王 卉，龍小麗，曹 佳

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710032

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在臨床中廣泛應(yīng)用，有利于減輕腫瘤治療過程中反復(fù)穿刺的痛苦，降低腫瘤治療藥物反復(fù)輸注及藥物外滲所致的靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。然而，長(zhǎng)期留置PICC 易出現(xiàn)置管側(cè)上肢血流緩慢，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生[2]。已有研究證實(shí)，腫瘤病人自身存在高凝狀態(tài)，其PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為2%～75%[3]，嚴(yán)重者可因血栓脫落引發(fā)肺栓塞，致死率高達(dá)25%[4]。因此，有效預(yù)防腫瘤病人PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成已成為臨床護(hù)理中不可忽視的問題之一。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）可有效預(yù)防或減少肺癌術(shù)后病人靜脈血栓形成[5]，同時(shí)配合局部功能鍛煉，預(yù)防效果更為顯著[6]。目前，TEAS 聯(lián)合局部功能鍛煉的研究主要集中在下肢靜脈血栓預(yù)防方面，對(duì)于其預(yù)防腫瘤病人PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的效果研究較少。本研究以腫瘤PICC 置管病人為研究對(duì)象，擬探討TEAS 聯(lián)合上肢功能鍛煉預(yù)防PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇2019 年1 月—2020 年6月在中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診行PICC 置管的惡性腫瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②經(jīng)病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，擬行PICC，行周期化療；③卡氏評(píng)分（KPS）≥70 分；④PICC 置管一次成功且穿刺點(diǎn)在肘窩上方；⑤治療期間PICC 的日常維護(hù)均在我科進(jìn)行；⑥病人及其家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾患血栓性靜脈炎或有血栓病史；②患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等疾??；③有華法林、阿司匹林等抗凝藥物服用史；④存在置管側(cè)上肢腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響靜脈回流；⑤患精神疾病、存在認(rèn)知功能障礙或無(wú)法溝通；⑥操作部位皮膚破損、感染或?qū)ρㄎ会樳^敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按要求進(jìn)行PICC 維護(hù)和監(jiān)測(cè)；②未按要求進(jìn)行治療；③接受本研究規(guī)定外的干預(yù)措施；④無(wú)法耐受治療或中途要求退出。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2018-121）。

1.1.2 樣本量計(jì)算 已有研究顯示，病人PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為2%～75%[2-3]，對(duì)照組為31.44%[2]，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.10，根據(jù)樣本量計(jì)算公式，考慮失訪率為5%，最終計(jì)算樣本量為65 例。

1.1.3 分組方法 納入65 例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶1 分組，以不透明信封實(shí)施分配隱藏，信封外標(biāo)注序號(hào)，信封內(nèi)印有組別，由病人抽選，最終對(duì)照組33例，觀察組32 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 材料選擇 PICC規(guī)格：65 cm，型號(hào)：PF-4Fr-1-C-N，廠家：佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司，批號(hào)：200812。

1.2.2 PICC 置管與維護(hù) 由靜脈治療小組組成專業(yè)置管和維護(hù)團(tuán)隊(duì)，通過教學(xué)幻燈片展示PICC 工作原理、PICC 維護(hù)的重要性以及PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防措施等相關(guān)內(nèi)容。病人簽署PICC 置管同意書后由取得PICC 置管資格證書的高年資護(hù)理師根據(jù)PICC置管流程進(jìn)行置管，置管結(jié)束后行胸部正位片定位導(dǎo)管尖端位置，要求導(dǎo)管末端位于胸7 椎體水平，即下腔靜脈1/3 處。填寫置管情況登記表、操作記錄表，并建立個(gè)人PICC 維護(hù)登記卡，要求每周維護(hù)、每個(gè)月行彩色多普勒超聲檢查以明確是否有血栓形成，病人若出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹、疼痛、皮溫增高隨時(shí)行B 超檢查，并將相關(guān)信息記錄入PICC 維護(hù)登記卡。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)

1.2.3.1 對(duì)照組 置管后進(jìn)行局部上肢功能鍛煉，由靜脈治療小組成員指定專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)。①抓握和松開握力球，每個(gè)動(dòng)作保持10 s；②手指關(guān)節(jié)緩慢伸直和屈曲，每個(gè)動(dòng)作保持2 s；③腕掌關(guān)節(jié)行背曲與掌曲練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作保持2 s，以自我可耐受的最大屈曲程度為宜；④握拳狀態(tài)下上肢伸直并緩慢屈曲，使前臂與上臂保持30°～60°，保持2 s；⑤雙肩關(guān)節(jié)行上下聳肩及前后移動(dòng)鍛煉，伸展雙側(cè)手臂做拍手與分離運(yùn)動(dòng)，手臂與軀干呈90°，每個(gè)動(dòng)作保持2 s。以上每組動(dòng)作每天進(jìn)行5次或6 次[7]，每個(gè)住院周期內(nèi)鍛煉5 d，共鍛煉6 個(gè)周期。

1.2.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行TEAS 治療。取穴：穿刺側(cè)手五里，雙側(cè)血海及足三里。75%乙醇行穴位消毒后將電子針療儀（SDZ-Ⅱ，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，頻率30～100 Hz）電極片貼于穴位處，以電刺激穴位周圍皮膚肌肉出現(xiàn)輕微顫動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，刺激強(qiáng)度以病人可耐受為宜。治療過程中密切關(guān)注病人耐受程度，由醫(yī)護(hù)人員適時(shí)調(diào)整輸出脈沖強(qiáng)度（病人及家屬不可隨意私自調(diào)節(jié)）。每次治療時(shí)間為30 min，每日2 次（上午及下午各1 次），每個(gè)住院周期內(nèi)治療5 d，共治療6 個(gè)周期。置管結(jié)束后及帶管3 個(gè)月內(nèi)由靜脈治療小組團(tuán)隊(duì)成員通過當(dāng)面交流、電話隨訪或微信記錄病人功能鍛煉及治療情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組病人干預(yù)期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括穿刺點(diǎn)滲血、 穿刺點(diǎn)紅腫、導(dǎo)管異位、靜脈炎及PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率，通過彩色多普勒超聲系統(tǒng)診斷，以判斷血栓形成情況[8]。②凝血指標(biāo)：檢測(cè)兩組病人干預(yù)后活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體。③穿刺側(cè)腋靜脈血流速度：由同一B 超師分別于置管前、置管后即刻、置管后1 個(gè)月、2 個(gè)月及3 個(gè)月行超聲檢查，超聲定位選擇腋靜脈段血流速度最大處（甲紫標(biāo)記），觀察并記錄血流速度（連測(cè)3 次取平均值）。常規(guī)保存超聲圖片，便于數(shù)據(jù)核查分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 研究期間對(duì)照組剔除3 例（2 例病人化療中斷，1 例病人中途退出），觀察組剔除2 例（1 例 病 人 中 斷TEAS 治 療，1 例 病 人 中 途 退出）。最終對(duì)照組和觀察組完成研究者均為30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比 較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人凝血指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組病人凝血指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組病人凝血指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)30 30 APTT（s）干預(yù)前32.53±6.37 33.59±6.84-0.383 0.538干預(yù)后31.69±5.85 35.64±4.16-9.087 0.004 PT（s）干預(yù)前13.16±1.00 13.13±0.74 0.210 0.885干預(yù)后12.93±0.81 13.57±0.78-9.716 0.003 FIB（g/L）干預(yù)前3.77±0.37 3.82±0.25-0.244 0.624干預(yù)后3.66±0.31 3.71±0.30-0.358 0.552 D-二聚體（mg/L）干預(yù)前1.12±0.77 0.95±0.54 0.949 0.334干預(yù)后0.76±0.34 0.54±0.22 8.387 0.005

2.4 兩組病人穿刺側(cè)腋靜脈血流速度比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析，球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.05，不符合球形檢驗(yàn)，進(jìn)行Greenhouse-Geisser 矯正后結(jié)果表明，觀察組病人隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)穿刺側(cè)腋靜脈最大血流速度、平均血流速度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 兩組病人穿刺側(cè)腋靜脈最大血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表4 兩組病人穿刺側(cè)腋靜脈最大血流速度比較（±s） 單位：cm/s

注：F 組間=6.780，P=0.012；F 時(shí)間=15.277，P＜0.001；F 交互=2.706，P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組t 值P置管后3 個(gè)月14.07±0.83 14.60±0.56-8.514 0.005例數(shù)30 30置管前15.40±0.77 15.43±0.82-0.026 0.871置管后即刻15.03±0.89 15.17±0.91-0.328 0.569置管后1 個(gè)月14.37±1.07 14.90±0.80-4.790 0.033置管后2 個(gè)月14.17±0.79 14.63±0.62-6.503 0.013

表5 兩組病人穿刺側(cè)腋靜脈平均血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表5 兩組病人穿刺側(cè)腋靜脈平均血流速度比較（±s） 單位：cm/s

注：F 組間=7.626，P=0.008；F 時(shí)間=5.514，P=0.001；F 交互=3.267，P=0.002。

組別對(duì)照組觀察組t 值P置管后3 個(gè)月12.33±1.03 13.03±0.89-7.948 0.007例數(shù)30 30置管前13.00±0.83 13.10±0.84-0.214 0.646置管后即刻12.87±0.73 12.87±0.86 0.000 1.000置管后1 個(gè)月12.07±1.05 12.90±0.80-11.948 0.001置管后2 個(gè)月12.23±1.14 12.97±0.81-8.305 0.006

3 討論

PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓在腫瘤病人中發(fā)生率較高，大多為隱匿型，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，2%～26%的病人出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[9]。PICC 是由生物相容性材料（有機(jī)硅或聚氨酯）制成的細(xì)長(zhǎng)浮動(dòng)導(dǎo)管，在腫瘤病人置管過程中易造成穿刺側(cè)靜脈血管收縮，造成管壁損傷，形成靜脈炎，降低靜脈血流速度，且長(zhǎng)期反復(fù)輸注化療藥物，也易加重靜脈炎，導(dǎo)致血流速度減慢；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)和促凝物質(zhì)導(dǎo)致腫瘤病人血液系統(tǒng)長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，易引起血小板在PICC 管壁聚集，形成血栓[10]。因此，改善腫瘤病人高凝狀態(tài)、加快局部靜脈血流速度是預(yù)防PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的主要措施之一。

中醫(yī)理論認(rèn)為，PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓屬于“脈痹”或“血瘀”范疇，其證型多以氣滯血瘀為主，當(dāng)以行氣活血通絡(luò)為法治療，使全身氣機(jī)通暢，血行于脈，暢而不滯，血瘀難生。穴位是人體經(jīng)絡(luò)線上氣血輸注出入的特殊點(diǎn)狀部位，多位于神經(jīng)末梢和血管較多的地方。通過TEAS 可起到改善局部血液供應(yīng)及全身血流狀態(tài)的目的[11]。徐金海等[12]對(duì)太沖、足三里、血海和箕門等穴位的電刺激改善了骨科圍術(shù)期（氣滯血瘀證）病人血液高黏狀態(tài)。同時(shí)，TEAS 輔助早期功能鍛煉還能夠顯著降低纖維蛋白原和D-二聚體水平[13]。本研究選取手五里、血海及足三里進(jìn)行干預(yù)，可以改善血液流變性異常，糾正血液循環(huán)障礙，調(diào)整全身血液高凝狀態(tài)，從而達(dá)到全身調(diào)節(jié)的作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腋靜脈最大血流速度和平均血流速度的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均顯著，觀察組病人隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)穿刺側(cè)腋靜脈最大血流速度、平均血流速度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說明TEAS 聯(lián)合上肢功能鍛煉能夠有效改善腫瘤病人局部血流速度，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更為明顯。且本研究顯示，觀察組PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TEAS 可有效改善腫瘤病人全身高凝狀態(tài)，且電刺激上肢穴位對(duì)PICC 靜脈炎的發(fā)生具有一定治療作用[16]，也有利于減少PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。

總之，TEAS 聯(lián)合上肢功能鍛煉可有效改善腫瘤PICC 置管病人血液循環(huán)障礙，調(diào)整病人全身血液高凝狀態(tài)，從而有效預(yù)防PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。