齊萬里，于佳男，鄧 偉，高宏偉，韓繼成*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteritic arthritis，KOA）是中老年人群中發(fā)病率最高的疾病之一，常引起膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限及畸形。該疾病不僅嚴重降低中老年群體的生活質(zhì)量，還產(chǎn)生了極大的社會醫(yī)療負擔(dān)[1]。臨床上運用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療本病已有30 余年歷史[2]，被視為是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。針刀鏡手術(shù)是以中醫(yī)針刀療法為基礎(chǔ)，結(jié)合了內(nèi)窺鏡技術(shù)的新型鏡下診療技術(shù)[3]。作為一種中西醫(yī)結(jié)合的診療方法，其優(yōu)勢在于一方面可以發(fā)揮針刀疏通經(jīng)脈、通暢氣血作用[4]。另一方面與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相比，其可以在一個通道內(nèi)完成檢查、清理、消融等多項處置，操作更簡單，損傷更小。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是人的全血經(jīng)過離心后得到的含高濃度血小板、白細胞、纖維蛋白的血漿溶液[5]。其中富含大量生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）等[6]。這些生長因子在組織再生與修復(fù)中起到重要作用[7]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎及軟骨缺損領(lǐng)域[8]。本研究運用針刀鏡手術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年3 月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者30 例。其中男11 例，女19 例，年齡45～70 歲，平均年齡（56.77±7.89）歲，平均病程（6.37±1.27）個月。左膝傷者13 例，右膝傷者17 例，合并前交叉韌帶損傷3 例，半月板損傷14 例，膝內(nèi)翻2 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 符合中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會2020 年發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》關(guān)于KOA 的診斷標準。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；2）患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線K～L 分級為1～3 級；3）年齡45～70 歲，性別不限；4）患者均為單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病；5）病程＞2 周；6）獨立簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）非骨關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎伴有骨性強直者；2）患有嚴重內(nèi)科疾病，不適合進行手術(shù)治療者；3）無法自行簽署知情同意書者；4）正在參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉，大腿根部（約1/3 處）上止血帶。取膝關(guān)節(jié)前外，內(nèi)側(cè)入路，進入關(guān)節(jié)腔后按照一般順序探查各關(guān)節(jié)腔。鏡下用刨削器清理滑膜皺襞，切除范圍不可損傷關(guān)節(jié)纖維層。一并處理游離體、脂肪墊及損傷的半月板，切除范圍不可損傷軟骨面。對伴有半月板損傷的病例，在損傷部位用藍鉗行部分切除成型；對于伴有膝內(nèi)翻的病例，在關(guān)節(jié)外用經(jīng)筋刀行髕內(nèi)側(cè)支持帶松解術(shù)；對伴有前叉韌帶損傷但未完全斷裂的病例，在損傷部位用射頻予以皺縮處置。術(shù)畢，縫合手術(shù)傷口，加壓包扎，松止血帶。抽取肘靜脈血15 mL，離心，2 000 r/min，5 min。取上清液3 mL，經(jīng)髕骨外上方注入患側(cè)膝關(guān)節(jié)。

1.5.2 術(shù)后處理 術(shù)后關(guān)節(jié)均加壓包扎、冷敷24 h，靜點甘油果糖注射液250 mL，每日1 次，配合口服草木犀流浸液片，每次2～4 片，每日3 次，以消除關(guān)節(jié)腫脹。麻醉蘇醒后進行股四頭肌功能鍛煉及關(guān)節(jié)活動練習(xí)，術(shù)后第2天可以部分負重站立，術(shù)后第3 天開始在協(xié)助下進行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1 周、2周給予患側(cè)膝關(guān)節(jié)富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療。

1.6 觀察指標 患者療前、療后3 周、療后8 周及療后3 個月均行VAS 評分及Lysholm 評分，比較患者末次隨訪及療前評分差異；統(tǒng)計患者療后不良反應(yīng)發(fā)生率及療后3 周、療后8 周、療后3 個月有效率。

1.7 療效標準 顯效：自覺癥狀完全消失，關(guān)節(jié)的屈伸活動正常及功能鍛煉正常；好轉(zhuǎn)：自覺癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)功能活動輕度受限，并伴有輕度疼痛；無效：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動等癥狀均無明顯改善。

1.8 安全性指標 安全性評價指標包括對生理指標（如血壓、心率、呼吸、脈搏等）的干擾程度和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)腫脹、畸形，關(guān)節(jié)腔感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率等。安全性評價分級標準如下：I 級，安全，無不良反應(yīng)，安全性指標檢查無異常；Ⅱ級，較安全，有輕度不良反應(yīng)但不需做任何處理，安全性指標檢查無異常；Ⅲ級，有安全性問題，有中等程度不良反應(yīng)或安全性指標檢查有輕度異常，需要處理；Ⅳ級，嚴重不良反應(yīng)致研究中止，或安全性指標明顯異常。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用百分率表示。療前與末次隨訪的VAS 評分及Lysholm 評分采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 治療后臨床療效結(jié)果比較（n =30） 例

2.2 治療前后VAS 評分比較 見表2。

表2 治療前后VAS 評分比較（，n =30） 分

表2 治療前后VAS 評分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.3 治療前后Lysholm 評分比較 見表3。

表3 治療前后Lysholm 評分比較（，n =30）分

表3 治療前后Lysholm 評分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.4 治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較 見表4。

表4 治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較（，n =30） 分

表4 治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.5 治療前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較 見表5。

表5 治療前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較（，n =30） 分

表5 治療前后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.6 安全性評價 所有患者療后隨訪中均無生理指標異常變化，無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性評價分級：I 級。

3 討論

目前臨床上治療KOA 的手段及藥品繁多，但除膝關(guān)節(jié)置換外目前還沒有能徹底治愈該疾病的方法。針對早中期患者的治療只能做到消除臨床癥狀，延緩病情進展，降低致殘率。可是單純采用西醫(yī)療法不僅難以取得理想療效，而且長期口服西藥或者反復(fù)的關(guān)節(jié)腔注射還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率[9]。所以近年來中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病受到了眾多專家的重視。

中醫(yī)認為KOA 屬于“痹癥”的范疇[10]。其病機主要體現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)筋的自身病變以及經(jīng)筋與骨的關(guān)系失衡[11]。一方面本病始于筋痹，因?qū)嵭氨宰杞?jīng)筋或經(jīng)絡(luò)之氣不足，致膝部經(jīng)筋退變或損傷[12]。另一方面經(jīng)筋作為具有線性結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)周圍筋肉系統(tǒng)，骨性結(jié)構(gòu)的改變會引起經(jīng)筋力學(xué)張力和拉應(yīng)力的改變，進而影響膝關(guān)節(jié)的正常運動，誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛[13]。依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，應(yīng)用針刀鏡手術(shù)可將病變及壞死組織進行剝離，對攣縮的軟組織進行松解，能有效地改善膝關(guān)節(jié)的活動度，恢復(fù)下肢力線，平衡關(guān)節(jié)軟骨所受應(yīng)力[14]。針刀還可以直接到達經(jīng)筋結(jié)節(jié)病灶，通過松解作用改善周圍組織張力，提高肌腱協(xié)調(diào)性，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[15]。此外，手術(shù)形成的人工竇道，可增強局部血運，加速病理產(chǎn)物的吸收與代謝，改善炎癥反應(yīng)[16]。與傳統(tǒng)針刀技術(shù)相比上述所有操作均在可視條件下進行，所以能有效克服醫(yī)生經(jīng)驗上的不足，避免切割時損傷正常組織及周圍神經(jīng)血管。

作為一種慢性退行性疾病，膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生以及關(guān)節(jié)滑膜、脂肪墊、半月板及韌帶損傷等被視為KOA 發(fā)生、發(fā)展的重要因素[17]。所以合理的修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)同時，有效地保護軟骨在本病的治療中起著關(guān)鍵作用[18]。富血小板血漿經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射后被激活，其中的生長因子可以在骨缺損的微觀環(huán)境中被大量釋放，存在于α 顆粒中的PDGF 和TGF-β 等能刺激軟骨增生，促進軟骨基質(zhì)合成，進而修復(fù)損傷軟骨[19]。白細胞介素1β 作為炎性反應(yīng)主要的調(diào)控因子，能刺激滑膜細胞和軟骨細胞合成過量金屬蛋白酶，破壞軟骨基底[20]。研究表明，富血小板血漿能抑制白細胞介素1β 誘導(dǎo)的軟骨細胞凋亡，并促進胞外基質(zhì)的合成代謝，從而保護軟骨細胞[21]。此外，其還能明顯降低如ADAMTS-5、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1 等組織中炎癥標志物的表達，在骨關(guān)節(jié)炎的軟骨和滑膜共培養(yǎng)系統(tǒng)中發(fā)揮顯著的抗炎作用[22]。由于血漿來源于自體血液，不存在免疫排斥反應(yīng)問題，安全性同樣能得到有效的保證。

本次研究結(jié)果表明，經(jīng)治療30 例患者末次隨訪VAS 評分、Lysholm 評分結(jié)果均好于療前，膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性較療前增強，所有患者療后無不良反應(yīng)，末次隨訪總有效率達97%。此外，運用針刀鏡技術(shù)可對存在的隱匿性損傷及較嚴重的合并癥一并探查、處理。研究中3 例患者合并前交叉韌帶損傷，均予以射頻皺縮；14 例患者合并半月板損傷，均予以半月板成型；2 例患者合并膝內(nèi)翻，均予以經(jīng)筋刀松解。

本研究尚存在一些局限性：1）樣本數(shù)量較少，所得結(jié)論可能存在一定程度的偏倚；2）隨訪時間較短，遠期療效仍待確認。

綜上所述，采用針刀鏡聯(lián)合富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠減輕患者疼痛，緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。其優(yōu)勢在于一方面針刀鏡手術(shù)可以松解黏連組織，修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)；一方面富血小板血漿可以修復(fù)損傷軟骨，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。本研究具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、有效率高等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。