王珠珠，莊嘉元，賴小蘭

福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 350122

在世界人口向老齡化和高齡化發(fā)展的背景下，老年虐待（elder abuse，EA）已成為不容忽視的全球性公共衛(wèi)生及社會問題，不但影響老年人身心健康，增加發(fā)病率和死亡率[1]，導(dǎo)致過早死亡[2]，消耗醫(yī)療資源[3-4]，而且造成社會隔離[5]，嚴(yán)重?fù)p害老年人應(yīng)有的權(quán)益。世界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）于2002 年將其列為重要的健康議題。2020 年一項(xiàng)關(guān)于中國老年虐待發(fā)生率的Meta 分析結(jié)果顯示，中國老年虐待發(fā)生率為20.29%[6]，遠(yuǎn)高于2017 年WHO 公布的全球老年虐待發(fā)生率[7]以及2021 年東亞地區(qū)老年虐待發(fā)生率Meta 分析結(jié)果[8]。及早、有效識別是預(yù)防與應(yīng)對老年虐待問題并保障老年人生活質(zhì)量的重要前提。國外多項(xiàng)研究表明，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)老年健康服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)著評估、咨詢、協(xié)調(diào)等多重任務(wù)，在識別、預(yù)防及干預(yù)老年虐待問題中處于優(yōu)勢地位，發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9-11]。然而目前我國老年虐待研究主要為對不同地區(qū)及機(jī)構(gòu)老年虐待發(fā)生率或照護(hù)者虐待傾向等的描述或分析[12-14]，尚未見對社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力的相關(guān)報(bào)道。本研究擬使用中文版照護(hù)情景問卷（Chinese Caregiving Scenario Questionnaire,C-CSQ）探討社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力現(xiàn)狀及其影響因素，以期為今后開展相應(yīng)培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事社區(qū)護(hù)理工作≥1 年；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：休假（產(chǎn)假、病假）護(hù)士。

1.1.2 樣本量計(jì)算 本研究選用的調(diào)查問卷?xiàng)l目數(shù)共有23 條，采用樣本量應(yīng)為問卷總條目數(shù)5～10 倍的標(biāo)準(zhǔn)，并考慮回收有效率問題，在此基礎(chǔ)上增加20%的樣本量[15]，計(jì)算得出樣本量為23×（5～10）×（1+20%）=138～276。

1.1.3 抽樣方法 于2020 年11 月—2020 年12 月選取福州市36 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)士進(jìn)行電子問卷調(diào)查。①第1 階段：明確福州市共有6 個市轄區(qū)、1個縣級市和5 個縣，考慮城市規(guī)模因素，確定縣級市為被調(diào)查市的同時，按照市轄區(qū)∶縣=3∶2 的比例采用隨機(jī)數(shù)字表法在各級行政區(qū)抽選被調(diào)查市轄區(qū)和縣，共抽選出3 個市轄區(qū)、1 個縣級市和2 個縣。②第2 階段：采用隨機(jī)數(shù)字表法從已確定為被調(diào)查行政區(qū)中按照主城區(qū)∶郊區(qū)=1∶1 的比例選取36 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。③第3 階段：在已選取的36 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展整群抽樣調(diào)查。共調(diào)查276 名社區(qū)護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 社區(qū)護(hù)士一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的社區(qū)護(hù)士一般資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括學(xué)歷、職稱、編制、婚姻狀況、宗教信仰、與老年人同住≥1 年經(jīng)歷、護(hù)理工作年限、社區(qū)護(hù)理工作年限、工作中發(fā)現(xiàn)過老年虐待現(xiàn)象、參加過老年虐待相關(guān)學(xué)習(xí)10 個條目。

1.2.2 C-CSQ C-CSQ 由Selwood 等[16]于2007 年 根據(jù)英國衛(wèi)生部發(fā)布的“無秘密”指南編制，目前已被翻譯為多國語言廣泛應(yīng)用[17-19]。問卷運(yùn)用情境判斷測驗(yàn)技術(shù)，通過描繪一個失智癥家庭的照護(hù)情境，讓被試者評價與該情境相關(guān)的13 條應(yīng)對策略，從而判斷其是否具備老年虐待識別能力。13 條應(yīng)對策略按行為性質(zhì)可分為虐待行為（3 個條目）、潛在虐待行為（5 個條目）和非虐待行為（5 個條目），每條策略均有6 個選項(xiàng)，即“好辦法，而且很有幫助”“可能有幫助”“不確定”“不太可能有幫助”“不好，但不是虐待行為”“是虐待行為”，回答正確計(jì)1 分，回答錯誤計(jì)0 分，總分為0～13 分，得分越高表示老年虐待識別能力越好。C-CSQ 量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.97，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.83～1.00，庫德-理查森信度（KR20）為0.95，具有良好信效度[20]。

1.3 資料收集方法 開展調(diào)查前聯(lián)系各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，通過問卷星在線調(diào)查平臺微信端發(fā)放自填式電子問卷，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人通過微信工作群轉(zhuǎn)發(fā)至各調(diào)查對象開展調(diào)查。問卷發(fā)放前編寫統(tǒng)一指導(dǎo)語，告知本研究的目的、意義，并強(qiáng)調(diào)填答時的注意事項(xiàng)。電子問卷各條目均設(shè)置為必答題，填寫有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)時無法提交；限制1 個手機(jī)或電腦終端只能填寫1 次，避免重復(fù)提交答卷。問卷回收后，2 名研究者從問卷系統(tǒng)中獨(dú)立逐條審核問卷，對答案呈現(xiàn)一致或波浪型、有明顯邏輯矛盾的答卷予以剔除。共回收問卷276 份，有效問卷276 份，問卷有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將調(diào)查結(jié)果以Excle 格式導(dǎo)出問卷星，使用SPSS 24.0 和Stata 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)]表示。以C-CSQ 得分中位數(shù)為界線[21]，將社區(qū)護(hù)士分為識別組與無法識別組，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行單因素分析，采用非條件Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護(hù)士的老年虐待識別情況 社區(qū)護(hù)士C-CSQ總分為7（6，8）分。虐待行為維度中的3 個條目識別正確率為1.1%～53.3%，其中，條目10（接受母親不保持個人衛(wèi)生的選擇）識別正確率最低（1.1%），條目3（把母親鎖在家里）及條目12（把母親固定在椅子上）識別正確率分別為29.0%和53.3%；潛在虐待行為維度中的5 個條目識別正確率為16.7%～69.9%，其中，條目7（把藥片混在母親的早餐里）識別正確率最低（16.7%），條目1（如果母親問起關(guān)于退休金存折時不回答她）識別正確率最高（69.9%）；非虐待行為維度中的5 個條目識別正確率為22.5%～96.0%，其中，條目4（用簾子遮住大門，防止母親游走出家門）識別正確率最低（22.5%），其余4 個條目識別正確率均較高，為80.1%～96.0%。

2.2 社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力影響因素的單因素分析 分別以C-CSQ 各維度及問卷總分的中位數(shù)為分界線，將C-CSQ各維度及問卷總分均劃分出識別組與無法識別組，分析不同人口學(xué)特征的社區(qū)護(hù)士在C-CSQ虐待行為、潛在虐待行為、非虐待行為3 個維度及問卷總分方面的得分情況，結(jié)果顯示：兩組有無與老年人同住≥1 年經(jīng)歷在非虐待行為維度中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不同學(xué)歷以及社區(qū)護(hù)理工作年限在C-CSQ 總分中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力影響因素的單因素分析 單位：人（%）

2.3 社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力影響因素的非條件Logistic 回歸分析 以社區(qū)護(hù)士老年虐待總體識別能力（無法識別=0，識別=1）為因變量，以學(xué)歷、職稱、有無編制、婚姻狀況、有無宗教信仰、有無與老年人同住≥1年經(jīng)歷、護(hù)理工作年限、社區(qū)護(hù)理工作年限、是否在工作中發(fā)現(xiàn)過老年虐待現(xiàn)象、是否參加過老年虐待相關(guān)學(xué)習(xí)為自變量，進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：與?？?、本科及以上學(xué)歷護(hù)士相比，中專學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士具備更好的老年虐待識別能力；與已婚護(hù)士相比，未婚的社區(qū)護(hù)士具備更好的老年虐待識別能力；與護(hù)士相比，護(hù)師、主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)士具備更好的老年虐待識別能力；與社區(qū)護(hù)理工作年限≤10 年護(hù)士相比，社區(qū)護(hù)理工作年限＞10 年的護(hù)士具備更好的老年虐待識別能力。自變量賦值方式見表2，社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力影響因素的非條件Logistic 回歸分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力影響因素的非條件Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士非虐待行為的識別能力較強(qiáng)，但虐待及潛在虐待行為識別能力較差 本研究結(jié)果顯示，在非虐待行為維度的5 個條目中，“用簾子遮住大門，防止母親游走出家門”識別正確率最低，為22.5%，其余4個條目識別正確率均較高，為80.1%～96.0%。這可能與非虐待行為維度中的條目均屬于各層次護(hù)理教育中的基本照護(hù)原則和技能有關(guān)，表明社區(qū)護(hù)士較好地掌握了老年護(hù)理基本知識。對于潛在虐待行為，社會普遍認(rèn)知的老年虐待為毆打、推搡等身體虐待，而案例中潛在虐待行為主要涉及經(jīng)濟(jì)、心理虐待，因此，社區(qū)護(hù)士識別正確率較低（16.7%～69.9%）。此外，應(yīng)對方式的選擇具有務(wù)實(shí)性和情境性，潛在虐待行為介于非虐待與虐待行為之間，其行為界定由具體照護(hù)情境決定，社區(qū)護(hù)士在評價照護(hù)者的應(yīng)對方式時，應(yīng)綜合考慮情境需求和應(yīng)對措施的合理性，以“把藥片混在母親早餐里”為例，若母親意識清醒，能自行決定是否需要服藥，子女此時做出該舉動則屬于虐待行為，反之，若母親意識混亂，拒絕服藥，但藥物可有效控制病情，該行為則屬于非虐待行為?？梢?，為避免虐待發(fā)生，社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備準(zhǔn)確評估老年人照護(hù)者應(yīng)對方式和虐待傾向的能力，并主動為功能或認(rèn)知障礙老年人照護(hù)者提供疾病知識和照護(hù)技能等培訓(xùn)，以幫助其做出積極、合理的應(yīng)對。在虐待行為識別方面，社區(qū)護(hù)士識別正確率較低（1.1%～53.5%），其中，識別疏忽照護(hù)的能力（接受母親不保持個人衛(wèi)生的選擇）識別正確率最低，與國外對家庭照護(hù)者、醫(yī)學(xué)生及衛(wèi)生專業(yè)人員的老年虐待識別能力研究結(jié)果[14,17-19]一致。疏忽照護(hù)是一種特殊的消極應(yīng)對形式，在法律意義上是指老年人責(zé)任照護(hù)者的不作為[22]。我國研究者進(jìn)一步將其劃分為身體疏忽、心理疏忽、經(jīng)濟(jì)疏忽及醫(yī)療疏忽4 種亞型[23]。李淑芝等[24]對內(nèi)蒙古11 所城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疏于照護(hù)發(fā)生率為25.2%，高于Page 等[25]對美國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的調(diào)查結(jié)果，但低于El-Khawaga 等[26]對埃及2 所村莊的272 名老年人的調(diào)查結(jié)果?？梢?，在當(dāng)前我國人口老齡化、空巢化加劇的社會背景下，定期評估社區(qū)老年人照護(hù)情況并及時發(fā)現(xiàn)照護(hù)責(zé)任人的照護(hù)問題對預(yù)防老年虐待發(fā)生具有重要意義。虐待行為維度中的“把母親鎖在家里”“把母親固定在椅子上”均屬于身體約束，識別正確率分別為29.0%和53.3%，也處于較低水平，可能與身體約束常被看作一種用于保護(hù)老年人安全的輔助性醫(yī)療措施有關(guān)。已有研究顯示，老年人自身情況是使用身體約束最重要的因素，對某些特殊老年人使用身體約束已成為慣例[27]。C-CSQ 情境中的“母親是曾2 次走失的老年失智癥病人，約束其行動主要是為了防止再次發(fā)生類似意外”，雖然主觀上無虐待意向，但“無意間”已違背尊重老年人自主權(quán)的原則，屬于身體虐待。因此，為避免老年人遭受老年虐待困擾，提升包括社區(qū)護(hù)士在內(nèi)的社會公眾對老年虐待的認(rèn)知，豐富其法律、倫理知識刻不容緩。

3.2 社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力的影響因素

3.2.1 中專及未婚的社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力更好 非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，與?？?、本科及以上學(xué)歷護(hù)士相比，中專學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士具備更好的老年虐待識別能力；與已婚護(hù)士相比，未婚的社區(qū)護(hù)士具備更好老年虐待識別能力，與李玉芹等[28]對臨床護(hù)理人員的人文關(guān)懷能力調(diào)查結(jié)果一致。隨著老齡化進(jìn)程加劇及醫(yī)療資源分布不均衡導(dǎo)致的一系列問題出現(xiàn)，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》[29]提出護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步從大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)和家庭拓展，護(hù)理人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)隨之優(yōu)化?！多l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南(2019 年版)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（2019 年版）》[30]中對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才結(jié)構(gòu)也提出更高要求，限定?？萍耙陨蠈W(xué)歷的技術(shù)人員占比50%為“良好”，占比80%為“優(yōu)秀”。因此，在國家大力發(fā)展社區(qū)護(hù)理、制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力評估標(biāo)準(zhǔn)政策的指引下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘的社區(qū)護(hù)士學(xué)歷層次逐漸提高[31]，就業(yè)與晉升壓力更加激烈，導(dǎo)致身處劣勢的中專學(xué)歷護(hù)士在工作中更容易產(chǎn)生危機(jī)感，可能會更積極地利用其碎片化時間或參與集中授課提升自身能力，在與病人溝通時也更耐心，從而可以深入了解社區(qū)老年病人除疾病以外的其他生理、心理與社會狀況，具備更好的老年虐待識別能力。與未婚護(hù)士相比，已婚護(hù)士與長輩在育兒、消費(fèi)等觀念及生活習(xí)慣方面代際沖突顯現(xiàn)。而未婚護(hù)士面臨的家庭生活不良經(jīng)歷較少，有利于客觀分析照護(hù)情境，從而做出正確判斷。

3.2.2 護(hù)師及以上職稱、社區(qū)護(hù)理工作年限＞10 年的護(hù)士老年虐待識別能力更強(qiáng) 非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，職稱為護(hù)師、主管護(hù)師及以上和社區(qū)護(hù)理工作年限＞10 年的護(hù)士具備更好的老年虐待識別能力。這可能是由于護(hù)士職稱晉升與年資、業(yè)務(wù)能力密切相關(guān)[32]。一般來說，職稱越高，工作年限越長，年齡越大，掌握的經(jīng)驗(yàn)、知識也越豐富，且職稱、年資越高，參與國內(nèi)外高水平學(xué)術(shù)會議的機(jī)會可能越多，可接受領(lǐng)域內(nèi)的前沿知識并了解相關(guān)政策。已有研究表明，高職稱護(hù)士在多元文化護(hù)理認(rèn)知、評判性思維能力方面優(yōu)于低職稱護(hù)士[33-34]。當(dāng)遇到老年虐待或疑似老年虐待的問題時，職稱、年資高的社區(qū)護(hù)士可能具備更加全面的人文關(guān)懷、溝通、法律及倫理等方面的知識以及評判性思維，能對不同照護(hù)情景做出更加準(zhǔn)確的判斷。

4 小結(jié)

在人口老齡化加速，老年虐待事件頻發(fā)的背景下，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)老年人健康的主要負(fù)責(zé)人，在應(yīng)對老年虐待中的作用逐漸凸顯。但目前社區(qū)護(hù)士的老年虐待識別能力不高，老年虐待相關(guān)職業(yè)教育尚未普及，無法滿足社區(qū)老年人日益增長的安全與健康需求。職稱、社區(qū)護(hù)理工作年限、學(xué)歷及婚姻狀況是社區(qū)護(hù)士老年虐待識別能力的影響因素。建議今后針對不同特征的社區(qū)護(hù)士開展老年虐待教育，并完善考核制度，以提升其對老年虐待識別的敏感性，保障老年人權(quán)益和身心健康。