賈翔,楊夢(mèng)瑤,鄭斌,叢文杰
(1.臺(tái)州市中心醫(yī)院,臺(tái)州 318000;2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院,臺(tái)州 325000;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,杭州310053;4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,溫州 325000)
產(chǎn)后宮縮痛,是產(chǎn)婦在分娩后發(fā)生在產(chǎn)褥早期的比較常見(jiàn)的癥狀,是在產(chǎn)后子宮復(fù)舊過(guò)程中由于子宮平滑肌強(qiáng)直性收縮引起的,表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛[1],持續(xù)且不可耐受的疼痛極大地影響了產(chǎn)婦的身心健康,極其不利于產(chǎn)后恢復(fù)。目前已知的產(chǎn)后宮縮痛的治療方法主要有藥物止痛[2]和非藥物止痛。藥物止痛包括撲熱息痛、NSAIDs類如布洛芬、萘普生等,以及阿片類如可待因等。非藥物止痛包括中醫(yī)內(nèi)治法及外治法(如口服或外用中藥制劑、針刺療法、灸法、穴位貼敷、按摩、耳穴等)、物理治療如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、低頻脈沖電刺激[3]等。鎮(zhèn)痛藥物往往因其帶來(lái)的各種不良反應(yīng)而不易被產(chǎn)婦所接受。因此,目前在臨床上急需找到一種創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、有效的產(chǎn)后宮縮痛鎮(zhèn)痛方法。
近年來(lái),經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)作為一種新技術(shù)手段,是物理醫(yī)學(xué)的TENS與傳統(tǒng)針灸穴位電針相結(jié)合的一種新型針灸療法。相對(duì)于傳統(tǒng)針刺療法,TEAS因其具有無(wú)創(chuàng)、避免感染、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而更容易被大家認(rèn)可并接受[4]。TEAS目前被廣泛用于各種外科手術(shù),在術(shù)中以及術(shù)后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,使用 TEAS治療不但可以有效降低外科手術(shù)中麻藥的劑量,縮短患者手術(shù)后蘇醒時(shí)間[5],還可以減輕機(jī)體免疫抑制反應(yīng)以及手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)一步維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,起到保護(hù)各大主要臟器諸如心、腦、肺的作用。另外,TEAS還可以減少手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,起到促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用。向文海等[6]在卒中患者使用TEAS治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象治療的研究中發(fā)現(xiàn),這種聯(lián)合治療可以改善患者偏癱肢體的功能;段崇珍等[7]發(fā)現(xiàn),使用TEAS預(yù)處理,可以改善老年患者術(shù)后認(rèn)知,降低 MMSE評(píng)分,可能與其對(duì)抑制炎癥因子的作用相關(guān)。TEAS也被廣泛用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域,魏莉[8]在閘門控制理論研究中發(fā)現(xiàn),使用TEAS治療可以有效緩解孕婦分娩痛。QI W H等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中使用TEAS治療的鎮(zhèn)痛效果雖然不及硬膜外阻滯,但可以提高產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性,縮短第一、第二產(chǎn)程的活躍期時(shí)間,減少催產(chǎn)素使用。此外,TEAS治療在促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)可以有效緩解宮縮痛疼痛程度[10]。綜上,筆者推斷,TEAS或可有效緩解產(chǎn)后宮縮痛疼痛程度,促進(jìn)子宮復(fù)舊及產(chǎn)后身體恢復(fù)。
目前關(guān)于使用 TEAS治療產(chǎn)后宮縮痛的研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)探討使用TEAS治療產(chǎn)后宮縮痛的臨床療效,分析產(chǎn)后宮縮痛的疼痛評(píng)分變化、疼痛緩解率、疼痛發(fā)作時(shí)的持續(xù)時(shí)間及疼痛發(fā)作次數(shù)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)治療效果,旨在尋找一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、療效可觀的緩解產(chǎn)后宮縮痛的治療方法,以促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊及身體機(jī)能恢復(fù)。
本研究選取2020年11月至2021年1月來(lái)自溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科病房的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組 30例和對(duì)照組 30例。最終共納入統(tǒng)計(jì)分析54例,其中治療組 26例(2例因疼痛未立馬緩解而退出,2例自動(dòng)退出);對(duì)照組28例(2例均為自動(dòng)退出)。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體質(zhì)量、懷孕天數(shù)及產(chǎn)后2 h出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施(批準(zhǔn)號(hào)YJ2020-098-01)。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[11]制定,指的是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥早期因子宮收縮導(dǎo)致的下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛;中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[12]當(dāng)中的“產(chǎn)后兒枕痛”制定,即婦女在分娩后早期因?yàn)樽訉m的強(qiáng)制收縮導(dǎo)致的下腹部劇烈疼痛。
①產(chǎn)婦生產(chǎn)后1~2 d,年齡為18~43歲,孕周為37~42周,產(chǎn)后未接受過(guò)針灸療法;②產(chǎn)后宮縮痛的疼痛評(píng)分采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表[13](numerical rating scale, NRS),首次NRS評(píng)分≥4分;③血常規(guī)、心、肝、腎功能等無(wú)嚴(yán)重異常;④意識(shí)清楚,能識(shí)別、理解中文并完成評(píng)價(jià)量表;⑤無(wú)心理精神疾病、無(wú)智力障礙,語(yǔ)言流暢,可正常溝通,對(duì)自身疼痛以及一般狀況有判斷能力;⑥產(chǎn)婦本人或者親屬簽署知情同意書(shū)。
①合并有心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)等疾病者;②合并有精神障礙、肢體偏癱或下肢感覺(jué)障礙者;③合并有嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者;④使用其他藥物或者非藥物鎮(zhèn)痛者。
①主動(dòng)提出退出者;②研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;③研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化者;④治療過(guò)程中出現(xiàn)非宮縮痛本身引起的劇烈疼痛,影響疼痛觀察者;⑤無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察者。
在產(chǎn)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用TEAS治療。穴位取夾脊(L2)、次髎、地機(jī)和三陰交。參照《經(jīng)穴部位:GB12346—90》進(jìn)行穴位定位。于產(chǎn)后第1天開(kāi)始,用乙醇棉片擦拭上述 8個(gè)穴位,然后分別將電極片貼附于相應(yīng)的穴位上,HANS-200A經(jīng)皮穴位刺激儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司)的正、負(fù)極分別連接左側(cè)夾脊(L2)和左側(cè)次髎、右側(cè)夾脊(L2)和右側(cè)次髎,左側(cè)地機(jī)和左側(cè)三陰交、右側(cè)地機(jī)和右側(cè)三陰交,選擇2/100 Hz疏密波,緩慢調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度由弱至強(qiáng),直至產(chǎn)婦能耐受的最大電流強(qiáng)度(6~25 mA),每次進(jìn)行電刺激治療30 min。每日1次,連續(xù)治療2 d。
在產(chǎn)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,僅將TEAS治療儀的電極片放置于夾脊(L2)、次髎、地機(jī)和三陰交,連接方法同治療組,不開(kāi)啟電源進(jìn)行電刺激治療,每日放置30 min。每日1次,連續(xù)治療2 d。
3.1.1 NRS評(píng)分
NRS將疼痛評(píng)分用數(shù)字0~10表示,0表示無(wú)痛,10表示最痛。分別在產(chǎn)婦接受治療前、治療后24 h、治療后48 h進(jìn)行疼痛評(píng)分。
3.1.2 疼痛緩解度[14]
分別在產(chǎn)婦治療后24 h、治療后48 h進(jìn)行評(píng)定,評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛緩解度。用數(shù)字0~4表示疼痛緩解5級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0度,未緩解(即與治療前相比較,疼痛未減輕,NRS評(píng)分降低幅度<25%);1度,疼痛輕度緩解(疼痛減輕了25%以上);2度,疼痛中度緩解(疼痛減輕了 50%以上);3度,疼痛明顯緩解(疼痛減輕了 75%以上);4度,疼痛完全緩解(疼痛完全消失)。鎮(zhèn)痛的總有效率為2度及以上緩解人數(shù)占全部受試者的百分比。
3.1.3 疼痛發(fā)作時(shí)的疼痛持續(xù)時(shí)間和疼痛發(fā)作次數(shù)
分別在接受治療前、治療后24 h、治療后48 h記錄兩組產(chǎn)婦疼痛發(fā)作時(shí)的疼痛持續(xù)時(shí)間以及疼痛發(fā)作次數(shù)。
3.1.4 產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時(shí)間
記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時(shí)間,總持續(xù)時(shí)間為產(chǎn)婦產(chǎn)后自覺(jué)宮縮痛開(kāi)始至疼痛感消失的時(shí)間。
3.1.5 產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查
在治療后分別對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度[15]調(diào)查,治療后NRS評(píng)分0~3分為鎮(zhèn)痛滿意,4~6分說(shuō)明基本滿意,6分以上則為不滿意。鎮(zhèn)痛總滿意度為產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛基本滿意人數(shù)與滿意人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比。
采用SPSS25.0及GraphPad Prism8.0.2統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距來(lái)表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.3.1 兩組治療前后NRS評(píng)分比較
治療前,兩組產(chǎn)婦 NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h及治療后48 h NRS評(píng)分低于治療前(P<0.05);兩組治療后24 h NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后 48 h NRS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后NRS評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位:分
3.3.2 兩組產(chǎn)婦治療后24 h、治療后48 h后疼痛緩解度比較
治療后24 h,兩組產(chǎn)婦的疼痛緩解率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。治療后48 h,治療組疼痛緩解率顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.23,P=0.0011<0.05)。詳見(jiàn)表 4。
表3 兩組治療后24 h疼痛緩解度比較 單位:例
表4 兩組治療后48 h疼痛緩解度比較 單位:例
3.3.3 兩組疼痛持續(xù)時(shí)間比較
兩組治療前疼痛發(fā)作時(shí)的疼痛持續(xù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h及治療后 48 h疼痛持續(xù)時(shí)間均較治療前縮短(P<0.05);兩組治療后24 h疼痛持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組治療 48 h后疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。
表5 兩組疼痛持續(xù)時(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位:h
3.3.4 兩組疼痛發(fā)作次數(shù)比較
兩組治療前疼痛發(fā)作次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h及治療后48 h疼痛發(fā)作次數(shù)均較治療前縮短(P<0.05);兩組治療后24 h疼痛發(fā)作次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組治療后48 h疼痛發(fā)作次數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。
表6 兩組疼痛發(fā)作次數(shù)比較[M(P25,P75)] 單位:次
3.3.5 兩組產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時(shí)間比較
治療組產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表7。
表7 兩組產(chǎn)后宮縮痛總持續(xù)時(shí)間比較[M(P25,P75)]單位:d
3.3.6 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度比較
治療組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表8。
表8 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度比較 單位:例
產(chǎn)后宮縮痛是產(chǎn)婦發(fā)生在產(chǎn)褥早期的常見(jiàn)癥狀,絕大多數(shù)女性在生產(chǎn)后會(huì)經(jīng)歷這種疼痛,一般疼痛持續(xù)1~2 d,產(chǎn)后3 d開(kāi)始可明顯減退或消失[1]。有研究[3]表明,嚴(yán)重的產(chǎn)后宮縮痛可以導(dǎo)致產(chǎn)婦自主神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)異常,表現(xiàn)出諸如焦慮、惡心嘔吐、面色蒼白等一系列相關(guān)癥狀,進(jìn)一步影響產(chǎn)婦產(chǎn)后身體機(jī)能恢復(fù)及生活質(zhì)量。產(chǎn)婦在分娩結(jié)束之后,由于體內(nèi)雌激素與孕激素的急劇下降,對(duì)血清泌乳素的抑制作用被解除,產(chǎn)婦在生產(chǎn)后泌乳開(kāi)始增多,而母乳喂養(yǎng)又可以進(jìn)一步加重產(chǎn)后宮縮痛,有相關(guān)文獻(xiàn)[16]報(bào)道,在母乳喂養(yǎng)期間,機(jī)體可以釋放內(nèi)源性催產(chǎn)素,進(jìn)一步刺激子宮收縮,原因可能與催產(chǎn)素在一定程度上增加了子宮張力相關(guān),故而產(chǎn)婦的疼痛感會(huì)更為強(qiáng)烈。由此可見(jiàn),產(chǎn)后宮縮痛不僅影響母親的日常活動(dòng),還會(huì)阻礙母乳喂養(yǎng)成功率,降低母親照顧新生兒的能力,母親與新生兒之間難以建立高質(zhì)量的母嬰互動(dòng)。因此,對(duì)于產(chǎn)婦在生產(chǎn)后發(fā)生的產(chǎn)后宮縮痛的疼痛管理就顯得尤為重要。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,妊娠子宮自從胎盤娩出后開(kāi)始逐漸恢復(fù)至未懷孕狀態(tài)時(shí)的過(guò)程稱為子宮復(fù)舊,主要表現(xiàn)為子宮宮體肌纖維的縮復(fù)以及子宮內(nèi)膜的再生[17],而產(chǎn)后宮縮痛的產(chǎn)生正是由子宮平滑肌在收縮過(guò)程中的過(guò)度痙攣所致,子宮在收縮過(guò)程中,子宮肌纖維血容量減少、氧含量下降、神經(jīng)組織受壓,組織局部會(huì)產(chǎn)生5-羥色胺、前列腺素等致痛物質(zhì),從而引起下腹部陣發(fā)性的劇烈疼痛[2],這種疼痛屬于內(nèi)臟痛,沒(méi)有明顯定位。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,產(chǎn)婦在生產(chǎn)后大多“多虛多瘀”,主要原因可能是產(chǎn)婦在分娩時(shí)損氣傷血,氣血兩虛。由此可以推斷產(chǎn)后宮縮痛的產(chǎn)生主要有以下兩大原因,一是因?yàn)楫a(chǎn)后氣血兩虛,“不榮則痛”,胞宮經(jīng)脈無(wú)法得到滋養(yǎng);二是因?yàn)檠鰞?nèi)阻,“不通則痛”,胞宮經(jīng)脈氣血運(yùn)行受到阻礙。故多以理氣、活血、化瘀、補(bǔ)虛等對(duì)癥治療。夾脊屬于經(jīng)外奇穴,居于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈之間,可以聯(lián)絡(luò)兩者經(jīng)氣,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論研究認(rèn)為,對(duì)夾脊進(jìn)行相關(guān)治療可以調(diào)節(jié)臟腑氣血來(lái)達(dá)到止痛的目的;次髎為八髎穴之一,隸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),具有理氣化瘀調(diào)經(jīng)的作用,在臨床上主治男女生殖系統(tǒng)疾病;地機(jī)屬于足太陰脾經(jīng),為脾經(jīng)之郄穴,是足太陰經(jīng)氣血深聚之地,可健脾,調(diào)經(jīng)帶,脾為后天之本,氣血生化之源,具有統(tǒng)血、主運(yùn)化等作用,因此刺激地機(jī)穴可以起到解痙止痛、行氣活血之功效,在臨床上主治腹痛、痛經(jīng)等病癥;三陰交位于足太陰脾經(jīng),作為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)脾經(jīng)三經(jīng)交會(huì)之穴,對(duì)三陰交的刺激具有理氣止痛、活血化瘀、益腎調(diào)經(jīng)之功效。上述穴位相輔相成,共奏理氣、化瘀、解痙、鎮(zhèn)痛等作用。
TEAS是采用傳統(tǒng)穴位電針和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激互相結(jié)合的新型治療方法,主要基于針灸經(jīng)絡(luò)循行理論,通過(guò)儀器對(duì)特定的穴位進(jìn)行電刺激治療。目前研究發(fā)現(xiàn)TEAS廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、甲乳外科、心胸外科等外科手術(shù),可以有效緩解術(shù)中以及術(shù)后的疼痛[17]。TEAS作用機(jī)制有兩方面[18]。①參與機(jī)體內(nèi)源性阿片肽釋放,有研究報(bào)道,采用電針(electroacupuncture, EA)治療時(shí),低頻(2 Hz)電針電刺激治療時(shí)可以引起腦組織釋放內(nèi)啡肽,脊髓釋放腦啡肽,而高頻(100 Hz)電針能促使脊髓釋放強(qiáng)啡肽,采用疏密波(2/100 Hz)則可以刺激內(nèi)啡肽、腦啡肽以及強(qiáng)啡肽同時(shí)釋放,并延緩了由單一的持續(xù)的EA或者TEAS治療的鎮(zhèn)痛耐受性的產(chǎn)生。②閘門控制理論,文獻(xiàn)[19]報(bào)道,TEAS緩解骨質(zhì)疏松癥患者疼痛的機(jī)制,或與抑制致痛因子釋放,或通過(guò)閘門控制理論抑制痛覺(jué)刺激的傳導(dǎo)進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。劉永輝等[20]使用韓式穴位神經(jīng)刺激儀聯(lián)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛可以有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。
本研究對(duì)產(chǎn)后宮縮痛首次疼痛評(píng)分≥4分的產(chǎn)婦在產(chǎn)后第 1天開(kāi)始使用 TEAS治療,結(jié)果顯示,治療前和治療后24 h兩組NRS評(píng)分比較無(wú)差異;治療后48 h后治療組NRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明TEAS確實(shí)可以降低產(chǎn)后宮縮痛疼痛評(píng)分,但需要一定的起效時(shí)間。在疼痛緩解率方面,治療組治療后24 h疼痛緩解率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后48 h,治療組疼痛緩解率高于對(duì)照組,說(shuō)明在一定時(shí)間內(nèi),增加 TEAS治療后,療效顯著,優(yōu)于常規(guī)治療。兩組治療前和治療后24 h產(chǎn)后宮縮痛疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛發(fā)作次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后 48 h治療組低于對(duì)照組,說(shuō)明TEAS不僅可以縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛疼痛持續(xù)時(shí)間,而且減少疼痛發(fā)作次數(shù)。治療組的鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組,說(shuō)明TEAS治療產(chǎn)后宮縮痛可以提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。