鄧升華，徐金濤，王東梅，宋淑娟，姚文濤

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 150040

尿毒癥引起的不安腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)是維持性血液透析病人常見并發(fā)癥之一[1]，主要表現(xiàn)為夜間靜臥或休息時在膝、踝和小腿等處出現(xiàn)明顯難以抗拒的針刺感、瘙癢等不適，活動后明顯改善，具有明顯晝夜節(jié)律性[2]，其一方面可以影響透析充分性，對病人遠期生存質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[3]；另一方面可以引起睡眠障礙，導致焦慮、抑郁發(fā)生，增加死亡風險[4]。RLS 的臨床治療以加強透析為主，輔以藥物干預。低通量透析僅能清除小分子毒素，中大分子毒素不斷蓄積，可導致并發(fā)癥加重，而高通量透析也僅可在低通量透析基礎(chǔ)上清除部分中大分子毒素；且由于透析病人腎臟功能受損，口服藥物種類過多，長期治療副作用明顯[5]。以外治法為主的中醫(yī)護理技術(shù)操作簡便、經(jīng)濟實惠，病人接受度高，效果較為理想。耳穴貼壓是在中醫(yī)學理論和現(xiàn)代醫(yī)學理論指導下，對耳部穴位進行按壓，從而激發(fā)臟腑經(jīng)絡傳導、疏通全身氣血，以達到防病治病效果的中醫(yī)護理技術(shù)，歸屬于針灸學范疇，對改善睡眠障礙、糾正焦慮和抑郁狀態(tài)、緩解各類痛癥、緩解透析病人各類并發(fā)癥效果較好[6]。本研究采用耳穴貼壓療法對高通量透析病人RLS 進行干預，取得初步成效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020 年9 月—2021 年4 月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院血液凈化科接受治療的66 例血液透析病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組33例。納入標準：①符合RLS 診斷標準；②接受血液透析治療且透析時間≥3 個月；③血清鐵蛋白為200～500 ng/mL；④病人意識清楚，自愿參與，配合度良好。排除標準：①有家族遺傳病史；②合并糖尿病、周圍神經(jīng)病變、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾??；③消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等存在嚴重原發(fā)性疾??；④依從性差，中途退出治療或更換透析中心。

1.2 干預方法

1.2.1 透析治療 病人每周規(guī)律透析治療3 次，每次治療時間為4 h，透析時血泵轉(zhuǎn)速為240～280 mL/min，透析器膜面積為1.5～1.8 m2。每2 周進行1 次血液透析濾過治療，采用高通量透析。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 常規(guī)予以降甲狀旁腺激素（PTH）、降磷、補鈣藥物治療，并遵醫(yī)囑根據(jù)病情變化，定期調(diào)整藥物劑量；給予病人生活護理、用藥護理、飲食護理和情志護理；病人出現(xiàn)RLS 相關(guān)癥狀時，囑家屬協(xié)助病人拍打下肢、溫毛巾熱敷或揉捏不適部位以減輕癥狀。

1.2.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上實施耳穴貼壓療法。參照中華人民共和國國家標準GB/T13734—92耳穴名稱和部位選擇主穴為肝、脾和腎對應耳穴，同時根據(jù)病人干預期間的臨床表現(xiàn)隨癥增加配穴，如神門、交感、腎上腺與枕小神經(jīng)刺激點等。每周首次透析結(jié)束后用75%乙醇消毒耳郭表面，待干，按摩耳郭，使耳郭充血；用探針尋找病人耳穴敏感點，對準耳穴貼壓耳穴貼；以拇指、食指按壓耳郭，每日早、中、晚和睡前各按壓1 次，每次每穴持續(xù)按壓1 min，按壓手法為輕揉3次、重壓1 次。以7 d 為1 個療程，第7 天睡前按壓后將耳穴貼取下，次日更換為另一側(cè)耳，共6 個療程。注意事項：①按壓時力度不宜過強，以出現(xiàn)痛感為宜，刺激強度以病人自覺酸麻脹痛和微熱為宜；②以按壓為主，嚴禁用力搓揉，防止皮膚破損引起耳穴感染；③耳穴貼脫落時及時告知護士重新貼壓，以免影響效果；④避免耳穴貼與水接觸，注意耳穴貼壓部位皮膚有無破損及炎癥。建立微信群，責任護士每日早、中、晚和睡前提醒病人進行耳穴貼壓，保證居家期間干預的有效性，確保研究結(jié)果準確、有效。

1.3 觀察指標 ①RLS 癥狀嚴重程度：于干預前后采用國際不安腿綜合征評定量表(IRLS)進行評價，該量表包括10 個條目，每個條目采用5 級評分（0～4 分），總分0～40 分，1～10 分為輕度，11～20 分為中度，21～30 分為重度，31～40 分為極重度。②生活質(zhì)量：于干預前后采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[7]進行評價，該量表包括8 個維度，共36 個條目，每個維度得分均為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③實驗室指標：于干預前后監(jiān)測病人PTH、血磷、血鈣和β2-微球蛋白水平，其中PTH 采用放射免疫療法進行檢測，血磷、血鈣和β2-微球蛋白采用日本立式7170A 全自動生化分析儀測定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料 干預期間試驗組脫落2 例，其中1 例中途因醫(yī)保問題更換透析中心，1 例未按操作要求進行耳穴按壓；對照組脫落1 例，為自行服用多巴胺受體類藥物。最終試驗組納入病人31 例，對照組納入病人32 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預前后IRLS 得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后IRLS得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預前后IRLS得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)31 32干預前16.16±7.09 15.78±6.28 0.226 0.822干預后10.94±4.85 13.66±5.67-2.044 t 值8.917 8.826 P＜0.001＜0.001 0.045

2.3 兩組病人干預前后SF-36 得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后SF-36 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后SF-36 得分比較（±s） 單位：分

與對照組干預后比較，① P＜0.05。

組別試驗組例數(shù)31 31對照組32 32生理機能66.45±10.89 74.68±6.57①＜0.05 62.66±10.62 68.13±10.06＜0.05生理職能42.74±24.32 61.29±22.27①＜0.05 43.75±30.20 47.27±24.07＞0.05軀體疼痛39.07±15.94 65.23±17.62①＜0.05 35.07±15.23 53.13±20.49＜0.05一般健康狀況48.06±15.04 50.97±18.09＞0.05 45.63±17.63 48.91±17.77＞0.05組別試驗組對照組時間干預前干預后P干預前干預后P時間干預前干預后P干預前干預后P精力42.34±24.62 57.46±15.60①＜0.05 42.38±20.50 45.07±21.91＞0.05社會功能55.65±20.63 68.55±15.09①＜0.05 56.64±22.89 59.77±14.80＞0.05情感職能40.59±17.84 61.83±24.98＜0.05 39.84±16.50 51.56±16.46＜0.05精神健康43.71±19.32 66.77±16.00①＜0.05 42.50±23.14 52.34±23.38＞0.05

2.4 兩組病人干預前后實驗室指標比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后實驗室指標比較（±s）

表4 兩組病人干預前后實驗室指標比較（±s）

與同組干預前比較，① P＜0.05。

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)31 32干預前310.31±157.31 309.41±147.32 0.024 0.981 PTH（pg/mL）干預后213.24±101.94①262.86±85.05①-2.101 0.040干預前1.87±0.33 1.78±0.27 1.134 0.261血磷（mmol/L）干預后1.43±0.18①1.59±0.31①-2.456 0.016干預前2.34±0.17 2.31±0.18 0.178 0.475血鈣（mmol/L）干預后2.52±0.19①2.40±0.20①2.405 0.019干預前32.33±7.66 31.72±7.12 0.324 0.747 β2-微球蛋白（mg/L）干預后24.41±3.79①28.15±5.41①-3.169 0.002

3 討論

有研究顯示，目前血液透析病人RLS 發(fā)病率為22.44%[8]。由于RLS 的臨床癥狀不典型，漏診、誤診率較高，易被醫(yī)護人員及病人忽略。RLS 發(fā)病原因與中大分子毒素蓄積密切相關(guān)[9]，常規(guī)低通量透析僅能清除小分子毒素，使PTH、β2-微球蛋白等中大分子毒素不斷蓄積，臨床癥狀逐漸加重，影響病人透析治療與生活質(zhì)量。RLS 在中醫(yī)學中歸于“痹癥”“痙癥”范疇[10]，中醫(yī)學認為RLS 的病因病機主要為肝脾腎功能失調(diào)，血行不暢，氣血生化無源，下肢靜脈失于濡養(yǎng)；同時，體內(nèi)毒素過度沉積，引起濕熱瘀邪互結(jié)入里，氣血運行不暢，下肢經(jīng)脈受阻而發(fā)病[11]。治當以疏肝補脾益腎、理氣活血為原則。根據(jù)中醫(yī)整體觀念，耳穴貼壓通過刺激耳部循行經(jīng)絡，促進機體內(nèi)外溝通及周身氣血津液運行，將臟腑器官、筋骨肌肉等緊密聯(lián)系起來，可間接通過經(jīng)絡傳導調(diào)節(jié)其歸屬的臟腑狀態(tài)，改善機體功能。

3.1 耳穴貼壓療法對RLS 嚴重程度的影響 本研究結(jié)果顯示，干預后試驗組IRLS 得分低于對照組（P＜0.05），說明耳穴貼壓能降低透析病人RLS 嚴重程度，與李瑞雪等[12]針對RLS 改善程度的研究結(jié)果相似?！夺t(yī)學源流論》中提及：“外治法，用膏貼之……較服藥尤捷”，表明中醫(yī)外治法對于病癥的干預可以經(jīng)由皮膚組織發(fā)揮效果。而耳穴作為人體四肢百骸、組織器官的外在反應點，可以防病治病[6]。耳穴貼壓療法中選取的王不留行籽可以通絡活血，按壓時可刺激機體氣血流動；神門、交感、腎上腺和枕小神經(jīng)刺激點相結(jié)合，可以起到鎮(zhèn)靜、活血、止痛、消炎等作用，從而改善病人末梢血液循環(huán)，減輕肢端針刺、蟻走感等不適，改善病人睡眠狀況，加強透析效果；脾、腎和肝對應耳穴刺激可調(diào)動一身之氣，使氣血津液通暢調(diào)達，水液代謝平衡，進而使肌肉筋骨得以濡養(yǎng)，改善相關(guān)癥狀。且根據(jù)生物全息理論，耳部布滿神經(jīng)，按壓刺激后可以利用神經(jīng)反射作用于相關(guān)器官組織，增強器官功能，改善臨床療效。

3.2 耳穴貼壓療法對生活質(zhì)量的影響 由于透析病人基礎(chǔ)疾病復雜，血液透析不能替代完整腎臟功能，腎衰竭造成的繼發(fā)性病變無法改變[13]，使病人長期對自身健康狀況持消極態(tài)度。此外，神經(jīng)系統(tǒng)長期受毒素侵擾，傳導功能出現(xiàn)異常，也會在一定程度上對透析病人的精神狀態(tài)產(chǎn)生影響，導致病人工作無法集中精力，工作效率低下，進而對自身情感職能產(chǎn)生懷疑。本研究結(jié)果顯示，干預后試驗組SF-36 的生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、精神健康維度得分均高于對照組（P＜0.05），表明耳穴貼壓可以在一定程度上提高RLS 病人的生活質(zhì)量。耳穴貼壓干預可以減輕病人RLS 發(fā)作時引起的肢端疼痛，使病人日?；顒邮芟薜玫礁纳?，增加病人對日常生活的積極性，促進病人社會功能的恢復；多穴位協(xié)同作用，可改善病人夜間睡眠狀況，使病人精力得以恢復，減少疲憊感；精神健康轉(zhuǎn)歸對其焦慮、抑郁狀態(tài)改善具有一定作用，有利于促進心理健康。

3.3 耳穴貼壓療法對實驗室指標的影響 本研究結(jié)果顯示，干預后試驗組實驗室指標優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明耳穴貼壓可以促進透析病人體內(nèi)毒素排出，減少RLS 發(fā)生。在高通量透析基礎(chǔ)上定期進行血液透析濾過治療對中分子、大分子毒素的清除具有較好效果，不僅可以減少RLS 發(fā)生，而且可以減少其他透析相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，改善透析病人生活質(zhì)量，延長透析齡[14]。而耳穴貼壓刺激耳部腎穴可以增加單位時間內(nèi)對應腎臟血流灌注量，改善缺血狀態(tài)，減緩殘腎功能進一步受損，從而利于PTH、β2-微球蛋白等中大分子毒素排出，與于曉華等[15]研究結(jié)論一致。神門穴與交感穴聯(lián)合具有鎮(zhèn)靜、安眠作用，病人焦慮、抑郁情緒得以緩解，睡眠質(zhì)量有所提高，透析病人治療依從性增加，在血流量允許的情況下提高了單位時間內(nèi)毒素清除率。

3.4 耳穴貼壓的作用機制 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載：“十二經(jīng)脈三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”，《靈樞·口問篇》云：“耳者，宗脈之所聚也”，提示耳與臟腑、經(jīng)絡之間存在密切關(guān)聯(lián)。根據(jù)中醫(yī)整體觀念，經(jīng)絡的循行促進了機體內(nèi)外溝通，周身氣血津液運行將臟腑器官、筋骨肌肉等緊密聯(lián)系起來，進而構(gòu)成了有機整體。因此，對耳部循行經(jīng)絡的部位進行按壓刺激，可間接通過經(jīng)絡傳導調(diào)節(jié)其歸屬臟腑狀態(tài)，改善臟器功能。同時，相關(guān)研究指出，十二經(jīng)脈中手足三陽經(jīng)與耳部關(guān)聯(lián)最為緊密[16]。RLS 發(fā)作時引起的針刺感、蟻走感等不適主要集中在四肢末端，耳穴貼壓通過手、足經(jīng)絡循行可調(diào)動全身氣血，減少相關(guān)癥狀出現(xiàn)；同時，本病病位在肝、脾、腎，對耳部相關(guān)穴位的刺激可調(diào)節(jié)對應臟腑陰陽平衡，改善其功能，提高機體防御力。李瑞雪等[12]在耳穴貼壓基礎(chǔ)上加強對絡脈刺激，有效率達93.1%，使RLS 癥狀有所好轉(zhuǎn)。

全息生物學指出，人體每個肢節(jié)與全身各部位都對應相關(guān)，全身各部位的生理病理信息均包含在每個肢節(jié)中。耳作為相對獨立的器官，也是臟腑信息交匯最為集中的部位之一，身體各臟腑器官組織的縮影均勻分布于耳部[17]，機體出現(xiàn)病理表現(xiàn)時，刺激耳部特定穴位會對相應臟腑器官功能恢復與調(diào)理起到改善作用。本研究采用按壓耳部腎、脾和肝對應耳穴，通過德爾他反射傳導至對應腎臟、脾臟和肝臟，有利于加強體內(nèi)新陳代謝，促進尿毒癥病人毒素從體內(nèi)排出，改善相應臨床癥狀。