高 燕，甘秀妮，龔思媛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

留置導(dǎo)尿管是利用無菌技術(shù)將管徑大小合適的導(dǎo)管插入膀胱以引流尿液的方法[1]。長期留置導(dǎo)尿是病人體內(nèi)停留時(shí)間超過28 d 的留置導(dǎo)尿，通常被用于無法有效、安全排空膀胱或小便失禁、行動(dòng)不便的病人。英國約有9 萬例病人長期留置導(dǎo)尿管[2]。國外一項(xiàng)研究顯示，療養(yǎng)院3.8%的65 歲以上老人長期留置導(dǎo)尿管[3]。我國人口基數(shù)大，長期留置導(dǎo)尿管的病人可能更多。長期留置導(dǎo)尿管副作用或并發(fā)癥較多，如導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）、紫色尿袋綜合征（PUBS）、導(dǎo)管堵塞、膀胱痙攣、容量喪失、尿道侵蝕、膀胱出口擴(kuò)張以及慢性炎癥（化生與癌癥）等[4]，不僅給病人帶來痛苦，延長住院時(shí)間，還會(huì)降低病人生活質(zhì)量，升高死亡率。2021 年4 月，英國泌尿外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的女性泌尿?qū)W、神經(jīng)泌尿?qū)W和泌尿動(dòng)力學(xué)分會(huì)與英國泌尿外科護(hù)士協(xié)會(huì)共同發(fā)布了《長期留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的處理》（下稱共識(shí)）[4]，與以往指南中短期留置導(dǎo)尿管相比，2021 年發(fā)布的共識(shí)系統(tǒng)概括了長期留置導(dǎo)尿管所致復(fù)雜問題，旨在分享最佳實(shí)踐，以便降低并發(fā)癥發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。為了使臨床工作者更好地了解該共識(shí)，現(xiàn)對(duì)共識(shí)主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 概述

1.1 長期留置導(dǎo)尿管病人的最佳護(hù)理實(shí)踐 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予導(dǎo)尿病人最佳護(hù)理實(shí)踐，如對(duì)無法排空膀胱的病人進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，對(duì)尿失禁無法治療的病人使用尿墊或外部收集裝置。對(duì)于需要長期留置導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱管理的病人，應(yīng)在充分考慮替代管理方案后再采用留置導(dǎo)尿措施，并需定期評(píng)估病人臨床導(dǎo)尿需求，盡快拔除導(dǎo)尿管。此外，臨床護(hù)理人員也應(yīng)對(duì)插管信息、導(dǎo)尿管更換情況以及護(hù)理細(xì)節(jié)等進(jìn)行記錄。對(duì)病人導(dǎo)尿需求的評(píng)估應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，最好由專科護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)。參與導(dǎo)管管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面了解導(dǎo)管及相關(guān)設(shè)備的使用方法，全面掌握故障排除技能，以解決長期導(dǎo)尿引發(fā)的問題。建議給長期留置導(dǎo)尿管的病人發(fā)放導(dǎo)管相關(guān)說明，以便醫(yī)院、社區(qū)與病人間的溝通，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳護(hù)理。

1.2 導(dǎo)尿管選擇 導(dǎo)尿管類型較多，需根據(jù)病人實(shí)際需求進(jìn)行選擇。①導(dǎo)尿管類型：與標(biāo)準(zhǔn)Foley 導(dǎo)管相比，Tiemann 或Coude 導(dǎo)管有1 個(gè)彎曲的尖端，對(duì)男性置管困難者實(shí)用性較強(qiáng)。②導(dǎo)尿管型號(hào)：目前的導(dǎo)尿管型號(hào)多為6～30 號(hào)（僅偶數(shù)），考慮到尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)問題，不建議長期使用16 號(hào)以上的導(dǎo)尿管，但恥骨上導(dǎo)尿管(SPC)型號(hào)不限。③導(dǎo)尿管材質(zhì)：長期導(dǎo)尿管(最長12 周)材質(zhì)包括硅膠、涂層乳膠或涂層硅(含水凝膠)等，其中純?nèi)槟z導(dǎo)尿管使用時(shí)間較短；與涂層乳膠導(dǎo)尿管相比，相同型號(hào)的硅膠導(dǎo)尿管管腔更大；水凝膠涂層乳膠導(dǎo)尿管較柔軟，在放氣時(shí)病人感覺更舒適；對(duì)乳膠過敏或頻繁發(fā)生導(dǎo)管堵塞的病人，歐洲泌尿外科護(hù)士協(xié)會(huì)（EAUN）指南[5]建議使用100%硅膠導(dǎo)管。④導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體：導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體通常選擇10 mL無菌注射用水，部分制造商推薦使用10%甘油溶液，認(rèn)為其可防止氣囊因滲透而逐漸收縮，但目前尚無證據(jù)證明其有效性。目前尚無證據(jù)證明氣囊體積更大更有利于預(yù)防導(dǎo)尿管滑脫，且氣囊體積較大時(shí)可能對(duì)病人造成傷害，特別是對(duì)女性病人傷害更大。

1.3 導(dǎo)尿管放置途徑 導(dǎo)尿管可以經(jīng)尿道或腹側(cè)(恥骨上導(dǎo)管)放置，其中恥骨上導(dǎo)管可以防止尿道侵蝕和創(chuàng)傷性尿道下裂，尤其是對(duì)感覺受損(如神經(jīng)性膀胱)、活動(dòng)能力受限或認(rèn)知受損病人獲益較大。且部分病人認(rèn)為恥骨上導(dǎo)管可使膀胱痙攣發(fā)生減少，感覺更舒適[6]。此外，恥骨上導(dǎo)管堵塞后可使用更大口徑導(dǎo)管，有利于降低導(dǎo)管堵塞和相關(guān)旁路發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但恥骨上導(dǎo)管插入過程中存在腸損傷風(fēng)險(xiǎn)（＜1%），有下腹部手術(shù)史的病人風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。對(duì)于膀胱不能充盈或肥胖病人而言，恥骨上導(dǎo)管插入也可能出現(xiàn)困難。恥骨上導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)分泌物時(shí)通常不需要治療，出現(xiàn)過度肉芽組織時(shí)可以局部使用硝酸銀治療。

2 長期留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的處理

2.1 CAUTI

2.1.1 定義 CAUTI 的定義尚未統(tǒng)一，其常用的3 個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)由歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)制定，包括：①尿路感染發(fā)生在留置尿管48 h 內(nèi)；②存在其他原因無法解釋的發(fā)熱、恥骨上壓痛、肋椎角壓痛、精神狀態(tài)改變、不適以及急性血尿；③尿培養(yǎng)陽性，即單根導(dǎo)尿管尿液中有一種或多種＞103 cfu/mL 的細(xì)菌微生物生長（導(dǎo)管尿液標(biāo)本采集必須采用非接觸式無菌技術(shù)，且必須從引流袋上的取樣口取樣，即使是新更換的引流袋，也不可從引流袋中直接獲取尿液標(biāo)本）[7]。

2.1.2 預(yù)防 未置管病人的復(fù)發(fā)性尿路感染一般指在過去6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生2 次或12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生3 次的尿路感染[8]，而CAUTI 復(fù)發(fā)的定義目前尚不明確，臨床診斷通常需參考檢查結(jié)果(如超聲和膀胱鏡)。已有研究表明，使用密閉式引流系統(tǒng)的病人泌尿系統(tǒng)感染率降低[9]。還有研究顯示，氨基糖苷類灌注對(duì)預(yù)防或減少泌尿系統(tǒng)感染也具有一定意義[10]。無癥狀菌尿不建議使用抗生素治療。不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防CAUTI，即使在更換導(dǎo)尿管時(shí)也不建議常規(guī)使用抗生素。而對(duì)更換導(dǎo)尿管后有尿路感染癥狀或在導(dǎo)尿管留置期間經(jīng)歷創(chuàng)傷的病人則考慮使用抗生素預(yù)防。

2.1.3 治療 應(yīng)在CAUTI 癥狀出現(xiàn)時(shí)開始使用抗生素，如病人出現(xiàn)膿毒癥或危及生命的感染征兆，應(yīng)立即給予抗生素治療。建議在治療前留取尿液和/或血液樣本進(jìn)行培養(yǎng)。CAUTI 的治療應(yīng)采用與其他復(fù)雜尿路感染相同的治療思路。如癥狀局限于下尿路，建議持續(xù)治療7 d；對(duì)于有發(fā)燒、菌血癥、器官損害或膿毒癥的病人，建議持續(xù)治療14 d。尚無證據(jù)證明鍍銀或抗生素涂層導(dǎo)管有利于降低長期留置導(dǎo)尿管病人的尿路感染發(fā)生率。尿路感染治療時(shí)如導(dǎo)管留置時(shí)間＞7 d，可考慮拔除或更換導(dǎo)管[11]，但不應(yīng)延誤抗生素治療。

2.2 PUBS PUBS 是一種罕見疾病，常見于插管或便秘病人，表現(xiàn)為導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)內(nèi)尿液呈現(xiàn)紫色，一方面可能是由于便秘病人腸道中色氨酸含量較高，腸道細(xì)菌代謝使尿液變成紫色；另一方面可能是含有硫酸酶和磷酸酶的細(xì)菌反復(fù)感染尿路導(dǎo)致色素形成，靛紅(紅色)和靛藍(lán)(藍(lán)色)色素混合物使尿液變成紫色，常見細(xì)菌為雷氏和斯氏普羅威登斯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌、摩根菌屬、檸檬酸桿菌、腸球菌和B 群鏈球菌。PUBS 管理強(qiáng)調(diào)良好的導(dǎo)管護(hù)理和對(duì)便秘進(jìn)行治療[12]。

2.3 導(dǎo)尿管堵塞

2.3.1 原因 導(dǎo)尿管堵塞可引發(fā)尿毒癥等疾病[13]，故臨床醫(yī)護(hù)人員需予以重視。堵塞原因一方面可能是導(dǎo)尿管尖端埋入膀胱后部，導(dǎo)管內(nèi)液體由于虹吸效應(yīng)在導(dǎo)管尖端產(chǎn)生吸力，將膀胱黏膜拉入導(dǎo)管孔隙使其閉塞[14]，此時(shí)可以通過抬高引流袋或使用無頭設(shè)計(jì)導(dǎo)管緩解導(dǎo)尿管堵塞情況；另一方面也可能與管腔碎片和/或結(jié)垢堆積有關(guān)，造成這種情況的因素包括尿量較少、尿管扭結(jié)或受壓以及細(xì)菌定植等。已有研究顯示，產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌(如奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯氏菌等)可形成結(jié)晶生物膜覆蓋導(dǎo)管[15]。

2.3.2 預(yù)防 ①保持良好飲食，進(jìn)行腸道管理。②每天至少排出2 L 尿液。③定期排空集尿袋，保持尿管通暢。④如引流袋放置過低，引流管中尿液受真空效應(yīng)影響可能將黏膜吸入導(dǎo)管孔隙，故需注意抬高引流袋。⑤制定科學(xué)、合理的膀胱沖洗方案或?qū)蚬芫S護(hù)方案。膀胱沖洗方案：使用60 mL 注射器反復(fù)沖洗膀胱，清除膀胱內(nèi)結(jié)石。沖洗液可以選用消毒水(如經(jīng)煮沸后徹底冷卻的自來水)或生理鹽水。沖洗過程應(yīng)注意無菌原則，由受過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員執(zhí)行，并對(duì)沖洗液液量進(jìn)行記錄[16]。導(dǎo)尿管維護(hù)方案：選擇0.9%氯化鈉、檸檬酸溶液、抗菌溶液作為沖洗液以延長導(dǎo)管的使用壽命。⑥適當(dāng)檢查以排除膀胱結(jié)石，防止導(dǎo)管阻塞發(fā)生。⑦使用密閉式引流系統(tǒng)，優(yōu)化導(dǎo)管更換流程，以減少細(xì)菌定植以及碎片形成。⑧使用導(dǎo)尿管閥門，定期夾閉尿管以預(yù)防導(dǎo)管尖端嵌入膀胱壁造成堵塞。⑨定期更換導(dǎo)管，導(dǎo)尿管留置時(shí)間長短對(duì)菌尿和結(jié)痂有顯著影響，故需定期更換以降低導(dǎo)尿管堵塞風(fēng)險(xiǎn)[17]。不推薦常規(guī)使用一次性導(dǎo)尿管，建議根據(jù)導(dǎo)尿管特征為病人制定個(gè)性化的更換方案，導(dǎo)管更換頻率不應(yīng)超過制造商推薦的時(shí)間范圍。

2.3.3 管理 臨床醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注長期留置導(dǎo)尿管病人的導(dǎo)尿管管理，及時(shí)采取措施，解決導(dǎo)尿管堵塞問題，具體管理策略見表1。

表1 導(dǎo)尿管堵塞的管理策略

（續(xù)表）

2.3.4 新興技術(shù)的使用 使用抗菌溶液三氯生作為導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體可以延長導(dǎo)尿管使用時(shí)間，其在更換導(dǎo)尿管時(shí)可減輕病人疼痛并使結(jié)痂減少，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量[18]。此外，一次性超聲設(shè)備(表面聲學(xué)技術(shù))可以通過產(chǎn)生和傳播低頻低強(qiáng)度超聲波減少導(dǎo)尿管中生物膜，進(jìn)而減少導(dǎo)管堵塞和感染，但其證據(jù)有限[19]，尚需進(jìn)一步研究。

2.4 膀胱痙攣、疼痛和旁路 膀胱痙攣可能是由導(dǎo)管堵塞或逼尿肌收縮引起。逼尿肌收縮引起膀胱痙攣時(shí)需增加病人導(dǎo)管更換頻率，并給予高纖維飲食、良好的液體攝入及腸道護(hù)理等干預(yù)。使用口徑較小的導(dǎo)尿管可能增加堵塞風(fēng)險(xiǎn)，且目前尚無證據(jù)表明使用口徑較小的導(dǎo)尿管可以減輕疼痛和痙攣，故不予推薦?？鼓憠A能藥物可以減少導(dǎo)尿管相關(guān)性疼痛[20]。米拉貝隆對(duì)非置管病人的逼尿肌過度活動(dòng)有效，是抗膽堿能藥物的合理替代或輔助藥物。對(duì)于保守治療或藥物治療無效的重癥病人，膀胱內(nèi)肉毒桿菌毒素可以幫助緩解逼尿肌過度活動(dòng)[21]。

2.5 膀胱容量損失 處于自由引流狀態(tài)的膀胱可能 出現(xiàn)順應(yīng)性下降和容量降低，導(dǎo)尿管閥門可以控制膀胱充盈和排空，有利于防止膀胱容量丟失。已有研究表明，2～4 h 排放1 次尿液可以減少導(dǎo)尿管堵塞[22]。病人應(yīng)盡可能接受接近正常生理的尿道管理，白天定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，夜晚保持自由引流。但其可能不適用于有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、膀胱容量小或有限、手指靈活性差等依從性欠佳的病人。

2.6 尿道侵蝕(“導(dǎo)管尿道下裂”)與膀胱出口擴(kuò)張

長時(shí)間留置導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致尿道組織壓迫性壞死，使導(dǎo)尿管侵蝕陰莖組織或會(huì)陰，其可能與導(dǎo)尿管固定方法不正確導(dǎo)致過度緊張及壓力有關(guān)。長時(shí)間坐位、會(huì)陰感覺受損或認(rèn)知、覺醒受損的病人可能發(fā)生尿道侵蝕，神經(jīng)病變病人，尤其是長期使用輪椅的病人風(fēng)險(xiǎn)更高。導(dǎo)尿管受壓區(qū)域的良好護(hù)理是減輕尿道侵蝕的最佳方法，采用恥骨上導(dǎo)管也可減少尿道侵蝕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。女性長期導(dǎo)尿會(huì)導(dǎo)致膀胱頸逐漸擴(kuò)張，甚至引起尿道旁路，并在氣囊充氣時(shí)排出尿管。建議需長期留置導(dǎo)尿管的女性病人選擇恥骨上導(dǎo)管，以減少該并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 慢性炎癥、化生與潛在癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)尿術(shù)病人異型增生率高于普通人群。如病人出現(xiàn)不明原因的肉眼血尿(即使與更換導(dǎo)尿管有關(guān))、反復(fù)尿路感染和新的膀胱癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查結(jié)果難以解釋時(shí)，則需進(jìn)行活檢?；愿淖兺ǔ２皇菒盒阅[瘤前兆，但角化性鱗狀化生病人發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較高，潛伏期為4～28 年，需要長期隨訪。應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況每年進(jìn)行膀胱鏡檢查及活檢，如果檢測(cè)到異常增生或腫瘤性改變，應(yīng)進(jìn)行泌尿腫瘤多學(xué)科診療模式討論。

3 小結(jié)

長期留置導(dǎo)尿管的病人不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生率較高，2021 年英國泌尿外科醫(yī)生與護(hù)士協(xié)會(huì)共同發(fā)布的共識(shí)文件《長期留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的處理》對(duì)長期留置導(dǎo)尿管病人的并發(fā)癥處理方法給出了詳盡推薦意見，有利于為臨床醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)指引，為病人解決實(shí)際困難。