趙芳，石占榮，張艷萍，朱光麗，田可可，宋文月，薛云婧，千日成，呂玉珍*

(1.焦作市婦幼保健院，焦作 454000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院，上海 200072)

凍融胚胎移植(FET)技術(shù)是人類輔助生殖技術(shù)(ART)的重要組成部分，具有減少控制性促排卵周期數(shù)、顯著提高累積妊娠率、減少患者花費(fèi)，以及降低卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險等優(yōu)勢。成功妊娠的建立需要優(yōu)質(zhì)的胚胎、良好的子宮內(nèi)膜容受性以及兩者的同步性。隨著控制性促排卵方案的成熟、體外培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展及植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)的應(yīng)用，優(yōu)質(zhì)胚胎的獲得已不再困難，子宮內(nèi)膜容受性成為胚胎種植成功的關(guān)鍵因素。而子宮內(nèi)膜厚度是評價子宮內(nèi)膜容受性的一個重要指標(biāo)[1]。本研究分析FET周期中子宮內(nèi)膜厚度及移植不同類型胚胎對臨床結(jié)局的影響，以期為臨床決策提供參考依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對象：選取焦作市婦幼保健院生殖中心2019年1月至2021年12月期間行FET的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<40歲；②子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為人工周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積水、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮畸形的患者；②女方合并內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓等；③夫婦任一方染色體異常。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者1 210個周期。根據(jù)移植胚胎類型分為卵裂期胚胎組(A組，n=536)和囊胚組(B組，n=674)。根據(jù)移植日內(nèi)膜厚度將A組和B組進(jìn)一步細(xì)分為4個亞組，其中A組細(xì)分為A1組(內(nèi)膜厚度<6 mm，n=40)、A2組(6 mm≤內(nèi)膜厚度<8 mm，n=146)、A3組(8 mm≤內(nèi)膜厚度<12 mm，n=274)和A4組(內(nèi)膜厚度≥12 mm，n=76)；B組細(xì)分為B1組(內(nèi)膜厚度<6 mm，n=38)、B2組(6 mm≤內(nèi)膜厚度<8 mm，n=120)、B3組(8 mm≤內(nèi)膜厚度<12 mm，n=429)和B4組(內(nèi)膜厚度≥12 mm，n=87)。

2.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備及胚胎移植：從月經(jīng)周期第2～4天開始口服芬嗎通紅色片(2 mg/片；雅培，美國)2～3片/d×7 d。7 d后超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，如內(nèi)膜<8 mm，芬嗎通紅色片劑量增加，最大劑量4片/d，雌激素使用時間最少12 d，最多20 d。若子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm，結(jié)合雌、孕激素水平，雌激素劑量維持不變的同時給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后解凍移植。孕酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第5天復(fù)融移植卵裂期胚胎，孕酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第7天復(fù)融移植囊胚。移植后給予黃體支持14 d。胚胎移植14 d驗血HCG>3 U/L為HCG陽性，移植30 d在B超下見孕囊者為臨床妊娠。

3.胚胎的冷凍與解凍，胚胎評分：胚胎的冷凍與解凍均采用玻璃化方法。移植前對胚胎進(jìn)行評分。卵裂期胚胎評分Ⅰ級和Ⅱ級者為優(yōu)質(zhì)胚胎(Ⅰ級：卵裂球及胞質(zhì)均勻，無空泡，碎片<5%；Ⅱ級：卵裂球均勻或大致均勻，胞質(zhì)均勻、無空泡，碎片≤10%)。囊胚評分按照Gardner評分法[2]進(jìn)行，根據(jù)囊胚腔的擴(kuò)張度和囊胚是否孵化分為6期，Ⅲ～Ⅵ期囊胚根據(jù)滋養(yǎng)外胚層與內(nèi)細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞的數(shù)目、結(jié)構(gòu)分為A、B、C 3級，以3BB及以上囊胚為優(yōu)質(zhì)囊胚。

4.觀察指標(biāo)：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/FET周期數(shù)×100%；胚胎著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；多胎率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%(流產(chǎn)周期數(shù)為孕28周之前各種原因的流產(chǎn)周期)；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

二、結(jié)果

1.患者一般資料比較：本研究共納入1 210個FET周期，其中卵裂期胚胎組(A組)536個周期，囊胚組(B組)674個周期。再根據(jù)移植日內(nèi)膜厚度(內(nèi)膜厚度<6 mm、6 mm≤內(nèi)膜厚度<8 mm、8 mm≤內(nèi)膜厚度<12 mm、內(nèi)膜厚度≥12 mm)將A組和B組進(jìn)一步細(xì)分為4個亞組，分別為A1～A4組和B1～B4組。

卵裂期胚胎組(A組)移植日不同內(nèi)膜厚度亞組患者間的年齡、基礎(chǔ)FSH水平、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、平均移植胚胎數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 卵裂期胚胎組移植日不同內(nèi)膜厚度亞組患者一般資料比較(-±s)

囊胚組(B組)移植日不同內(nèi)膜厚度亞組患者間的年齡、基礎(chǔ)FSH水平、BMI比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；B3組平均移植胚胎數(shù)顯著小于B2組和B4組(P<0.05)(表2)。

2.患者FET周期臨床結(jié)局比較：卵裂期胚胎組(A組)中，A1組的臨床妊娠率顯著低于A4組(P<0.05)，而4個亞組間胚胎著床率、多胎率、流產(chǎn)率和異位妊娠率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表2 囊胚組移植日不同內(nèi)膜厚度亞組患者一般資料比較(-±s)

表3 卵裂期胚胎組移植日不同內(nèi)膜厚度亞組患者FET妊娠結(jié)局比較(%)

囊胚組(B組)中，B1組的臨床妊娠率顯著低于B3和B4組(P<0.05)，B1組的異位妊娠率顯著高于B3組(P<0.05)；4個亞組間胚胎著床率、多胎率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 囊胚組移植日不同內(nèi)膜厚度亞組患者FET妊娠結(jié)局比較(%)

3.患者FET周期臨床妊娠率影響因素分析：將可能影響患者臨床妊娠率的因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、基礎(chǔ)FSH水平、BMI、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎類型均對臨床妊娠率有影響(P<0.05)(表5)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，年齡、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植胚胎類型是臨床妊娠率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(表6)。

表5 FET周期臨床妊娠率影響因素的單因素Logistic回歸分析

表6 FET周期臨床妊娠率影響因素的多因素Logistic回歸分析

三、討論

在凍融胚胎移植(FET)周期中，子宮內(nèi)膜容受性和移植胚胎類型是影響患者妊娠結(jié)局的兩大重要因素。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、侵入并誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列的變化，最終使胚胎著床、發(fā)育的能力。通過超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度可以在一定程度上反映患者子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，并預(yù)測子宮內(nèi)膜的容受性[3]。目前子宮內(nèi)膜厚度對于不同類型胚胎著床影響的差異尚無定論，既往報道大多未將卵裂期胚胎和囊胚分開研究。本研究對凍融周期中移植不同類型胚胎的患者分組比較內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，旨在為胚胎移植策略的選擇提供參考依據(jù)。

本研究中納入的患者年齡<40歲，均采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，避免了方案不一致的影響。目前文獻(xiàn)中報道的內(nèi)膜厚度大多數(shù)為黃體轉(zhuǎn)化日或移植前日，本研究中為凍融胚胎移植當(dāng)日的內(nèi)膜厚度，更準(zhǔn)確反映移植時的內(nèi)膜情況。根據(jù)移植胚胎類型不同將患者分組比較，亞組間四組患者的一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

FET周期中，在移植胚胎質(zhì)量確定的前提下，子宮內(nèi)膜狀態(tài)成為了影響妊娠結(jié)局最關(guān)鍵的因素。人工周期FET中以子宮內(nèi)膜厚度決定移植時機(jī)，目前關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜尚無統(tǒng)一定義，薄型子宮內(nèi)膜是指內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾值厚度。既往研究多將薄型子宮內(nèi)膜定義為移植日內(nèi)膜厚度<6～8 mm[4-7]。有文獻(xiàn)報道FET周期中，薄型子宮內(nèi)膜對妊娠結(jié)局可產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致臨床妊娠率、活產(chǎn)率和新生兒出生體重的降低[8]。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為不同子宮內(nèi)膜厚度患者之間的臨床妊娠率比較并無顯著差異[9]。

隨著胚胎實驗室技術(shù)的發(fā)展，胚胎體外培養(yǎng)至囊胚期已經(jīng)成為常規(guī)胚胎實驗室技術(shù)。相對于卵裂期胚胎，囊胚期胚胎可以選擇出發(fā)育潛能更好的胚胎，胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性更好，因此可以獲得較高的胚胎種植率和臨床妊娠率[10]。但內(nèi)膜厚度對于不同類型胚胎著床影響的差異目前仍有爭議。不同文獻(xiàn)報道患者的年齡、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、內(nèi)膜測量儀器等不同，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。丁喚飛等[11]比較FET周期中內(nèi)膜厚度4～6 mm的薄型子宮內(nèi)膜患者卵裂期胚胎與囊胚移植的臨床結(jié)局，結(jié)果提示兩組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率及活產(chǎn)率基本一致，囊胚移植并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植胚胎類型是FET臨床妊娠率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

本研究數(shù)據(jù)顯示：卵裂期胚胎組，內(nèi)膜厚度<6 mm時，患者的臨床妊娠率僅為27.50%，明顯低于內(nèi)膜厚度≥12 mm組；囊胚組中，內(nèi)膜厚度<6 mm時患者的臨床妊娠率為42.11%，明顯低于8 mm≤內(nèi)膜厚度<12 mm組(65.03%)和內(nèi)膜厚度≥8 mm組(68.97%)患者；6 mm≤內(nèi)膜厚度<8 mm組仍可獲得65.83%的臨床妊娠率，說明凍融囊胚移植的患者內(nèi)膜厚度在6～8 mm時，仍可獲得較滿意的臨床結(jié)局，不能單純因為患者內(nèi)膜薄而取消本周期胚胎移植。本研究結(jié)果提示凍融周期移植日內(nèi)膜厚度對于不同類型胚胎的影響不同。分析原因可能與宮腔內(nèi)膜局部氧氣張力高有關(guān)。有研宄表明，胚胎在高氧氣張力下發(fā)育不良，而薄型子宮內(nèi)膜患者胚胎更靠近存在高氧氣張力的基底層，從而降低妊娠率[12]。胚胎移植入薄型子宮內(nèi)膜的宮腔后，與囊胚比較，卵裂期胚胎與子宮內(nèi)膜相互作用的時間更長，受到的不良影響更大，從而導(dǎo)致妊娠率降低，流產(chǎn)率升高。

既往的研究關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的關(guān)注較多，過厚的內(nèi)膜對臨床妊娠影響的報道較少。有文獻(xiàn)報道在FET周期中，子宮內(nèi)膜厚度在8～14 mm之間有利于胚胎種植[13]，內(nèi)膜過薄或過厚均可能存在某些因素，影響胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局。但也有學(xué)者報道內(nèi)膜過厚并不導(dǎo)致妊娠率降低，內(nèi)膜超過閾值時，臨床妊娠率和活產(chǎn)率保持穩(wěn)定[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示：無論卵裂期胚胎組，還是囊胚組中，內(nèi)膜厚度≥12 mm均不降低臨床妊娠率?？赡芘c我中心患者在凍融移植前常規(guī)行宮腔鏡檢查，排除了內(nèi)膜異常增生或息肉等病變，移植日僅為單純的內(nèi)膜厚，因此對妊娠結(jié)局無明顯影響。

異位妊娠是 ART后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致孕早期孕婦死亡的首要原因，值得廣泛關(guān)注。路錦等[15]報道FET 周期中移植卵裂期胚胎的患者，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度超過12 mm 時，異位妊娠率明顯降低；移植囊胚患者的異位妊娠率隨子宮內(nèi)膜厚度增加并無顯著差異。也有文獻(xiàn)報道不論是卵裂期胚胎移植還是囊胚移植，子宮內(nèi)膜厚度的增加均與體外受精-胚胎移植異位妊娠的低風(fēng)險相關(guān)[16]，提示子宮內(nèi)膜的厚度可作為異位妊娠發(fā)生風(fēng)險獨(dú)立的影響因素。本研究結(jié)果提示：在卵裂期胚胎組，隨子宮內(nèi)膜厚度增加，異位妊娠率有降低趨勢，但各亞組間無統(tǒng)計學(xué)差異；囊胚組中B1組(內(nèi)膜厚度≤6 mm)的異位妊娠率高于B3組(8 mm≤內(nèi)膜厚度<12 mm)，提示合適的子宮內(nèi)膜厚度有助于降低異位妊娠率，后續(xù)有待多中心大樣本的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討驗證。

綜上所述，凍融胚胎移植周期中，無論卵裂期胚胎移植還是囊胚移植，薄型子宮內(nèi)膜(內(nèi)膜厚度<6 mm)均對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，而子宮內(nèi)膜過厚(≥12 mm)并不顯著影響妊娠結(jié)局。