葉文倩，高國(guó)貞，李晗悅，馮佩玉，暨銘堅(jiān)

廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 510000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球健康問(wèn)題之一,也是我國(guó)居民主要死亡原因之一，造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。肺康復(fù)作為一種綜合性的干預(yù)，其基礎(chǔ)是對(duì)病人進(jìn)行徹底評(píng)估，然后根據(jù)病人具體情況制定治療方案，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人身心狀況，并使他們長(zhǎng)期堅(jiān)持健康促進(jìn)行為[2]。肺康復(fù)治療可緩解呼吸困難和疲勞，改善情緒，增強(qiáng)個(gè)人對(duì)自身情況的控制感，是COPD 治療的重要組成部分，有助于改善病人與健康有關(guān)的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。自我效能可以影響一個(gè)人面對(duì)挑戰(zhàn)時(shí)的行為、動(dòng)機(jī)和方法[3]。2011 年，Vincent等[4]開發(fā)了肺康復(fù)自我效能適應(yīng)指數(shù)（Pulmonary Rehabilitation Adapted Index of Self-Efficacy，PRAISE），但尚未檢索到其在我國(guó)COPD 病人肺康復(fù)自我效能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究。本研究對(duì)PRAISE 進(jìn)行跨文化調(diào)適和信效度評(píng)價(jià)，旨在為COPD 病人肺康復(fù)自我效能的測(cè)評(píng)提供有效工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2021年5月—2021 年9 月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD 病人作為研究對(duì)象。根據(jù)因子分析對(duì)樣本量的要求，探索性因子分析樣本量應(yīng)大于100 例，驗(yàn)證性因子分析樣本量不少于200 例[5]，綜合臨床可行性和樣本有效率，計(jì)劃納入病人300 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)醫(yī)生診斷確診為COPD；②經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定；③參加肺康復(fù)訓(xùn)練；④意識(shí)清楚，能理解并完成問(wèn)卷評(píng)分；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在可能干擾病人健康狀況的伴隨疾病，如癌癥、腎衰竭和精神疾??；②存在神經(jīng)肌肉損傷會(huì)干擾病人活動(dòng)能力。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括病人年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、吸煙狀況、疾病加重次數(shù)、運(yùn)動(dòng)情況等基本資料以及病人病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）等 疾 病資料。

1.2.2 中文版PRAISE

1.2.2.1 量表介紹 Vincent 等[4]于2011 年根據(jù)一般自我效能量表（GSES）改編形成PRAISE，用于測(cè)量病人肺康復(fù)過(guò)程中的自我效能。PRAISE 共15 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～4 分，4 分表示自我效能感的最高水平，總分15～60 分，得分越高表明自我效能越高。經(jīng) 檢 驗(yàn)，PRAISE 的 內(nèi) 部 一 致 性Cronbach's α 系 數(shù) 為0.95[4]，表明其內(nèi)部一致性較好。目前，該量表已被翻譯為葡萄牙語(yǔ)[7]等版本，且均具有良好信效度。

1.2.2.2 量表翻譯及回譯 與原作者聯(lián)系取得授權(quán)后采用Brislin[8]翻譯模式對(duì)英文版PRAISE 進(jìn)行翻譯及回譯。①翻譯：由1 名通過(guò)專業(yè)英語(yǔ)八級(jí)的英語(yǔ)專業(yè)教師和1 名護(hù)理專業(yè)博士將量表翻譯為中文，形成PRAISE 中文初稿。②綜合：由課題小組對(duì)2 份PRAISE 中文初稿進(jìn)行比較，2 名翻譯者及課題小組成員共同討論，形成中文初版PRAISE。③回譯：將中文初版PRAISE 交由1 名護(hù)理學(xué)博士和1 名在美留學(xué)的心理學(xué)博士研究生進(jìn)行回譯，兩人均未接觸過(guò)原量表，獨(dú)立回譯后與課題小組共同討論形成英文版回譯PRAISE。④檢譯：由原作者檢譯確保英文版回譯PRAISE 與原量表達(dá)到內(nèi)容對(duì)等性。

1.2.2.3 量表跨文化調(diào)適及內(nèi)容效度檢驗(yàn) 邀請(qǐng)7 名專家對(duì)中文初版PRAISE 進(jìn)行專家咨詢及跨文化調(diào)適，7 名專家從事多年呼吸疾病護(hù)理、臨床或研究工作，其中男1 人，女6 人；工作時(shí)間為12～35(25.14±7.77)年；正高級(jí)職稱5 名，副高級(jí)職稱1 名，中級(jí)職稱1 名；呼吸科醫(yī)生1 名，肺康復(fù)護(hù)士1 名，臨床護(hù)理專家3 名，護(hù)理教育專家2 名；博士3 名，碩士2 名，本科2 名。請(qǐng)專家從量表?xiàng)l目表達(dá)清晰度、語(yǔ)言習(xí)慣、文化背景和內(nèi)容相關(guān)性等方面逐一評(píng)價(jià)并提出修改建議，同時(shí)采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)議各條目與量表主題的相關(guān)性(不相關(guān)計(jì)1 分，弱相關(guān)計(jì)2 分，較強(qiáng)相關(guān)計(jì)3 分，非常相關(guān)計(jì)4 分)，計(jì)算所有條目的內(nèi)容效度指數(shù)和總量表的內(nèi)容效度指數(shù)。課題小組依據(jù)專家評(píng)分及建議對(duì)中文初版PRAISE 進(jìn)行修訂，形成中文版PRAISE。

1.2.2.4 量表預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，于2021 年5月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院選取符合標(biāo)準(zhǔn)的30 例COPD 病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。了解調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的理解、填表感受，判斷其是否符合中國(guó)人的語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣，記錄存在的問(wèn)題及調(diào)查對(duì)象給出的意見。預(yù)調(diào)查結(jié)果表明，中文版PRAISE 表達(dá)清楚、內(nèi)容易懂，條目適中，填表平均耗時(shí)8 min，可接受。

1.3 資料收集方法 征得醫(yī)院相關(guān)部門和科室負(fù)責(zé)人同意后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題小組成員采用面對(duì)面的形式對(duì)COPD 病人進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查開始前由課題小組成員向病人說(shuō)明本研究的目的、意義，與病人簽署知情同意書，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向病人解釋問(wèn)卷填寫方法。對(duì)閱讀問(wèn)卷有困難者采用調(diào)查者閱讀、被調(diào)查者回答的方式完成問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回。共發(fā)放問(wèn)卷364 份，收回有效問(wèn)卷326 份，問(wèn)卷有效回收率為89.56%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，所有問(wèn)卷整理、編碼后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)雙人錄入，系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS 25.0 軟件和AMOS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述；項(xiàng)目分析采用高低分組決斷值（CR）法和條目-總分Pearson 相關(guān)系數(shù)法；采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）評(píng)價(jià)量表內(nèi)容效度；采用探索性因子分析（EFA）和驗(yàn)證性因子分析（CFA）評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度；采用內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)量表信度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表漢化結(jié)果 專家認(rèn)為有4 個(gè)條目翻譯不符合中文表達(dá)習(xí)慣，故對(duì)4 個(gè)條目表達(dá)提出了修改意見，條目1 將“如果我足夠努力”改為“如果我盡力去做”；條目3 將“對(duì)我來(lái)說(shuō)很容易”改為“對(duì)我來(lái)說(shuō)不是太難”；條目6 將“因?yàn)椤备臑椤皯{借”；條目8 將“投入”改為“付出”。第2 輪咨詢時(shí)，各專家對(duì)上述修訂均表示同意，15 個(gè)條目均予以保留。

2.2 研究對(duì)象一般資料 326 例病人中，男306 例(93.9%)，女20 例(6.1%)；年齡31～93[69(63.75,75.00)]歲；學(xué) 歷：小 學(xué) 及 以 下97 例（29.8%），初 中103 例（31.6%），高 中 及 中 專88 例（27.0%），專 科23 例（7.1%），本科及以上15 例（4.6%）；疾病病程：≤5 年174 例（53.4%），6～10 年86 例（26.4%)，11～15 年43 例（13.2%），16～20 年12 例（3.7%），＞20 年11 例（3.4%）。

2.3 量表?xiàng)l目分析結(jié)果 將中文版PRAISE 得分由低到高排序，將得分前27%的樣本劃分為低分組，將得分后27%的樣本劃分為高分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析高分組、低分組各條目得分差異，結(jié)果顯示，各條目在高分組和低分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，條目具有較好區(qū)分度。采用相關(guān)系數(shù)法分析量表各條目和總分間的同質(zhì)性，結(jié)果顯示，各條目與總分 間 的 相 關(guān) 系 數(shù) 為0.475～0.748（P＜0.001），均＞0.40[9]。因此，保留所有條目進(jìn)行后續(xù)分析。

2.4 量表效度分析結(jié)果

2.4.1 內(nèi)容效度 中文版PRAISE 包括15個(gè)條目，7名專家對(duì)中文版PRAISE 的評(píng)分結(jié)果顯示，量表I-CVI 為0.86～1.00，S-CVI/Ave 為0.96。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 將326 份數(shù)據(jù)按序號(hào)分為兩部分，一部分?jǐn)?shù)據(jù)（110 份）按主成分分析法進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，中文版PRAISE 的KMO 值為0.885，Bartlett's 球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平（χ2=689.423，P＜0.001），表明樣本適合進(jìn)行探索性因子分析。采用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)。第1 次探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，條目2 和條目6 旋轉(zhuǎn)后載荷值在因子1 和因子2 中均＞0.4，隸屬于2 個(gè)因子，綜合考慮將條目2 刪除。第2 次探索性因子分析后，共提取3 個(gè)公因子,分別命名為一般自我效能、應(yīng)變能力、運(yùn)動(dòng)自我效能，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為59.725%。中文版PRAISE 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表1。為進(jìn)一步驗(yàn)證探索性因子分析的合理性，采用最大似然法將另一部分?jǐn)?shù)據(jù)（216 份）納入驗(yàn)證性因子分析，分析結(jié)果顯示，初始模型擬合效果欠佳，根據(jù)理論和經(jīng)驗(yàn)法對(duì)預(yù)設(shè)模型進(jìn)行修正，刪除條目1，根據(jù)修正指數(shù)MI 對(duì)初始模型進(jìn)行修正，增加1 條殘差路徑，e7 與e8。修正后各擬合指標(biāo)結(jié)果顯示，卡方自 由 度 比（χ2/ν）＜3.00（P＜0.01），模 擬 擬 合 指 數(shù)（NFI）＞0.90，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＞0.90，遞增擬合指數(shù)（IFI）＞0.90，比較擬合優(yōu)度指數(shù)（CFI）＞0.90，殘差均方根（RMR）為0.056，近似誤差均方根（RMSEA）＜0.05，模型可接受。中文版PRAISE 驗(yàn)證性因子分析模型擬合結(jié)果見表2，結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

圖1 中文版PRAISE 結(jié)構(gòu)方程模型

表1 中文版PRAISE 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣（n=110）

表2 中文版PRAISE 驗(yàn)證性因子分析模型擬合結(jié)果

2.5 量表信度分析結(jié)果 應(yīng)用Cronbach's α 系數(shù)評(píng)定量表內(nèi)部一致性，研究結(jié)果顯示，中文版PRAISE 總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.896。

3 討論

3.1 中文版PRAISE 的應(yīng)用前景及意義 COPD 會(huì)造成病人呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、不能有效自我管理、降低自我效能[10]。相關(guān)研究表明，慢性病病人的自我效能可以通過(guò)支持自我管理的干預(yù)措施得到改善，提高自我效能可能是提高治療依從性、改善預(yù)后并降低成本的方式之一[11]。Selzler 等[11]的Meta 分析結(jié)果表明，COPD 病人自我效能感和生活質(zhì)量呈中度正相關(guān)。早期識(shí)別COPD 病人的自我效能水平并給予針對(duì)性的干預(yù)措施至關(guān)重要。2016 年以后我國(guó)肺康復(fù)研究增多[12]，肺康復(fù)護(hù)士是實(shí)施肺康復(fù)的中堅(jiān)力量，也是確保肺康復(fù)護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵[13]。但因缺乏有效的工具科學(xué)評(píng)估肺康復(fù)相關(guān)情況，當(dāng)前研究較為局限。本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的翻譯、回譯、檢譯、文化調(diào)適和預(yù)調(diào)查修訂形成中文版PRAISE，為臨床護(hù)理人員評(píng)估肺康復(fù)自我效能水平，實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施提供了有利條件。該量表?xiàng)l目適中，易于理解，具有良好的可操作性。

3.2 中文版PRAISE 具有良好的信度 信度是指測(cè)量工具的穩(wěn)定性, 代表反復(fù)測(cè)量結(jié)果的接近程度[14]。內(nèi)部一致性主要反映測(cè)量條目間的內(nèi)部信度，反映量表各條目間的同質(zhì)性，量表同質(zhì)性越好，說(shuō)明量表各條目可以更一致地測(cè)量相同的內(nèi)容，一般采用Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)[15]。一般認(rèn)為Cronbach's α 系數(shù)＞0.7 為信度可，Cronbach's α 系 數(shù)＞0.8 為 信 度 優(yōu)[9]。 中 文 版PRAISE 總 體 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.896，說(shuō) 明 量 表內(nèi)部同質(zhì)性較高，各條目達(dá)到了較好的同質(zhì)性水平。本研究由于病房周轉(zhuǎn)時(shí)間＜14 d、病人年齡偏大無(wú)法使用智能手機(jī)填寫線上問(wèn)卷等原因無(wú)法測(cè)量重測(cè)信度，后續(xù)研究需進(jìn)一步完善。中文版PRAISE 具有良好的信度。

3.3 中文版PRAISE 具有良好的效度 效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好[16]。本研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)量表效度。內(nèi)容效度是指測(cè)量工具中的條目能夠充分展現(xiàn)所測(cè)量?jī)?nèi)容的程度[17]，是測(cè)量工具質(zhì)量的重要體現(xiàn)。I-CVI≥0.78、S-CVI/Ave≥0.90 提示內(nèi)容效度較優(yōu)[18]。本研究結(jié)果顯示，中文版PRAISE 的I-CVI 為0.86～1.00，S-CVI/Ave 為0.96，內(nèi)容效度良好。結(jié)構(gòu)效度反映量表理論設(shè)想與實(shí)際測(cè)量間的吻合程度，被認(rèn)為是效度分析最有力的方法。探索性因子分析共提取3 個(gè)公因子，條目載荷值為0.510～0.858，且無(wú)雙載荷現(xiàn)象，累積解釋變異量的59.725%。一般認(rèn)為，每個(gè)條目在相應(yīng)因子上的載荷應(yīng)＞0.4，且公因子能夠解釋總變異度的50%，說(shuō)明其具有較好的結(jié)構(gòu)效度[19]，中文版PRAISE 符合以上標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)14 個(gè)條目進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，初始模型結(jié)果顯示，RMSEA 為0.085（＞0.05），提示初始模型擬合效果不佳，需要進(jìn)一步修正。結(jié)合理論和經(jīng)驗(yàn)法對(duì)預(yù)設(shè)模型進(jìn)行修正，刪除條目1 后，RMSEA 為0.046，模型擬合效果好。本研究中，χ2/ν＜3.00，NFI、GFI、IFI、CFI 均＞0.90，RMSEA＜0.05，各擬合指數(shù)均達(dá)標(biāo)，提示模型適配度良好[20]。因此，中文版PRAISE 具有良好效度。與原量表相比，中文版PRAISE 的條目3～條目6、條目10 組合成一個(gè)新的公因子，可能與研究對(duì)象存在文化差異有關(guān)。

4 小結(jié)

中文版PRAISE 包含13 個(gè)條目，量表?xiàng)l目簡(jiǎn)潔、內(nèi)容清晰，病人易于理解，具有良好信度和效度。目前，我國(guó)缺乏肺康復(fù)背景下的評(píng)估工具，該量表的引進(jìn)將為今后調(diào)查COPD 病人肺康復(fù)自我效能現(xiàn)狀、分析其影響因素、制定針對(duì)性干預(yù)措施提供條件。但本研究?jī)H選取了廣州市1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的COPD 病人作為研究對(duì)象，病人主要來(lái)源于廣東省，少部分來(lái)源于其他省份，可能存在地域局限性，未來(lái)可以選擇更科學(xué)的抽樣方法，擴(kuò)大樣本選取范圍和樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證量表信效度。