鄒容，狄鎮(zhèn)海，譚中寶，王慶慶，張建，毛學(xué)群

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種成熟且準(zhǔn)確的采集組織用于診斷肺部病變的方法[1]。穿刺活檢最常見(jiàn)的適應(yīng)證是確定惡性腫瘤和指導(dǎo)已確診惡性疾病的治療，另外，在感染性疾病的樣本采集中也很重要。隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，臨床上越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被較早發(fā)現(xiàn)，需穿刺活檢早期明確診斷的需求不斷增加，整體操作難度與風(fēng)險(xiǎn)也有所增加[2]，總體并發(fā)癥發(fā)生率較高。氣胸是穿刺活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]，在實(shí)際臨床工作中，同軸針穿刺術(shù)中發(fā)生氣胸而致針尖無(wú)法到達(dá)病灶的情況時(shí)有發(fā)生，在氣胸狀態(tài)下直接穿刺可能因肺葉的萎陷、肺葉活動(dòng)度大而造成無(wú)法準(zhǔn)確地穿入病灶而致穿刺失敗[4]。本研究主要探討同軸針穿刺過(guò)程中因出現(xiàn)氣胸?zé)o法順利活檢的情況下，通過(guò)單腔深靜脈管置入胸腔內(nèi)抽取氣體，待肺完全復(fù)張后再行活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

本院2017年8月～2021年8月共有452例患者行肺穿刺活檢，其中12例同軸針穿刺術(shù)中出現(xiàn)氣胸，同軸針無(wú)法抵達(dá)病灶，術(shù)中予單腔深靜脈管置入胸腔內(nèi)抽氣后重新穿刺活檢。12例患者中男7例，女5例，年齡53～80歲，平均(64±8)歲；肺病灶直徑為1.5～3.5 cm，3例距離胸膜較近，距離胸膜平均距離為1.2 cm，9例距離胸膜較遠(yuǎn)，平均距離為5.5 cm；8例病灶位于肺下葉，2例位于右肺中葉，2例位于右肺上葉，4例患者有肺氣腫。術(shù)前所有患者均行胸部增強(qiáng)CT檢查以及血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查排除穿刺禁忌[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，術(shù)前對(duì)穿刺術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略均與患者及其家屬溝通談話簽字。

2.操作方法

首先根據(jù)術(shù)前患者的胸部CT圖像選擇合適的體位，患者胸壁體表放置定位鋼絲，然后進(jìn)行CT掃描確定胸壁體表皮膚穿刺點(diǎn)，CT上分別測(cè)量胸壁體表皮膚穿刺點(diǎn)到壁層胸膜的距離(a)、穿刺點(diǎn)到病變近端及遠(yuǎn)端的距離(b和c)，測(cè)量穿刺針與矢狀位的夾角。以穿刺點(diǎn)為中心，局部消毒、鋪單，2%利多卡因5 mL逐層麻醉。以17G同軸針(Argon Medical Devices)按預(yù)設(shè)角度進(jìn)行穿刺，進(jìn)針深度不超過(guò)a，再次掃描，觀察病灶是否在同軸針的延長(zhǎng)線上，如不在則調(diào)整同軸針的穿刺角度直至病灶在同軸針的延長(zhǎng)線上，囑患者平靜呼吸下進(jìn)針，深度為b，再次掃描確認(rèn)同軸針針尖位于病灶近端。根據(jù)病灶大小(c-b)選擇合適的切割長(zhǎng)度，以18G活檢槍(Argon Medical Devices)通過(guò)同軸針內(nèi)芯取活檢。本組12例患者所使用的18G活檢槍(Argon Medical Devices)有3個(gè)切割長(zhǎng)度選擇，分別為1.3 cm、2.3 cm、3.3 cm，所選切割長(zhǎng)度一般≤(c-b)。

如術(shù)中因各種原因因氣胸?zé)o法順利獲取活檢組織，則緩慢將同軸針退至胸腔內(nèi)，退出同軸針針芯，插入單腔深靜脈管套件的配套導(dǎo)絲，退出同軸針外管，經(jīng)導(dǎo)絲引入擴(kuò)皮器輕輕擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)皮器，經(jīng)導(dǎo)絲置入單腔深靜脈管，置管深度約5～10 cm，退出導(dǎo)絲，單腔深靜脈管外接三通，通過(guò)CT掃描了解深靜脈管頭端位置，如CT掃描示深靜脈管頭端位于肺表面，則將深靜脈管緩慢適當(dāng)回撤至胸腔內(nèi)，避免因管頭貼至肺表面抽吸時(shí)損傷肺。當(dāng)CT掃描確認(rèn)管頭位于胸腔內(nèi)時(shí)，則三通外接20 mL注射器進(jìn)行抽吸，抽完20 mL氣體，旋轉(zhuǎn)三通接頭90°，直接快推注射器將氣體排出，隨即回旋三通接頭90°，繼續(xù)抽氣，以此法反復(fù)抽氣及排氣。當(dāng)抽吸感覺(jué)到明顯阻力時(shí)，復(fù)查CT以了解肺復(fù)張程度及氣胸減少情況。當(dāng)肺組織完全復(fù)張后，關(guān)閉三通，將單腔深靜脈管暫時(shí)保留，重新選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺活檢。活檢結(jié)束后，拔出同軸針，復(fù)查CT無(wú)明顯氣胸后再行拔除單腔深靜脈管，如有氣胸則抽氣至氣胸消失再行拔除單腔深靜脈管?；静僮鬟^(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 a) 右下肺占位病變，體表放置定位鋼絲； b) 同軸針穿刺后復(fù)查CT，可見(jiàn)氣胸形成，同軸針針尖位于胸腔內(nèi)； c) 拔除同軸針內(nèi)芯，順入單腔深靜脈管套件內(nèi)導(dǎo)絲，拔除同軸針外管，擴(kuò)皮后順導(dǎo)絲置入單腔深靜脈管至胸腔內(nèi)； d) 單腔深靜脈管抽取氣體，氣胸消失后關(guān)閉三通，保留單腔深靜脈管，重新選擇穿刺路徑，同軸針針尖到位，順利取出組織。

結(jié) 果

共有452例患者行肺穿刺活檢，其中12例患者同軸針穿刺術(shù)中出現(xiàn)氣胸，同軸針無(wú)法抵達(dá)病灶。經(jīng)單腔深靜脈管置入胸腔內(nèi)予氣胸抽吸后，12例患者再次活檢后均成功取到組織并有明確的病理結(jié)果?；顧z完成后CT復(fù)查有4例出現(xiàn)少量滲出性改變，其中2例少量咯血，均保守治療后好轉(zhuǎn)。1例合并肺氣腫患者活檢術(shù)后1 h出現(xiàn)明顯呼吸困難，指脈氧明顯降低，最低86%，立即復(fù)查胸片示穿刺側(cè)大量氣胸，予胸腔閉式引流后呼吸困難癥狀逐步緩解，5天后患側(cè)肺明顯復(fù)張予以拔管。所有患者均未出現(xiàn)胸腔積液或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

同軸針穿刺活檢因一次進(jìn)針可多角度多次取材而在臨床得到廣泛應(yīng)用[6]。同軸活檢技術(shù)對(duì)惡性和良性病變的總體診斷符合率為82.6%～95.0%[7]。既往研究結(jié)果顯示，肺氣腫、通過(guò)葉間裂插入、通過(guò)肺實(shí)質(zhì)的長(zhǎng)針道、病變尺寸較小、既往未接受過(guò)肺部手術(shù)、穿刺時(shí)間較長(zhǎng)、多次胸膜通過(guò)、下葉病變是氣胸的預(yù)測(cè)因素[8，9]。氣胸在肺活檢中的發(fā)生率約為17.0%～36.8%[10]。

當(dāng)運(yùn)用同軸針進(jìn)行穿刺時(shí)，由于肺的呼吸移動(dòng)，有時(shí)呼吸幅度較大，特別對(duì)于下肺病灶，同軸針往往無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)至病灶邊緣，此時(shí)常需重新穿刺，同軸針退出后可能出現(xiàn)氣胸。另外，如病灶緊鄰胸膜，同軸針無(wú)法經(jīng)過(guò)足夠長(zhǎng)的肺組織，當(dāng)拔出針芯后，可能出現(xiàn)氣胸而無(wú)法行有效的活檢而造成活檢失敗。在氣胸狀態(tài)下如直接穿刺，因肺葉的萎陷、肺葉活動(dòng)度大而可能造成穿刺失敗[4]。

目前，國(guó)內(nèi)外肺活檢發(fā)生氣胸的報(bào)道多集中在成功活檢術(shù)中或術(shù)后。因穿刺術(shù)中出現(xiàn)氣胸而致活檢失敗時(shí)，氣胸如何及時(shí)有效處置較少提及。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)氣胸后直接經(jīng)同軸針抽氣[11]，但同軸針頂端伸入胸腔，隨著肺的舒張可能損傷到肺。本研究創(chuàng)新性地利用單腔深靜脈管置入抽氣，將胸腔內(nèi)氣體抽吸完全，使得肺表面和內(nèi)胸壁緊貼。一方面使得肺舒張，降低了氣胸心血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，使得再次穿刺時(shí)穿刺針能夠順利到位。單腔深靜脈管套裝自帶導(dǎo)絲可以通過(guò)同軸針套針置入，避免置管時(shí)再次穿刺，節(jié)約了置管時(shí)間，同時(shí)，因單腔深靜脈管為軟管，抽吸過(guò)程中不易損傷肺表面，當(dāng)回抽難以抽到氣體時(shí)，往往提示氣體抽吸已完全，通過(guò)復(fù)查CT可進(jìn)一步確認(rèn)。通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)連接在單腔深靜脈管上的三通開(kāi)關(guān)，可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)抽氣和排氣，最大程度提升了抽吸效率，節(jié)約了抽氣時(shí)間。本研究12例患者首次穿刺過(guò)程中因出現(xiàn)氣胸而活檢失敗，經(jīng)單腔深靜脈管置入胸腔抽氣后，再次穿刺活檢均獲成功。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)抽氣速度低于肺漏氣速度時(shí)，氣胸將很難通過(guò)單純抽吸明顯改善，此時(shí)氣胸持續(xù)存在將明顯影響再次活檢的成功率。如遇快速抽氣后氣胸仍無(wú)法緩解，患者呼吸困難癥狀明顯則建議行胸腔閉式引流肺復(fù)張后再行活檢術(shù)。本組有1例合并肺氣腫患者再活檢后再次出現(xiàn)氣胸，抽氣后氣胸消失，但術(shù)后1 h出現(xiàn)大量氣胸而致呼吸困難行胸腔閉式引流成功解除；此病例提示我們對(duì)于術(shù)中抽氣完全的患者仍不能放松警惕，術(shù)后需密切關(guān)注患者的指脈氧及呼吸情況,必要時(shí)復(fù)查全胸片。

穿刺活檢后一般對(duì)于小于20%的氣胸，選擇吸氧等保守處理通?？梢灾鸩轿?；肺壓縮如果超過(guò)30%，內(nèi)科保守治療無(wú)效的可能需行胸腔閉式引流[12]。穿刺過(guò)程中因術(shù)中氣胸形成而致無(wú)法有效穿刺活檢的情況時(shí)有發(fā)生。臨床上通常需等患者氣胸吸收后再行肺穿刺，此將大大增加患者的住院時(shí)間及心理負(fù)擔(dān)、不信任感。本研究在術(shù)中及時(shí)處理氣胸，在有效治療氣胸的同時(shí)，再次穿刺均獲成功，大大減輕了術(shù)者的溝通壓力，提高了患者的依從性。

綜上所述，初次經(jīng)皮肺穿刺活檢過(guò)程中因氣胸而致活檢失敗，使用單腔深靜脈管抽氣后再次行活檢安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。