鄭艷，李定明，白恒舟，吳應碧，余林，賈燁菻，應麗娟，李福平

(四川大學華西第二醫(yī)院生殖男科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

逆行射精(retrograde ejaculation，RE)是指完全或部分不能順行射精，精子逆向經膀胱頸進入膀胱，患者常有正?；驕p弱的射精感覺(性高潮)。RE可致男性不育，占男性不育病例的0.3%～2.0%[1]。RE的病因大致可分為藥物性、神經源性、解剖學結構和內分泌疾病[2-3]。RE主要是采用藥物或手術治療，藥物治療旨在通過刺激交感神經活動或阻斷副交感神經刺激來增加膀胱頸的張力，從而防止精液逆行進入膀胱；手術治療旨在恢復膀胱頸的完整性。解決RE患者生育問題的常規(guī)途徑是經過口服藥物堿化尿液，然后從達到性高潮后的尿液中回收足夠的活動精子，用于宮腔內人工授精、體外受精或卵胞漿內單精子注射(ICSI)[4]。已有文獻報道，RE患者通過從尿液中回收精子結合輔助生殖技術可讓配偶成功妊娠[5-12]，但成功率一直較低。對于從尿液中無法回收足夠活動精子用于輔助生殖技術，或者射精后無存活精子，甚至在行輔助生殖取精當天尿液中找不到精子，或從尿液中回收精子進行輔助生殖多次失敗的患者，可考慮通過睪丸穿刺取精術(TESA)進行輔助生殖。本研究擬探討TESA聯合ICSI治療RE不育患者的臨床價值。

一、資料與方法

1.研究對象：選擇2018年1月至2021年12月在我院男科不育門診就診的12例RE不育患者為研究對象。

納入/排除標準：無法通過尿液回收足夠活動精子進行輔助生殖從而選擇TESA聯合ICSI進行治療的RE患者；排除通過尿液中回收精子用于輔助生殖治療或藥物及手術治療的RE患者。

2.RE診斷標準：性交過程正常能達到性高潮，并有射精動作和性快感，但無精液或僅有少量精液從尿道口排出，精液逆行排入膀胱，射精后尿液中可見精子。

3.精液及尿液標本的收集和分析：禁欲2～7 d，口服碳酸氫鈉(天津力生)堿化尿液，3 次/d，每次1.5 g，治療3 d后采樣。排尿但不完全排空膀胱，手淫致有射精感后留取精液標本，然后立即排尿留取尿液標本。精液標本待液化后分析，尿液樣本立即分析，使用計算機輔助精子分析系統檢測精子的濃度和活力。如果精液或尿液標本原液中未查找到精子，則將所有精液或尿液標本離心評估是否存在精子。采用伊紅染色法檢測精子存活率，采用改良巴氏染色法并根據WHO第5版指南[13]評估精子形態(tài)。當精子濃度<0.1×106個/ml時，以觀察到每高倍視野(HPF)下精子數量表示精子濃度結果；當精子濃度>0.1×106個/ml時，以×106個/ml表示精子濃度結果。

4.睪丸穿刺取精術(TESA)操作：采用2%利多卡因局部麻醉，5 ml注射器連接21號針頭穿刺睪丸，反復抽吸注射器并保持負壓，緩緩退出，退出皮膚后可發(fā)現睪丸組織被帶出，穿刺后按壓穿刺口止血。將取出的睪丸組織置于300 μl洗精受精液中，眼科剪剪碎至無肉眼可見睪丸組織塊，取10 μl睪丸組織懸液，在倒置顯微鏡下評估精子的濃度和活力。另取出5 μl睪丸組織懸液與5 μl伊紅溶液混勻評估精子的存活率。

5.卵胞漿內單精子注射(ICSI)：納入RE患者的配偶采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案或拮抗劑方案促排卵，經陰道超聲監(jiān)測卵泡直徑達到18 mm時，肌肉注射HCG 10 000 U，36 h后于超聲監(jiān)測下取卵。男方于女方取卵日進行TESA，行ICSI受精16～18 h后觀察受精情況。受精后第3天根據卵裂球數目、形態(tài)和碎片情況對胚胎進行評分，并進行胚胎移植或胚胎冷凍。

6.妊娠判斷標準：胚胎移植后14 d測量尿液及血清β-HCG濃度，尿液β-HCG陽性或血β-HCG≥25 U/L為HCG陽性；移植后第4周B超檢查有孕囊及胎心搏動即為臨床妊娠。

二、結果

1.患者一般資料、精液及尿液精子質量情況：本研究共納入12例RE患者，年齡為33(31，38)歲，配偶年齡為30(28，33)歲，不育年限為(4±3)年。RE患者的配偶中11例無明顯導致不孕的因素，1例行腹腔鏡右側卵巢巧囊剝除術及雙側輸卵管修復整形術。RE患者最常見病因是糖尿病，本研究納入的12例RE患者中有9例為糖尿病，2例為直腸癌術后，1例為特發(fā)性RE(未知具體病因)患者。

患者5、患者6、患者7有射精可以排出精液，留取精液及尿液標本；其余9例患者不能射精，僅留取尿液標本。精液精子濃度及活力檢測發(fā)現，患者7未檢測到精子，患者5和患者6的精子濃度分別為2.6×106個/ml和0.6×106個/ml且均未見活動精子?？诜妓釟溻c堿化尿液后，檢測精子濃度發(fā)現，12例尿液標本中9例精子濃度<1×106個/ml；尿液精子活力檢測發(fā)現，12例尿液標本中9例未查見活動精子(表1)。

表1 全部12例RE患者的一般資料、精液及尿液精子質量(%)

續(xù)表

2.TESA取精后精子質量分析：因RE患者精液及尿液標本中精子濃度低、精子活力及存活率差，不能回收到足夠數量及活動精子用于輔助生殖，故選擇行TESA獲得精子。行TESA后，在12例RE患者睪丸組織懸液中均查到0～1個精子/HPF，且查到有C級活動精子，精子的存活率為75%(50%，80%)。

3.TESA聯合ICSI治療的妊娠結局：12例RE患者均采用TESA聯合ICSI治療，共22個ICSI周期，共獲卵146 枚。其中14個周期進行了胚胎移植，包括7個新鮮胚胎移植周期、7個凍融胚胎移植周期，移植胚胎23個，HCG陽性率為50.0%(7/14)，臨床妊娠率為35.7%(5/14)。5例臨床妊娠均活產，其中活產3名健康女嬰和2名健康男嬰。

三、討論

男科門診RE最常見病因是糖尿病。糖尿病患者由于長期高血糖，可導致周圍神經病變，出現盆腔植物神經功能損害，造成膀胱頸部和尿道外括約肌功能的共濟失調，因而出現RE癥狀[14]。一項對照試驗發(fā)現，34.6%的糖尿病男性患有RE[15]。中國的糖尿病流行病學調查結果顯示，18～29歲、30～39歲和40～49歲年齡段糖尿病患病率分別為2.0%、6.3%和12.1%，糖尿病前期患病率分別高達20.2%、29.9%、40.0%，且男性患病率高于女性[16]。隨著糖尿病發(fā)病年齡的降低，越來越多的男性在其有生育需求時，可能出現RE，而影響自然受孕。

在男科門診，RE患者大多以不育就診，解決生育問題是其主要目的，目前最常用的方法是回收尿液中的精子結合輔助生殖技術進行治療。Jefferys等[4]研究發(fā)現，將射精后尿液離心重懸獲取精子進行輔助生殖的妊娠率可達到15.3%(35/229)，通過導尿管收集膀胱內精子的方法回收射精后尿液中精子用于輔助生殖的妊娠率為24.1%(7/29)。通過目前所有報道的RE患者常用治療方案(從尿液中回收精子)并不一定治療成功，多為個案報告，且妊娠率較低。Mehta等[17]系統性回顧了28篇從RE患者射精后尿液中回收精子進行輔助生殖的文章，這些文章中大多數報告成功生育結局的為個例報告，其中只有7篇文獻病例較多，每周期妊娠率在20%～50%之間。射精后從尿液中回收精子可以獲得妊娠及活產，但妊娠率較低，分析原因可能是由于精子與尿液接觸，尿液滲透壓和pH值會影響精子質量[18]，且每次回收都會損失一定數量的精子，故RE患者回收的尿液精子數量更少、活力更低，甚至得不到活動精子，使治療成功率大大降低。

本研究選取的12例RE患者精液及尿液標本中精子質量差，未回收到足夠數量及存活的精子用于輔助生殖，故選擇TESA聯合ICSI進行治療。有文獻報道，梗阻性無精子癥患者TESA聯合ICSI治療的臨床妊娠率為57.14%[19]。本研究結果顯示，RE患者睪丸精子存活率為75%，TESA聯合ICSI治療后HCG陽性率為50%(7/14)、臨床妊娠率為35.7%(5/14)。由于睪丸獲得精子行ICSI不受到尿液滲透壓和pH值的影響，妊娠率較高，故針對尿液回收精子治療無效的RE患者，TESA結合ICSI是解決生育問題的一種有效的治療方法。

綜上所述，TESA是一種侵入性手術操作，并不是治療RE患者的首選，解決RE患者生育問題的常規(guī)途徑仍為藥物治療、改善尿液環(huán)境從尿液中回收精子或者進行精子冷凍保存聯合輔助生殖技術。但是，針對使用尿液回收精子行輔助生殖反復失敗，或者無法從尿液中回收到足夠精子用于輔助生殖技術，或者射精后尿液中無存活精子，甚至行輔助生殖技術取精當天尿液中未查見精子的患者，TESA結合ICSI是解決生育問題的一種有效的治療方法。