陸磊，吳琪，王峰

（先聲藥業(yè)神經(jīng)與腫瘤藥物研發(fā)全國重點(diǎn)實(shí)驗室，江蘇 南京 210042）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，以下簡稱新冠病毒）流行是近3年來全球范圍傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。WHO官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年6月21日，全球確診新冠患者已超過7.6億，超過694萬人因感染新冠病毒而死亡。近期，在國內(nèi)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、科研單位及工業(yè)界的共同努力下，多款針對新冠病毒感染（COVID-19）的治療藥物陸續(xù)獲得批準(zhǔn)上市，本文介紹了抗新冠病毒口服治療藥物先諾欣?（先諾特韋片/利托那韋片組合包裝）研發(fā)與注冊上市的歷程及相關(guān)經(jīng)驗，旨在為突發(fā)公共衛(wèi)生事件急需藥物的研發(fā)及注冊提供參考。

1 先諾欣?簡介

2023年1月29日，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）官網(wǎng)發(fā)布公告，抗新冠病毒口服創(chuàng)新藥先諾欣?獲得附條件批準(zhǔn)在國內(nèi)上市，用于治療輕中度COVID-19的成年患者。先諾欣?上市后，成為我國自主研發(fā)、具備自主知識產(chǎn)權(quán)的首款以3C樣蛋白酶（3C-like protease，3CLpro）為靶點(diǎn)的抗新冠病毒口服創(chuàng)新藥。當(dāng)前全國疫情防控平穩(wěn)進(jìn)入“乙類乙管”常態(tài)化防控階段，但病毒仍在變異。先諾欣?獲批上市，為我國COVID-19治療提供了一個新的用藥選擇。

早在疫情初期，中國科學(xué)院上海藥物研究所（以下簡稱上海藥物所）第一時間成立了抗疫攻關(guān)團(tuán)隊，聯(lián)合中國科學(xué)院武漢病毒研究所（以下簡稱武漢病毒所）開展抗新冠病毒藥物的早期候選分子研發(fā)工作。上海藥物所沈敬山/許葉春/蔣華良團(tuán)隊和武漢病毒所肖庚富團(tuán)隊合作，迅速發(fā)現(xiàn)并確定靶向3CLpro的候選化合物VV934（即先諾特韋）[1]。3CLpro是重要的抗冠狀病毒潛在靶標(biāo)，具有高度保守性[2]，針對該靶點(diǎn)的藥物其體外抗病毒有效性受新變異株影響小，且與任何已知的人類蛋白酶無關(guān)[3]，具有較高的選擇性和體內(nèi)安全性。

立項研發(fā)初期，尚無具有明確抗病毒活性的口服藥物在國內(nèi)獲批，有效的治療手段非常有限，直至2022年2月，NMPA附條件批準(zhǔn)了輝瑞公司的Paxlovid?（奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝），用于治療伴有進(jìn)展為重癥的高風(fēng)險因素（如高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等）的輕至中度COVID-19成人患者。Paxlovid?當(dāng)時是國內(nèi)也是全球唯一被批準(zhǔn)的3CLpro抑制劑類小分子抗病毒藥物，臨床證據(jù)支持該藥用于伴有高風(fēng)險因素且疫苗保護(hù)效果較差的人群。但由于藥物的可及性和價格（在當(dāng)時近3000元每盒），國內(nèi)僅少數(shù)COVID-19患者可接受到Paxlovid?的治療。

與德爾塔變異株相比，奧密克戎變異株感染后臨床嚴(yán)重程度降低，但其極強(qiáng)的傳播力和免疫逃逸能力使得既往感染和疫苗接種對于重復(fù)感染的預(yù)防能力非常有限，而國內(nèi)人口基數(shù)大，存在大量伴有高風(fēng)險因素、且疫苗保護(hù)效果不佳的人群，加快COVID-19治療藥物的研發(fā)與供應(yīng)儲備刻不容緩。奧密克戎變異株感染的臨床癥狀不典型、死亡率較低，將住院/死亡率作為臨床研究的終點(diǎn)不再合適，應(yīng)尋求更適合目前流行毒株的研發(fā)路徑。經(jīng)過與監(jiān)管機(jī)構(gòu)溝通與確認(rèn)，先諾特韋片/利托那韋片的主要終點(diǎn)被設(shè)定為咳嗽、感覺發(fā)熱或發(fā)熱、頭痛、腹瀉、肌肉或全身疼痛/酸痛等11種新冠癥狀完全消除（評分為0）且持續(xù)2 d，以評估并驗證該治療方案在輕中度COVID-19患者中的療效與安全性。

2 藥學(xué)研究

在原料藥研究方面，先聲藥業(yè)研究團(tuán)隊選定了合理的工藝路線，起始物料的選擇符合ICH Q11指導(dǎo)原則，并制定了合理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；制定了合理可控的工藝操作流程，并確定了關(guān)鍵工藝參數(shù)和中間體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；已完成毒理批次、放大批次和工藝驗證批次的生產(chǎn)，各項指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)。

在制劑研究方面，研究團(tuán)隊完成了先諾特韋片處方和工藝開發(fā)，以及放大批次、臨床批次和工藝驗證批次的研究，原輔包來源質(zhì)量可控，與原料藥相容性良好。先諾特韋片的制劑工藝穩(wěn)定，質(zhì)量可控。研究團(tuán)隊還對本品進(jìn)行了全面的質(zhì)量研究，參照ICH指導(dǎo)原則和《中華人民共和國藥典》制定了包括有關(guān)物質(zhì)、溶出度、含量等關(guān)鍵指標(biāo)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)定性研究結(jié)果顯示，各項指標(biāo)均無明顯變化。

為了更好地發(fā)揮先諾特韋的抗病毒作用，需要聯(lián)合服用利托那韋片（可提高先諾特韋血藥濃度，降低代謝速度，讓藥效持久發(fā)揮）進(jìn)行治療?；谒幬锟杉靶?、患者依從性、上市后藥物監(jiān)管以及新冠藥物供應(yīng)保障等諸多因素進(jìn)行考慮，并經(jīng)過慎重評估，先聲藥業(yè)認(rèn)為整體風(fēng)險可控，并及時與監(jiān)管機(jī)構(gòu)溝通確認(rèn)了產(chǎn)品組合包裝的申報路徑。

3 臨床前研究

在臨床前研究階段，先聲藥業(yè)研究團(tuán)隊完成了一系列體內(nèi)外藥效研究。在非洲綠猴腎細(xì)胞（Vero E6細(xì)胞）中，先諾特韋對SARS-CoV-2原始毒株、德爾塔毒株及奧密克戎毒株均具有良好的抗病毒活性，IC50均為納摩爾級。3CLpro在多種冠狀病毒的復(fù)制過程中發(fā)揮了重要作用且高度保守，基于此，研究團(tuán)隊進(jìn)一步檢測了先諾特韋對6種可感染人的冠狀病毒3CLpro活性的抑制作用。結(jié)果顯示，先諾特韋對這6種冠狀病毒的3CLpro也表現(xiàn)出廣泛的抑制活性。研究團(tuán)隊在穩(wěn)定轉(zhuǎn)染人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）基因的K18小鼠病毒感染模型中，測定了先諾特韋在肺和腦組織中對病毒拷貝數(shù)及滴度的影響，并評估了用藥后小鼠肺組織和腦組織病理損傷改善的情況。此外，還測定了先諾特韋對多種冠狀病毒的3CLpro的抑制活性和對多種人蛋白酶的選擇性，以及對人原代細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。結(jié)果表明，先諾特韋對3CLpro具有良好的選擇性，對宿主細(xì)胞無明顯毒性。

體外研究表明，先諾特韋對CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6的IC50值均大于100 μmol · L-1，提示先諾特韋對上述酶基本無抑制作用。先諾特韋對CYP3A4/5存在較弱的抑制。

臨床前安全藥理學(xué)以及毒理研究結(jié)果如下。先諾特韋對hERG鉀離子電流無影響，IC50大于300 μmol · L-1。先諾特韋（30、150和750 mg · kg-1）單次灌胃給藥對大鼠呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)無影響。研究團(tuán)隊在食蟹猴14 d重復(fù)給藥毒性實(shí)驗中，伴隨開展了心血管安全藥理試驗，結(jié)果表明各劑量組均未見先諾特韋對猴心血管系統(tǒng)有影響。先諾特韋在SD大鼠和食蟹猴14與28 d重復(fù)給藥毒性試驗中的無可見不良作用水平（no observed adverse effect level，NOAEL）均為高劑量，分別為1000 mg · kg-1（qd）和600 mg · kg-1· d-1（300 mg · kg-1，bid）。先諾特韋Ames試驗、染色體畸變試驗和大鼠骨髓微核試驗的結(jié)果均為陰性，無遺傳毒性風(fēng)險。此外，生殖毒性研究（大鼠Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段，兔Ⅱ段）和光毒性研究結(jié)果表明先諾特韋無明顯生殖毒性和光毒性風(fēng)險。

4 臨床研究

先諾欣?的注冊臨床研究由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院長、國家呼吸臨床研究中心主任王辰院士，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長、肝癌研究所常務(wù)副所長樊嘉院士，中日友好醫(yī)院副院長曹彬教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰教授牽頭完成，是國內(nèi)首個啟動并完成計劃病例數(shù)的患者入組、迄今為止覆蓋最廣泛感染奧密克戎毒株的中國患者人群的臨床研究。該研究也是按照國際標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，國內(nèi)外第一個以咳嗽、感覺發(fā)熱或發(fā)熱、頭痛、腹瀉、肌肉或全身疼痛/酸痛等11種新冠癥狀完全消除（評分為0）且持續(xù)2 d為主要終點(diǎn)的Ⅱ/Ⅲ期注冊臨床研究。

先諾欣?臨床研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，先諾欣?可有效縮短輕中度成年COVID-19患者的病程，快速、大幅降低病毒載量。首次用藥至11種相關(guān)癥狀完全消除時間縮短約1.5 d，其中高風(fēng)險人群亞組縮短約2.4 d，同時數(shù)據(jù)提示盡早使用療效更優(yōu)。在接受完整的5 d療程治療后，先諾欣?組受試者的病毒載量下降約96%，縮短核酸轉(zhuǎn)陰時間約2.2 d。研究進(jìn)行過程中發(fā)現(xiàn)部分受試者有復(fù)陽的情況，為了探索先諾欣?對受試者復(fù)陽的可能影響，研究團(tuán)隊額外分析了兩組受試者的復(fù)陽比例，結(jié)果顯示先諾欣?組的復(fù)陽例數(shù)/康復(fù)例數(shù)比值與安慰劑組無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，F(xiàn)DA認(rèn)為目前無證據(jù)顯示靶向3CLpro的Paxlovid可引起癥狀反彈或病毒清除時間的延長[4]。安全性數(shù)據(jù)顯示，先諾欣?在我國輕中度COVID-19患者中耐受性良好，更詳細(xì)的數(shù)據(jù)將在學(xué)術(shù)會議中予以公布。

5 協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制高效推進(jìn)先諾欣?研發(fā)和上市進(jìn)程

目前全球在研的COVID-19治療藥物中，3CLpro抑制劑是在研品種最多、且被業(yè)內(nèi)最為看好的小分子藥物。智慧芽全球新藥情報庫數(shù)據(jù)顯示，截至2022年11月18日，全球基于3CLpro開發(fā)的COVID-19治療藥物共有44款；截至2023年3月28日，僅有輝瑞的Paxlovid?、日本鹽野義制藥公司的Xocova?，眾生睿創(chuàng)的樂睿靈?以及先聲藥業(yè)的先諾欣?獲批上市。

以下簡要回顧了先諾欣?的研發(fā)和上市歷程：2021年11月，先聲藥業(yè)與上海藥物所、武漢病毒所就先諾特韋達(dá)成項目戰(zhàn)略合作，隨后項目取得快速進(jìn)展；2022年3月，SIM0417（先諾欣?早期研發(fā)項目代號）通過特別審批程序獲得NMPA新藥臨床批件，并被納入國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制科研攻關(guān)重點(diǎn)目錄，Ⅱ/Ⅲ期注冊臨床方案于2022年7月獲得NMPA藥品審評中心（CDE）溝通交流的書面同意；2022年8月，Ⅱ/Ⅲ期注冊臨床研究正式啟動；2022年12月16日，完成臨床研究1208例患者入組；2023年1月28日，NMPA以藥品特別審批程序附條件批準(zhǔn)先諾欣?上市[5-6]。

自先聲藥業(yè)就新冠藥項目簽約至先諾欣?上市，整個研發(fā)歷程僅用時14個月，其間還經(jīng)歷了我國“動態(tài)清零”階段臨床入組異常艱難的時期。研發(fā)及上市申請工作的高效推進(jìn)，得益于公司的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制。

自先諾欣?項目立項開始，先聲藥業(yè)就與NMPA保持著密切的溝通。先諾欣?被列入國家聯(lián)防聯(lián)控重點(diǎn)項目后，CDE相關(guān)部門研審聯(lián)動、靠前服務(wù)，積極指導(dǎo)企業(yè)推進(jìn)藥物研發(fā)，在先諾欣?獲批上市前，CDE共計完成該產(chǎn)品50次以上的研發(fā)技術(shù)問題溝通交流，并組織召開了多次專題會議進(jìn)行溝通[7]。

最初，先諾欣?的主要臨床終點(diǎn)被設(shè)定為危重癥的緩解率，但彼時已發(fā)現(xiàn)奧密克戎株不同于德爾塔毒株，傳染性更強(qiáng)，而個體感染后的臨床癥狀不典型、死亡率較低，以住院/死亡率為終點(diǎn)進(jìn)行臨床研究已不再具備相關(guān)條件，先聲藥業(yè)立即與CDE展開溝通，申請將臨床終點(diǎn)變更為11種新冠主要癥狀的完全消除且持續(xù)2 d以上，并獲得了CDE認(rèn)可。

先聲藥業(yè)藥物研發(fā)聚焦于腫瘤、中樞神經(jīng)、自身免疫三大治療領(lǐng)域，先諾欣?屬于公司此前尚未深度介入的抗感染領(lǐng)域，但先聲在近年來創(chuàng)新及國際化快速轉(zhuǎn)型升級的過程中，已經(jīng)擁有了一支在業(yè)內(nèi)無論是人員規(guī)模還是綜合實(shí)力都位于第一梯隊的臨床團(tuán)隊，因此在疫情發(fā)生后及時抓住入組時間窗，將各城市臨床中心的啟動時間縮短至數(shù)天內(nèi)完成，超過300名研發(fā)人員為此付出了艱苦卓絕的努力，許多臨床工作人員剛從某個城市的方艙內(nèi)出來，結(jié)束隔離后，又立即奔赴另一個城市的方艙，將入組的效率提升至極限。

最后，先諾欣?在研發(fā)過程中得到了江蘇、海南等地地方政府及有關(guān)部門的大力支持：海南省人民政府、海南省藥品監(jiān)督管理局、江蘇省藥品監(jiān)督管理局高度重視，在開展臨床工作以及推動審評審批方面給予了及時指導(dǎo)；江蘇省科技廳提交報告，申請將先諾欣?項目列入國務(wù)院應(yīng)對新冠疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制重點(diǎn)支持項目；2022年6月8日，先聲藥業(yè)抗新冠藥物生產(chǎn)基地建設(shè)項目在南京江北新區(qū)新材料科技園正式開工，該項目從立項到正式開工僅用時1個月；2022年8月，海南疫情防控形勢嚴(yán)峻復(fù)雜，在海南省衛(wèi)生健康委員會、海南省藥品監(jiān)督管理局的指導(dǎo)下，先聲藥業(yè)及時在三亞開展先諾欣?的臨床試驗，同時海南省工業(yè)與信息化廳、海口市人民政府在藥品運(yùn)輸與物資保障人員通行方面給予了重要支持。

6 結(jié)語與展望

綜上所述，先諾欣?項目在短期內(nèi)能夠被推進(jìn)至關(guān)鍵臨床研究啟動及上市申請獲批，一方面得益于政府部門、高等院校、研究機(jī)構(gòu)和企業(yè)等各類創(chuàng)新主體之間的積極合作、群策群力；另一方面，從企業(yè)的角度，先聲藥業(yè)清晰地總結(jié)了關(guān)鍵研發(fā)技術(shù)問題、臨床開發(fā)策略，并及時關(guān)注歐美日藥監(jiān)部門政策以及全球新冠治療藥物研發(fā)動態(tài)，為藥監(jiān)部門提供科學(xué)決策依據(jù)，在有限的審評資源下獲得最大程度的溝通效率，從而更好地指導(dǎo)企業(yè)研發(fā)，同時促進(jìn)企業(yè)與藥監(jiān)部門之間的相互理解。

自2023年1月8日起，我國正式對COVID-19實(shí)施“乙類乙管”。2022年末全國新冠感染人數(shù)達(dá)到高峰后逐步下降，目前由于體內(nèi)抗體屏障尚在有效階段，新冠病毒似乎距離我們的生活越來越遙遠(yuǎn)。但根據(jù)病毒學(xué)和流行病學(xué)理論以及國際經(jīng)驗，全球疫情仍在流行，病毒還在不斷變異。老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性基礎(chǔ)性疾病患者等人群將是后續(xù)防控救治的重點(diǎn)群體，加之我國人口基數(shù)龐大，圍繞著“保健康、防重癥”的工作目標(biāo)，更需要提前布局，而國產(chǎn)抗新冠藥物將被作為重要的防疫保障物資。先諾欣?的獲批上市，為國內(nèi)的COVID-19患者提供了新的治療選擇。先聲藥業(yè)堅持“讓患者早日用上更有效藥物”的企業(yè)使命，已啟動先諾欣?在新加坡、馬來西亞等海外國家的上市注冊申請；同時，將會加強(qiáng)對藥物有效性、安全性、因病毒變異引發(fā)的耐藥性的監(jiān)測，為應(yīng)對未來突發(fā)情況積累經(jīng)驗與儲備。

致謝：

本文在撰寫過程中得到先聲藥業(yè)集團(tuán)公共事務(wù)部副總監(jiān)曹嵩的大力協(xié)助，在此表示感謝！