葉 磊，夏廣惠，丁潔芳，榮 蕓

南京腦科醫(yī)院，江蘇 210000

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種主要累及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)退行性疾病。已有文獻報道，全球骨關(guān)節(jié)炎病人已超過3 億例，我國40 歲以上人群原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎總體患病率高達46.3%，且隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，骨關(guān)節(jié)炎患病率呈逐漸上升趨勢[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)分別是治療終末期髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，通過置換手術(shù)可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量[2]。我國每年有3 萬～5 萬例病人實施人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)[3]。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)指病人術(shù)后 24 h 內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐，是THA/TKA 術(shù)后常見并發(fā)癥之一[4-5]，發(fā)生率為20%～83%[6-8]，不但會引起病人嚴重的生理不適，還可能導(dǎo)致肺栓塞、脫水、水電解質(zhì)紊亂，從而增加病人身體負擔(dān)，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[4,9]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）協(xié) 會 制 定 的《髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護理共識》[10]建議，對THA/TKA 病人進行PONV 篩查及多模式預(yù)防和治療。因此，探討THA/TKA 病人PONV 影響因素，早期識別PONV 發(fā)生危險人群并積極糾正可逆誘因顯得尤為重要。現(xiàn)有PONV 預(yù)測模型不能很好地預(yù)測PONV 發(fā)生，應(yīng)針對特定人群、手術(shù)類型構(gòu)建預(yù)測模型[11]。當(dāng)前研究關(guān)于THA/TKA 病人發(fā)生PONV危險因素的結(jié)果具有差異性，不利于臨床醫(yī)護人員有效篩查[9,12]，本研究通過對THA/TKA 病人發(fā)生PONV 危險因素相關(guān)研究進行Meta 分析，以期為THA/TKA 病人的PONV 篩查及預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：年齡≥18 歲，需行THA/TKA；②研究內(nèi)容：THA/TKA 發(fā)生PONV 的危險因素；③研究類型：隊列研究、病例對照研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅提供單因素回歸分析結(jié)果，無多因素回歸分析或無法轉(zhuǎn)化為比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）；②未單獨提供術(shù)后惡心嘔吐多因素回歸分析結(jié)果；③危險因素個數(shù)＜2 個；④會議摘要、灰色文獻等非正式發(fā)表文獻；⑤綜述、述評、動物實驗和重復(fù)發(fā)表文獻；⑥無法獲取全文；⑦非中英文文獻；⑧低質(zhì)量文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Knowledge、中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的關(guān)于THA/TKA 病人發(fā)生PONV 危險因素的研究，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年10 月22 日。中文檢索詞為：“髖關(guān)節(jié)置換”“膝關(guān)節(jié)置換”“髖膝關(guān)節(jié)置換”“PONV”“危險因素”“影響因素”“風(fēng)險評估”“預(yù)測”；英文檢索詞 為：“total hip and knee arthroplasty”“arthroplasties”“replacement, hip”“hip prosthesis implantation”“hip replacement,total”“knee arthroplasty”“arthroplasties,replacement, knee”“knee arthroplasty, total”“arthroplasty, total knee”“postoperative nausea and vomiting”“risk factors”“influencing factor”“promotive”“prediction”“prognostic”。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索，并對納入文獻的參考文獻進行手工檢索。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者獨立篩選文獻并提取文獻相關(guān)資料，提取內(nèi)容包括標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計、納入對象、樣本量、PONV發(fā)生率、影響因素。

1.4 質(zhì)量評價 采用循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組推薦的非隨機對照試驗的評價方法紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行評價，該量表包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素3 個類別，共8 個條目，滿分9分。由2 名研究人員獨立對文獻質(zhì)量進行評價，得分越高說明文獻質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Review Manager 5.3 軟件對納入文獻進行Meta 分析，首先進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進行分析，并結(jié)合I2評價異質(zhì)性大小，若P＞0.10，I2≤50%，表明研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；若P≤0.10，I2＞50%，表明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。根據(jù)收錄資料特點進行敏感性分析。定性資料的合并效應(yīng)量采用OR 及95%CI 表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到中英文文獻363 篇，剔除重復(fù)文獻后剩余254 篇，閱讀文獻題目、摘要后剩余13 篇，閱讀全文進一步篩選，剔除質(zhì)量評價較低的文獻，最終納入8 篇文獻[9,12-18]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價（見表1）

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果 為避免結(jié)果偏倚，將僅在1 項研究中提及的影響因素剔除，對≥2 項研究提及的影響因素進一步分析。

2.3.1 性別 5 項研究[12-16]報道性別為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.96)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：女性為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.43，95%CI(1.78，3.31)，P＜0.000 01]，見表2。

2.3.2 PONV 史 3 項 研 究[13-14,18]報 道PONV 史 為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.51)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：有PONV 史為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.18，95%CI(2.86，9.37)，P＜0.000 01]，見表2。

2.3.3 暈動癥史 3 項研究[9,14,18]報道暈動癥史為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=6%，P=0.51)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：有暈動癥史為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.75，95%CI(2.72，8.29)，P＜0.000 01]，見表2。

2.3.4 術(shù)中使用阿片類藥物 4 項研究[12,15-17]報道術(shù)中使用阿片類藥物為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：術(shù)中使用阿片類藥物為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.82，95%CI(1.34，2.47)，P=0.000 1]，見表2。

2.3.5 術(shù)中使用地塞米松 3 項研究[12,14,16]報道術(shù)中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=74%，P=0.05)，可能與研究納入的THA/TKA 病人麻醉方式存在差異性、手術(shù)期間病人使用的地塞米松劑量存在差異有關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型進行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：術(shù)中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.40，95%CI(0.28，0.57)，P＜0.01]，見表2。

2.3.6 BMI 2 項研究[9,15]報道BMI 為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=25%，P=0.25)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：BMI 較低為THA/TKA病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.70，95%CI(0.60，0.83)，P＜0.01]，見表2。

2.3.7 手術(shù)時間 2 項研究[17-18]報道手術(shù)時間為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=21%，P=0.25)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：手術(shù)時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.02，95%CI(1.01，1.03)，P＜0.01]，見表2。

2.3.8 禁食時間 2 項研究[17-18]報道禁食時間為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.53)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：禁食時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.14，95%CI(1.04，1.24)，P＜0.01]，見表2。

表2 THA/TKA 病人發(fā)生PONV 危險因素的Meta 分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 分別采用隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對各因素效應(yīng)量進行合并，結(jié)果顯示，各因素不同效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量均較接近，說明Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定。見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果[OR（95%CI）]

3 討論

PONV 是麻醉最常見不良反應(yīng)，會影響病人術(shù)后休息與康復(fù)，導(dǎo)致病人水、電解質(zhì)失衡以及營養(yǎng)不足、疼痛加重、反流誤吸等[19]。預(yù)防和管理PONV 對于優(yōu)化病人預(yù)后至關(guān)重要，而預(yù)防和管理PONV 的第1 步是識別危險因素和高危人群[20]。本研究結(jié)果表明，女性、有PONV 史、有暈動癥史、術(shù)中使用阿片類藥物、BMI 較低、手術(shù)時間較長、禁食時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，術(shù)中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護因素。

3.1 與病人自身相關(guān)的因素 本研究發(fā)現(xiàn)，女性、有PONV 史、有暈動癥史是THA/TKA 病人發(fā)生PONV的危險因素，與《第四版PONV 管理指南》內(nèi)容一致[4]。女性是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，原因可能與促性腺激素分泌有關(guān)[21]。有暈動癥史的病人嘔吐閾值較低，可能與病人前庭功能敏感性異常有關(guān)，進而影響PONV 發(fā)病風(fēng)險[9]。目前應(yīng)用較為廣泛PONV風(fēng)險評估量表為Apfel 評分，其預(yù)測因素包括女性、非吸煙病人和PONV 史/暈動癥史等[22]。在臨床工作中，麻醉恢復(fù)期間，推動平車進行轉(zhuǎn)運可能增加有暈動癥病人的PONV 發(fā)生。因此，對于此類病人，轉(zhuǎn)運動作需緩慢，在轉(zhuǎn)運過程中可以配合足三里穴、內(nèi)關(guān)穴穴位按壓或含服1 g 生姜，以減輕胃腸道不適[23]。本研究還發(fā)現(xiàn)，BMI 較低是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，可能是由于髖膝關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大，術(shù)中使用阿片類藥物劑量較大，已有研究顯示，肥胖病人與非肥胖病人相比有更高的絕對藥物清除率，藥物清除率與瘦體質(zhì)量呈線性關(guān)系，藥物清除率高阿片類藥物代謝更快[15,24]。Wang 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，BMI 較低的病人雙側(cè)THA/TKA 術(shù)后24～72 h 發(fā)生PONV 的概率較大。Ukai 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人BMI≤20 kg/m2時PONV發(fā)生率較高，而BMI≤20 kg/m2的女性發(fā)生PONV 的風(fēng)險更高。此外，Wang 等[9]研究還發(fā)現(xiàn)，有偏頭痛史的病人在雙側(cè)THA/TKA 后6～24 h 更易出現(xiàn)惡心，有偏頭痛為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的獨立預(yù)測因子。Kim 等[20]通過對208 029 例接受全身麻醉手術(shù)的18 歲以上病人研究也發(fā)現(xiàn)，偏頭痛史是PONV 發(fā)生的危險因素。因此，對于THA/TKA 病人，除評估常規(guī)危險因素之外，還應(yīng)關(guān)注病人的BMI 和偏頭痛史，以更好的預(yù)測PONV 高危人群。

3.2 與麻醉藥物相關(guān)的因素 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用阿片類藥物是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素。阿片類藥物引起的PONV 主要通過血液循環(huán)作用于阿片受體，增加前庭神經(jīng)敏感性或直接導(dǎo)致惡心嘔吐，也可以作用于胃腸道黏膜下層和肌層的阿片受體，降低胃腸道蠕動或降低食管肌肉活動性[11]。針對阿片類藥物的副作用，《第四版PONV 管理指南》[4]推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，盡量減少圍術(shù)期阿片類藥物用量?！吨袊y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[25]強調(diào)了術(shù)前教育對術(shù)后疼痛控制的重要性，建議加強與病人溝通，消除其焦慮、緊張情緒，同時配合物理治療及自我行為療法，以達到理想的疼痛控制。美國權(quán)威雜志Pain中的一項研究表明，利用非盲法安慰劑建立條件反射，可有效降低術(shù)后1～17 d 內(nèi)病人疼痛和阿片類藥物使用劑量[26]?？梢?，將“安慰劑效應(yīng)”用于術(shù)后疼痛管理從而減少阿片類藥物帶來的不良反應(yīng)也是可行的。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護性因素，可能與激素通過前列腺素拮抗作用的抗炎特性減輕副交感神經(jīng)對嘔吐中樞的刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)；另一方面，激素藥物局部浸潤的麻醉鎮(zhèn)痛作用可有效減少阿片類藥物的使用，從而降低阿片類藥物的保留效應(yīng)[13]。相關(guān)指南[20]推薦，糖皮質(zhì)激素40 mg 靜脈注射可減少髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛及PONV 發(fā)生率。此外，Yano 等[14]研究顯示，使用氟哌啶醇也是PONV 的保護因素。盡管藥物可有效治療和預(yù)防PONV，但不良反應(yīng)也不容忽視，如頭痛、口干、便秘，且皮質(zhì)激素還可能會增加感染風(fēng)險。非藥物干預(yù)對PONV 預(yù)防也尤為重要，Darvall 等[27]的研究表明，嚼口香糖預(yù)防PONV 的效果不亞于PONV 藥物治療“金標(biāo)準(zhǔn)”昂丹司瓊的效果。我國中醫(yī)穴位刺激也在PONV 預(yù)防和治療中取得了一定效果[28]。

3.3 與禁食、手術(shù)時間相關(guān)的因素 本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間較長是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素。已有研究表明，手術(shù)時間每延長30 min，PONV 發(fā)生風(fēng)險就相對增加60%[29]。這可能是由于手術(shù)時間延長，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥用量增加，藥物副作用累計效應(yīng)更加明顯。本研究也顯示，禁食時間較長是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素。《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021 版)》[30]指出，縮短術(shù)前禁食時間有利于減少手術(shù)前病人饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后住院時間。沈凌等[17]研究顯示，目前臨床多沿用Mendelson 凌晨(00：00)開始禁食禁飲的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)病人術(shù)前1 d 晚餐后開始禁食，常導(dǎo)致術(shù)日第2 臺手術(shù)病人的禁食時間＞16 h。為降低禁食禁飲帶來的不良反應(yīng)，《髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護理共識》[10]推薦在麻醉前2 h 進食清亮液體，麻醉前6 h 給予清淡膳食。因此，臨床工作需根據(jù)病人具體手術(shù)時間合理安排禁食和禁飲時間，縮短術(shù)前禁食時間，降低PONV 發(fā)生風(fēng)險。

3.4 不足之處 ①納入的研究多為回顧性研究，存在數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險，且研究中未交代數(shù)據(jù)丟失的處理方法，可能存在偏倚風(fēng)險。②本研究納入的研究對象年齡存在差異，且研究均為單中心研究，因此需要更多大樣本、多中心研究驗證研究結(jié)果。③大部分納入的研究較新，表明THA/TKA 病人PONV 發(fā)生風(fēng)險研究處于發(fā)展階段，部分因素合并時納入的研究數(shù)量較少，因此對于結(jié)果的解釋需謹慎。

4 小結(jié)

Meta 分析結(jié)果表明，女性、有PONV 史、有暈動癥史、術(shù)中使用阿片類藥物、BMI 較低、手術(shù)時間較長、禁食時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，術(shù)中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護因素。在臨床實踐中，除評估常規(guī)危險因素外，還應(yīng)關(guān)注病人的偏頭痛史等因素；需采用多模式鎮(zhèn)痛方案，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量；根據(jù)病人具體手術(shù)時間合理安排禁食和禁飲時間；應(yīng)用安慰劑、嚼口香糖、穴位刺激等非藥物干預(yù)措施預(yù)防PONV發(fā)生。