán)境保存待測(cè)。血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、高遷移率族蛋白-1(high mobility group box chromosomal protein 1, HMGB-1)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定,試劑盒均購自北京普利萊基因技術(shù)有限公司。

3.1.4 FMFM量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]

涉及A區(qū)(視覺追蹤,5個(gè)條目)、B區(qū)(上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,9個(gè)條目)、C區(qū)(抓握能力,10個(gè)條目)、D區(qū)(操作能力,13個(gè)條目)和E區(qū)(手眼協(xié)調(diào),24個(gè)條目)5個(gè)維度,各條目采用3級(jí)評(píng)分法,0分為無法完成,1分為部分完成,2分為可完成特定工作。

3.1.5 肌張力

采用改良Ashworth量表[9]測(cè)定內(nèi)收肌、腓腸肌、腘繩肌肌張力,分為 0分(0級(jí))、1分(Ⅰ級(jí))、2分(Ⅰ+級(jí))、3 分(Ⅱ級(jí))、4 分(Ⅲ級(jí))和 5 分(Ⅳ級(jí))。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:患者意識(shí)、肌張力及反射均恢復(fù)正常。

有效:患者意識(shí)、反射恢復(fù)正常,肌張力基本恢復(fù)。

無效:患者意識(shí)、肌張力、反射均無明顯改善。

顯效率與有效率之和為總有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,重復(fù)測(cè)量資料采用雙因素重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率 86.3%(44/51)高于對(duì)照組66.7%(34/51)(χ2＝5.448,P＝0.020)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后Gesell智商發(fā)育評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療后Gesell智商發(fā)育評(píng)分呈升高趨勢(shì)(P＜0.05);觀察組治療后 Gesell智商發(fā)育評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組 Gesell智商發(fā)育評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后Gesell智商發(fā)育評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后Gesell智商發(fā)育評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療3個(gè)療程后觀察組 5 1 4 3.0 2±4.3 1 5 2.2 6±4.7 8 1)2) 6 8.3 3±4.1 5 1)2)對(duì)照組 5 1 4 0.9 8±5.9 6 4 6.6 3±5.1 2 1) 5 7.7 5±5.3 3 1)

3.4.3 兩組治療前后腦電功率比較

由表4可見,兩組治療后θ波功率、α/SMR功率比值呈降低趨勢(shì)(P＜0.05),β波功率呈升高趨勢(shì)(P＜0.05);觀察組治療后θ波功率、α/SMR功率比值低于對(duì)照組(P＜0.05),β波功率高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組θ波功率、α/SMR功率比值、β波功率的組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后腦電功率比較(±s)

表4 兩組治療前后腦電功率比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療3個(gè)療程后θ波功率 觀察組 51 13.77±2.21 11.84±1.391)2) 10.24±1.211)2)對(duì)照組 51 12.68±3.42 12.42±1.421) 11.77±1.341)β波功率 觀察組 51 6.50±0.89 7.61±0.441)2) 8.98±0.421)2)對(duì)照組 51 6.42±0.92 7.23±0.461) 7.81±0.431)α/SMR功率比值 觀察組 51 1.46±0.25 1.30±0.241)2) 1.11±0.111)2)對(duì)照組 51 1.52±0.17 1.41±0.281) 1.32±0.141)

3.4.4 兩組治療前后血清HMGB-1、NSE和BDNF水平比較

由圖1可見,兩組治療后血清HMGB-1和NSE水平呈降低趨勢(shì)(P＜0.05),BDNF水平呈升高趨勢(shì)(P＜0.05);觀察組治療后血清HMGB-1和NSE水平低于對(duì)照組(P＜0.05),BDNF水平高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組血清HMGB-1、NSE和BDNF水平組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 兩組治療前后血清HMGB-1、NSE和BDNF水平比較

3.4.5 兩組治療前后FMFM評(píng)分比較

由表 5可見,兩組治療后 FMFM評(píng)分呈升高趨勢(shì)(P＜0.05);觀察組治療后FMFM評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組FMFM評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后FMFM評(píng)分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后FMFM評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療3個(gè)療程后觀察組 51 71.23±6.85 101.03±10.031)2) 134.36±12.211)2)對(duì)照組 51 72.58±5.51 90.41±8.641) 115.40±10.081)

3.4.6 兩組治療前后肌張力比較

由表6可見,兩組治療后內(nèi)收肌、腓腸肌和腘繩肌評(píng)分呈降低趨勢(shì)(P＜0.05);觀察組治療后內(nèi)收肌、腓腸肌和腘繩肌評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后內(nèi)收肌、腓腸肌和腘繩肌評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后肌張力比較 (±s) 單位:分

表6 兩組治療前后肌張力比較 (±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療3個(gè)療程后內(nèi)收肌 觀察組 51 3.38±0.52 2.81±0.361)2) 2.57±0.331)2)對(duì)照組 51 3.45±0.47 3.22±0.411) 2.78±0.421)腓腸肌 觀察組 51 3.84±0.49 3.11±0.421)2) 2.51±0.311)2)對(duì)照組 51 4.02±0.45 3.38±0.391) 3.02±0.371)腘繩肌 觀察組 51 2.55±0.47 1.97±0.351)2) 1.61±0.291)2)對(duì)照組 51 2.62±0.40 2.18±0.331) 1.95±0.331)

4 討論

痙攣型腦癱為腦癱常見類型,其中以偏癱型居多,此類型患者兩個(gè)大腦半球存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用,隨著病情進(jìn)展,極易誘發(fā)單側(cè)肢體功能障礙,進(jìn)而影響其正常學(xué)習(xí)和生活[10-11]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練雖取得一定效果,但訓(xùn)練期間被動(dòng)手法較多,無法充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與,難以滿足臨床預(yù)期。

作業(yè)療法有別于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能制定針對(duì)性游戲,不僅能激發(fā)患者興趣及活動(dòng)積極性,還能滿足其生長發(fā)育特點(diǎn)及實(shí)際需求,有效解決生活學(xué)習(xí)及社交面臨的困難,提升其生活自理能力及社會(huì)適應(yīng)能力。大量研究[12]均已證實(shí),作業(yè)療法在改善腦癱患者認(rèn)知功能及精神運(yùn)動(dòng)功能方面效果確切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦癱屬“五軟”“五遲”“痿證”范疇,小兒先天發(fā)育不足,肝腎虧虛,后天養(yǎng)護(hù)失當(dāng),致精血不足,髓海失濡養(yǎng),無法溫煦臟腑,滋養(yǎng)骨骼,發(fā)為本病,治療遵循益精天髓、疏肝通絡(luò)原則。針刺曲池清熱解表,舒經(jīng)通絡(luò),主治上肢不遂、手臂痹痛;合谷、肩髃和陽溪均屬手陽明大腸經(jīng),善通經(jīng)活絡(luò),安神定志;髀關(guān)屬足陽明胃經(jīng),具有健脾除濕、固化脾土功效,主治腰及下肢病癥;三陰交和梁丘均具有調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾益胃功效;足三里善燥化脾濕,主治下肢痿痹。除針刺作用外,艾灸溫?zé)嵝芙?jīng)穴位傳至關(guān)節(jié)深處,使溫?zé)嶂畾馔高_(dá),起到溫經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪的目的。溫針灸在腦癱患者中雖有應(yīng)用[13],但相關(guān)研究報(bào)道較少,故本研究試圖在作業(yè)療法基礎(chǔ)上加用溫針灸,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療 1個(gè)療程后、3個(gè)療程后觀察組FMFM評(píng)分高于對(duì)照組,肌張力評(píng)分低于對(duì)照組,提示兩者聯(lián)合具有協(xié)同增效作用,可作為腦癱患者重要防治手段之一?？赡軝C(jī)制為①作業(yè)療法采取評(píng)定、訓(xùn)練方式可增強(qiáng)患者主動(dòng)意識(shí),使其認(rèn)清已具備能力及仍存在問題,在訓(xùn)練及生活中減少外界依賴,獨(dú)立完成吃飯、穿脫衣物、刷牙等精細(xì)運(yùn)動(dòng),為回歸正常生活準(zhǔn)備;②溫針灸利用針刺和艾灸熱力刺激穴位,可有效緩解疼痛,減輕患側(cè)肌群痙攣程度,改善肌張力,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

腦癱患者存在腦部非進(jìn)行性損傷,多表現(xiàn)為注意障礙、智力障礙、學(xué)習(xí)障礙及行為障礙,若未采取有效防治措施,極易影響其認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[14]。Gesell智商發(fā)育量表是評(píng)價(jià)智力障礙重要工具,其評(píng)分變化與患者智商呈顯著正相關(guān)[15]。腦電波是反映腦功能異常變化重要指標(biāo),涉及β波功率、θ波功率及α/SMR功率比值,數(shù)據(jù)顯示,腦癱患者腦電異常率為40%～90%,其中以痙攣型腦癱患者腦電異常率最高[16]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者注意力集中時(shí),β波功率升高,α/SMR功率比值和θ波功率降低,糾正腦癱患者腦電波異常變化有望提高注意力,改善認(rèn)知功能[17]。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),治療1個(gè)療程后、3個(gè)療程后Gesell智商發(fā)育評(píng)分及腦電波指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,說明作業(yè)療法聯(lián)合溫針灸可協(xié)同改善腦癱患者腦電波,促進(jìn)智商發(fā)育。

HMGB-1是評(píng)價(jià)腦損傷潛在指標(biāo),其水平升高可抑制大腦及外周神經(jīng)元再生,還可增加腦部炎癥反應(yīng),加重腦損傷[18]。NSE為酸性蛋白酶,其水平變化與腦癱患者腦損傷程度密切相關(guān)[19]。BDNF屬神經(jīng)營養(yǎng)因子家族,可調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸,釋放神經(jīng)遞質(zhì),使靜息狀態(tài)神經(jīng)突觸轉(zhuǎn)化為有功能的突觸,修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞。張燕等[20]指出,腦癱患者血清 BDNF含量較低,經(jīng)系統(tǒng)治療后升高。本研究顯示,治療1個(gè)療程后、3個(gè)療程后觀察組血清HMGB-1和NSE水平低于對(duì)照組,BDNF水平高于對(duì)照組。腦可塑性依賴于自身對(duì)運(yùn)動(dòng)的體驗(yàn),腦癱患者重復(fù)進(jìn)行作業(yè)療法時(shí),大腦皮質(zhì)可通過深刻體驗(yàn)來學(xué)習(xí)并儲(chǔ)存正確運(yùn)動(dòng)模式,促使神經(jīng)系統(tǒng)建立正確運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮痕跡,提高肢體運(yùn)動(dòng)功能,減輕腦損傷;溫針灸則能增加腦癱患者肢體血流速度,糾正高阻抗?fàn)顟B(tài),調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平,修復(fù)損傷神經(jīng)元及腦組織;針刺于氏頭部腧穴分區(qū)法中頂區(qū)及頂前區(qū)可刺激大腦皮質(zhì),激發(fā)大腦皮質(zhì)功能區(qū)生理功能,改善腦部循環(huán),調(diào)整患者功能狀態(tài),促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。

綜上,溫針灸聯(lián)合作業(yè)療法有利于改善腦癱患者腦電波,恢復(fù)精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力,促進(jìn)神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育。本研究不足之處為樣本量少、患者異質(zhì)性,建議后續(xù)擴(kuò)大樣本量,開展交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn),以此證實(shí)本研究結(jié)論。