張瑾,曹明娟,闞文

(1.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,淄博 255000;2.淄博市中醫(yī)醫(yī)院,淄博 255300)

腦梗死恢復(fù)期是指發(fā)病后 6個(gè)月內(nèi)。數(shù)據(jù)顯示,80%腦梗死患者遺留上肢運(yùn)動功能障礙,若未積極處理,極易影響其生活自理能力及生活質(zhì)量[1-2]。以往臨床主張常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,雖具有一定適用性,但長期應(yīng)用效果有限。運(yùn)動想象療法是新興康復(fù)訓(xùn)練方案,具有簡單易行、設(shè)備及場地要求低、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)勢,可通過反復(fù)運(yùn)動想象刺激大腦神經(jīng)可塑性功能,提高肢體運(yùn)動功能,備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注[3-4]。針灸是中醫(yī)特色療法之一,聯(lián)合針刺和艾灸優(yōu)勢,在提高腦梗死恢復(fù)期患者肢體功能及日常生活能力方面效果均已得到證實(shí)[5-6]?；谏鲜鲇^點(diǎn),本研究將運(yùn)動想象療法及針灸聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期患者,分析對表面肌電圖及步行中身體質(zhì)心空間軌跡的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 144例腦梗死恢復(fù)期患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、針灸組和運(yùn)動組,每組48例。3組性別、年齡、行動覺和視覺運(yùn)動想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ-20)、病程和偏癱側(cè)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究經(jīng)淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[審批號(2019)倫審第(169)號]。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)腦梗死;②首次發(fā)病;③病程 1～6個(gè)月;④均為單側(cè)偏癱;⑤可獨(dú)立或在監(jiān)護(hù)下步行10 m以上,無佩戴輔助支具;⑥意識清醒,認(rèn)知正常,可獨(dú)立完成調(diào)查;⑦患者及家屬知曉并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能異常者;②其他疾病引起的感覺障礙者;③低想象能力,KVIQ-20評分＜25分者;④臨床資料缺失,且依從性差者。

2 治療方法

3組均接受床上活動、良肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 針灸組

選用0.25 mm×40 mm一次性無菌毫針,常規(guī)消毒后針刺,穴位取頭面部百會、廉泉、水溝、啞門、太陽、風(fēng)府和下關(guān),上下肢內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、血海、肩髃、三陰交和太溪。得氣后將艾條段(長度約2 cm)套于針柄處,點(diǎn)燃,施平補(bǔ)平瀉法。每次2～3壯,每次15～30 min,每日1次。

2.2 運(yùn)動組

采用運(yùn)動想象療法。①治療師主動介紹運(yùn)動想象療法相關(guān)內(nèi)容,現(xiàn)場示范運(yùn)動想象療法,并協(xié)助患者掌握正確運(yùn)動模式和感覺;②協(xié)助患者坐于訓(xùn)練桌前,桌上放置一面鏡子,以患者能看到完整上半身為準(zhǔn),指導(dǎo)患者全身放松,健側(cè)上肢和下肢依次做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、對指及踝膝關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)旋等動作,重復(fù)3次后叮囑其閉合雙眼,放松全身,引導(dǎo)其進(jìn)行運(yùn)動想象,想象患肢能做同樣動作,重復(fù)3次;③患者采取舒適姿勢,在治療師幫助下,患肢和健肢同時(shí)做肩上抬、肘屈伸、前壁旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、對指及踝膝關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)旋等動作,重復(fù)3次后叮囑其閉合雙眼,想象患肢做相同動作,重復(fù)3次;④患者取放松姿勢,治療師應(yīng)用刷子和冰袋刺激患者上、下肢相同部位3 min后叮囑患者患肢盡最大可能做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、對指等動作,重復(fù) 3次。整個(gè)過程持續(xù)40 min,每周治療5次。

2.3 聯(lián)合組

采用針灸聯(lián)合運(yùn)動想象療法。針灸方法同針灸組,運(yùn)動想象療法同運(yùn)動組。

3組均連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 表面肌電圖

選用上海諾誠 8通道肌電信號,于豎脊肌和腹直肌處采集肌電信號,記錄均方根值(root mean square,RMS)和積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)。

3.1.2 步行中身體質(zhì)心空間軌跡參數(shù)

應(yīng)用英國 Vicon三維運(yùn)動學(xué)及動力學(xué)分析系統(tǒng),分別采集步行時(shí)各體表標(biāo)記點(diǎn)的運(yùn)動軌跡和力,記錄壓力中心(center of pressure, COP)和身體質(zhì)心(center of mass, COM),計(jì)算壓力中心和身體質(zhì)心差值(COP-COM)。

3.1.3 運(yùn)動及平衡功能量表

Fugl-Meyer評分法(Fugl-Meyer assessment,FMA)[7]涉及上肢(33個(gè)條目,66分)和下肢(17個(gè)條目,34分)2個(gè)維度,得分越低運(yùn)動功能越差;Breg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[8]包含14個(gè)條目,采用0～4分評分法,總評分范圍0～56分,得分越低平衡功能越差;功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)[9]包含 0 分(無法行走)、1 分(需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡)、2分(需在1人持續(xù)或間斷扶持下行走)、3分(無需他人身體扶持)、4分(可在平坦地面上獨(dú)立行走,不平坦路面需他人幫助)和5分(可在平坦及不平坦路面上獨(dú)立行走)。

3.1.4 Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)[10]

包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10個(gè)條目,分為良好(BI總分100分)、中度障礙(BI總分41～99分)和重度障礙(BI總分0～40分)3個(gè)等級。

3.1.5 不良事件

含壓瘡、惡心、心慌等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料采用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組干預(yù)前后表面肌電圖指標(biāo)比較

干預(yù)前,3組表面肌電圖指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,3組腹直肌和豎脊肌 RMS、iEMG高于干預(yù)前(P＜0.05);聯(lián)合組腹直肌和豎脊肌RMS、iEMG高于針灸組及運(yùn)動組(P＜0.05);針灸組高于運(yùn)動組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組干預(yù)前后表面肌電圖指標(biāo)比較(±s) 單位:μV

表2 3組干預(yù)前后表面肌電圖指標(biāo)比較(±s) 單位:μV

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針灸組比較2)P＜0.05;與運(yùn)動組比較3)P＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) RMS iEMG腹直肌 豎脊肌 腹直肌 豎脊肌聯(lián)合組 48 3.15±0.36 3.44±0.32 81.82±5.52 72.20±4.35干預(yù)前干預(yù)后針灸組 48 2.96±0.45 3.35±0.41 80.33±6.12 73.12±5.56運(yùn)動組 48 3.08±0.40 3.50±0.28 81.55±5.73 72.87±4.36聯(lián)合組 48 17.22±2.261)2)3) 14.27±1.651)2)3) 125.56±11.341)2)3) 160.03±16.121)2)3)針灸組 48 13.35±2.181)2) 10.02±1.381)2) 111.34±10.871)2) 134.21±13.381)2)運(yùn)動組 48 10.06±2.091) 8.85±1.221) 96.63±9.121) 100.52±11.741)

3.3.2 3組干預(yù)前后COP-COM比較

干預(yù)前,3組 COP-COM比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,3組水平面內(nèi)向外方向 COP-COM低于干預(yù)前,矢狀面上前后方向COP-COM高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組水平面內(nèi)向外方向 COP-COM低于針灸組和運(yùn)動組,矢狀面上前后方向COP-COM高于針灸組和運(yùn)動組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針灸組水平面內(nèi)向外方向COP-COM低于運(yùn)動組,矢狀面上前后方向COP-COM高于運(yùn)動組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組干預(yù)前后COP-COM比較(±s) 單位:m

表3 3組干預(yù)前后COP-COM比較(±s) 單位:m

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針灸組比較2)P＜0.05;與運(yùn)動組比較3)P＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) 水平面內(nèi)向外方向 矢狀面上前后方向A1P1 A2P2聯(lián)合組 48 0.12±0.04 0.11±0.04 0.14±0.05干預(yù)前 針灸組 48 0.13±0.03 0.12±0.03 0.16±0.04運(yùn)動組 48 0.11±0.05 0.10±0.06 0.15±0.06聯(lián)合組 48 0.05±0.011)2)3) 0.18±0.051)2)3) 0.31±0.111)2)3)干預(yù)后 針灸組 48 0.08±0.021)2) 0.13±0.041)2) 0.24±0.121)2)運(yùn)動組 48 0.10±0.031) 0.11±0.041) 0.18±0.101)

3.3.3 3組干預(yù)前后FMA、BBS和FAC評分比較

干預(yù)前,3組FMA、BBS和FAC評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,3組FMA、BBS和FAC評分高于干預(yù)前(P＜0.05);聯(lián)合組FMA、BBS和FAC評分均高于針灸組和運(yùn)動組(P＜0.05);針灸組高于運(yùn)動組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組干預(yù)前后FMA、BBS和FAC評分比較(±s) 單位:分

表4 3組干預(yù)前后FMA、BBS和FAC評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針灸組比較2)P＜0.05;與運(yùn)動組比較3)P＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) FMA BBS FAC聯(lián)合組 48 45.86±5.12 25.65±3.38 0.33±0.21干預(yù)前 針灸組 48 47.13±4.68 24.82±3.05 0.35±0.18運(yùn)動組 48 46.73±4.26 26.11±2.51 0.30±0.24聯(lián)合組 48 66.24±4.481)2)3) 33.55±4.411)2)3) 3.21±0.331)2)3)干預(yù)后 針灸組 48 55.72±5.151)2) 29.96±3.871)2) 2.15±0.261)2)運(yùn)動組 48 52.24±4.671) 28.12±3.521) 1.82±0.251)

3.3.4 3組干預(yù)前后BI分級比較

干預(yù)前,3組BI分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,聯(lián)合組 BI分級優(yōu)于針灸組、運(yùn)動組(P＜0.05),干預(yù)后針灸組和運(yùn)動組BI分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組干預(yù)前后BI分級比較 單位:例

3.4 3組不良事件發(fā)生情況比較

3組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.213,P＝0.201＞0.05)。詳見表 6。

表6 3組不良事件發(fā)生率比較 單位:例

4 討論

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,腦梗死存活率明顯升高,但仍有80%左右存活者存在功能障礙,以肢體運(yùn)動功能障礙居多,給患者家庭及社會帶來不良影響,盡早采取康復(fù)治療有望恢復(fù)肢體功能,提高日常生活能力,為其回歸社會提供有利條件[11-12]。需注意的是,腦梗死恢復(fù)期康復(fù)治療手段多樣,選取何種康復(fù)治療手段尚無統(tǒng)一定論[13]。

運(yùn)動想象療法和針灸療法均屬于康復(fù)治療手段,運(yùn)動想象療法以心理神經(jīng)肌肉理論為基礎(chǔ),指導(dǎo)患者想象,強(qiáng)化其運(yùn)動流程圖,并給予技能練習(xí)機(jī)會,從而幫助其完成動作。胡瓊文[13]、趙醇等[14]研究均表明,運(yùn)動想象療法均可提高腦梗死患者肢體運(yùn)動功能及日常生活能力。針灸是針法和灸法的總稱,主要是通過針刺手法、熱刺激起到防治疾病的目的。喻鳳文等[15]發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善中風(fēng)后偏癱患者下肢運(yùn)動功能,提高生活質(zhì)量。由此可見,兩種康復(fù)治療手段在腦梗死恢復(fù)期中均具有一定效果,聯(lián)合應(yīng)用能否提高整體療效仍缺乏大量循證支持,故本研究首次聯(lián)合兩者治療腦梗死恢復(fù)期患者,發(fā)現(xiàn)干預(yù)后聯(lián)合組FMA、BBS和FAC評分高于針灸組和運(yùn)動組,且針灸組高于運(yùn)動組。究其原因在于①運(yùn)動想象療法目的在于引導(dǎo)患者在腦海中持續(xù)模擬肢體運(yùn)動,激活相關(guān)神經(jīng)動作系統(tǒng),強(qiáng)化腦部-肌群正常運(yùn)動模式,降低肢體感覺突觸閾值,恢復(fù)運(yùn)動反射弧,加以治療期間引入自身認(rèn)知理論,利用刷子、冰袋刺激增加患者感知覺及運(yùn)動經(jīng)驗(yàn)輸入,提高其對治療內(nèi)容的認(rèn)知,恢復(fù)肢體功能;同時(shí)運(yùn)動想象療法屬主動訓(xùn)練方式,更符合大腦-肢體興奮傳導(dǎo)模式,利于患者正常運(yùn)動反射弧形成,恢復(fù)平衡功能。②腦梗死恢復(fù)期運(yùn)動障礙表現(xiàn)為上下肢不靈活,利用針刺及艾灸分別刺激上下肢穴位,可協(xié)同提高機(jī)體血液代謝,影響腦內(nèi)電生理,改善肢體功能;內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、足三里、三陰交等穴位可理氣止痛,疏通經(jīng)絡(luò),活血祛瘀,可幫助患者建立正常運(yùn)動模式,恢復(fù)步行功能及平衡功能。近年隨著數(shù)字化康復(fù)功能檢測設(shè)備不斷更新與完善,越來越多學(xué)者主張采用運(yùn)動生物力學(xué)方式動態(tài)量化腦梗死患者步行功能。為進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動想象療法聯(lián)合針灸對平衡功能改善作用,本研究應(yīng)用英國Vicon三維運(yùn)動學(xué)及動力學(xué)分析系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)3組COP-COM變化情況,亦從客觀方面證實(shí)兩者聯(lián)合可有效改善腦梗死恢復(fù)期患者步行中身體質(zhì)心空間軌跡參數(shù),恢復(fù)平衡功能。

表面肌電圖常用分析指標(biāo)涉及時(shí)域分析及頻域分析,由于頻域分析指標(biāo)在低運(yùn)動強(qiáng)度下無法較好反映肌肉功能狀態(tài),故首選檢測指標(biāo)以時(shí)域分析(RMS、iEMG)為主。RMS和iEMG均可反映單位時(shí)間內(nèi)振幅的平均變化特征,其中RMS不僅能用于預(yù)測肌力,還能評估運(yùn)動功能及康復(fù)效果,相比于其他參數(shù)更具有臨床意義[16]。資料顯示,腦梗死偏癱患者RMS和iEMG均低于健側(cè)及健康人群,提示腦梗死恢復(fù)期患者存在肌力異常現(xiàn)象[17-18]。目前,運(yùn)動想象療法和針灸療法改善腦梗死患者表面肌電圖效果已得到研究[19-20]證實(shí),兩者聯(lián)合應(yīng)用能否更好改善患者表面肌電圖尚不得知,故本研究對此展開統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)干預(yù)后聯(lián)合組腹直肌和豎脊肌RMS、iEMG高于針灸組和運(yùn)動組,且針灸組高于運(yùn)動組,佐證運(yùn)動想象療法聯(lián)合針灸有利于改善表面肌電圖,恢復(fù)肌力,具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后聯(lián)合組日常生活能力優(yōu)于針灸組和運(yùn)動組,說明針灸聯(lián)合運(yùn)動想象療法可顯著提高腦梗死恢復(fù)期患者日常生活能力。針灸組和運(yùn)動組日常生活能力比較并無顯著差異,考慮與兩方面原因有關(guān),一方面是觀察時(shí)間短,另一方面是樣本量小,建議日后擴(kuò)大樣本量,延長觀察時(shí)間來證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上,運(yùn)動想象療法及針灸應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期,可改善表面肌電圖,恢復(fù)肢體功能、步行功能及平衡能力,提高日常生活能力。