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        臨床藥師對老年重癥肺炎并癲癇發(fā)作患者的藥學監(jiān)護及用藥指導

        2023-02-07 08:53:25董燕子
        藥品評價 2023年5期
        關鍵詞:癲癇

        董燕子

        蘭陵縣人民醫(yī)院,山東 蘭陵 277700

        重癥肺炎是呼吸科常見的重癥感染。常見的原因是伴有心肺基礎疾病的病人感染細菌或病毒所致,造成局部或全身炎癥反應,嚴重時會呼吸衰竭[1],這種呼吸衰竭可以進一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征,病死率高達50%~76%。受環(huán)境污染和抽煙等不良習慣的影響,重癥肺炎的發(fā)病率逐年遞增[2-3]?,F(xiàn)報告1 例重癥肺炎合并癲癇發(fā)作患者,通過臨床藥師與醫(yī)生的密切配合,共同參與抗感染治療。本文對臨床藥師在此類疾病的治療過程中如何保障患者的安全、合理用藥進行了深入的研究,為將來針對此類患者的臨床藥學服務提供一些方法和思路。

        1 病例概況

        男,72 歲,主訴“咳嗽,咳痰,胸悶氣促十余年,加重半月余”入院。1 月4 日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,以干咳為主,偶有少量白痰;無畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭暈等,在當?shù)匦l(wèi)生院接受藥物治療(具體用藥情況不明)后,患者癥狀并未得到明顯改善。1 月19 日,咳嗽加重,來蘭陵縣人民醫(yī)院就診。入院后肺部CT 提示雙肺感染,多發(fā)斑片狀,毛玻璃影;胸腔積液、脊柱側彎畸形。查體:體溫36.5 ℃,肺部聽診音粗,兩肺可聞及少許干濕性啰音。雙下肢無水腫。既往有癲癇病史、心臟病、高血壓,無食物及藥物過敏史。入院時檢查血常規(guī):紅細胞(RBC)3.86×1012/L,血紅蛋白(HB)122.0 g/L,血小板(PLT)70.4×109/L,單核細胞(MONO)0.94×109/L;降鈣素原(PCT)1.18 ng/mL,紅細胞沉降率(ESR)24 mm/h,C 反應蛋白(CRP)36.6 mg/L;生化檢查:間接膽紅素(IBIL)23.9 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)11.0 μmol/L,TBIL 25.9 μmol/L,總膽紅素(TB)54.5 g/L,白蛋白(ALB)24.3 g/L,鈣1.96 mmol/L,鉀2.70 mmol/L。初步診斷:(1)重癥肺炎;(2)Ⅱ型呼吸衰竭;(3)肺源性心臟??;(4)低蛋白血癥;(5)胸腔積液;(6)肝炎后肝硬化失代償期;(7)癲癇病史。

        2 主要治療過程

        患者于1 月19 日入院后,予以頭孢美唑聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,并予以肌注二羥丙茶堿行平喘等對癥支持處理。

        1 月23 日,患者體溫37.2 ℃,咳嗽劇烈,考慮與感染控制不佳有關,改用頭孢曲松與左氧氟沙星聯(lián)合治療。

        1 月28 日,患者入院第10 天,突發(fā)癲癇。予以吸氧及地西泮注射液20 mg 靜注,后臨床藥師囑以地西泮注射液持續(xù)泵入。之后患者血氧飽和度0.90 以上(氧流量5 L/M),抽搐癥狀緩解。臨床藥師查房考慮是頭孢曲松聯(lián)用左氧氟沙星所致,建議停用。

        2 月2 日,患者入院第15 天,體溫37.3 ℃,仍咳嗽劇烈,可少量白痰,藥敏結果顯示肺炎克雷伯菌對四環(huán)素及亞胺培南、美羅培南敏感。予以注射用美羅培南(500 mg)靜滴每8 小時一次(q8h),注射用鹽酸多西環(huán)素(0.1 g)靜滴每12 小時一次(q12h),聯(lián)合氟康唑氯化鈉注射液(400 mg)靜滴1 天1 次(qd),三藥聯(lián)合抗感染治療。

        2 月9 日,患者入院第22 天,體溫37.5 ℃,仍咳嗽劇烈,治療效果不佳,檢查結果提示感染加重?;颊吒喂δ苁?血清總膽紅素(TBIL)41.1 μmo1/L,直接膽紅素(DBIL)21.1 μmo1/ L,間接膽紅素(IBIL)20.0 μmo1/L,總蛋白(TB)55.9 g/L,白蛋白(ALB)26.6 g/L,球蛋白(GLOB)29.3 g/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)238 U/L,門冬氨酸氨基轉移酶(AST)595 U/L。臨床藥師參與會診提議將美羅培南由500 mg 靜滴一天3 次調(diào)整為1 天4 次泵入,停用氟康唑與多西環(huán)素。并囑使用還原性谷胱甘肽護肝。更改用藥方案后病情好轉。

        2 月16 日復查,血常規(guī):WBC 8.07×109/L,CRP 0.5 mg/L;生化:TBIL 35.0 μmol/L,DBIL 14.5 μmol/L,TP 56.6 g/L,ALB 25.3 g/L,ALT 74 U/L,AST 182 U/L。炎性指標轉好,于2 月17 日停用抗生素,續(xù)觀病情變化。

        2 月27 日,患者入院第40 天再發(fā)感染,體溫37.0 ℃,咳嗽,咳痰。檢查:PCT 4.55 ng/mL,ESR 32.00 mm/h,CRP 78.6 mg/L。臨床藥師會診推薦予以注射用頭孢哌酮舒巴坦(1.5 g)每6 小時一次(q6h),注射用鹽酸多西環(huán)素(0.1 g)靜滴每12 小時1 次(q12h)聯(lián)合抗感染,醫(yī)生同意。用藥1 周后,食欲較前明顯好轉。

        3 月4 日,患者入院第45 天,體溫正常,偶有咳嗽,少痰。檢查:血常規(guī)及生化指標正常,CRP 25.8 mg/L 較前明顯下降,PCT 0.43 ng/mL 基本正常。

        3 月17 日,患者入院第58 天,病情平穩(wěn),應患者家屬要求出院。

        3 治療藥物分析及藥學監(jiān)護

        3.1 抗感染藥物遴選及藥學監(jiān)護

        重癥肺炎應首選抗菌譜廣的強力抗生素,并應足量且考慮藥物聯(lián)用抗菌,殺滅致病菌,控制感染[4]。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性治療指南[5],ICU 住院治療患者的治療方案需根據(jù)是否銅綠假單胞菌感染選擇抗菌藥物。然后采取降階梯治療方法,根據(jù)病原學培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素,用以針對性抗生素加強治療,盡早控制病情,減少細菌耐藥性和不良反應的發(fā)生[6]。

        該患者入院后醫(yī)生先予以頭孢美唑、頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療,效果不佳;患者經(jīng)驗性抗感染治療無明顯好轉,檢查結果提示:氣管內(nèi)灌洗液檢查可見真菌,抗酸桿菌陰性;藥敏結果顯示肺炎克雷伯桿菌,產(chǎn)ESBLS 酶,為耐藥菌,藥敏結果對四環(huán)素及美羅培南敏感。故將用藥調(diào)整為美羅培南+多西環(huán)素+氟康唑抗感染;調(diào)整用藥后,患者咳嗽明顯加重,胸悶氣促加重,說話時血氧飽和度下降到0.80 左右,血常規(guī)和白細胞指標較之前明顯升高,說明感染加重。

        美羅培南是時間依賴型抗生素,半衰期較短。通常情況下,給藥間隔內(nèi)血藥濃度超過致病菌株最小抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間(T>MIC)當作微生物學轉折點(PK/PD)參數(shù),如果T>MIC>40%,就會產(chǎn)生較強的抗菌效果[7]。臨床藥師會診后,根據(jù)病人生理和病理情況,認為藥物體外藥敏有效,但體內(nèi)血藥濃度并未達到要求,所以推薦使用MIC>2 或4 μg/mL 的給藥劑量,需計算給藥。0.5 g,q8h 的給藥方式T>MIC 持續(xù)時間短,達不到理想的抗菌效果,建議增加給藥頻次來維持血藥濃度。同時藥師查閱文獻美羅培南MIC 為4 mg/L 或8 mg/L,3 h 持續(xù)輸注效果明顯優(yōu)于30 min。因此藥師建議將0.5 g,q8h 給藥方式改為0.5 g,q6h 持續(xù)泵入給藥,暫停使用氟康唑與多西環(huán)素,囑給予還原性谷胱甘肽護肝[8-9]。調(diào)整藥物后患者病情逐漸開始好轉,于2023 年2 月16 日復查,因炎性指標轉好,故停用抗生素,續(xù)觀病情變化。

        2 月27 日患者訴胸悶,咳嗽,后患者胸悶咳嗽明顯加重,伴胸悶、氣促,患者仍有大量腹水,雙下肢水腫較前有所消退,復查胸片示病灶較前有所擴大。本例患者前期感染治愈后,再次發(fā)生感染。且患者前期患者一直使用抗菌藥物,抵抗力弱,醫(yī)生考慮此次為醫(yī)院獲得性肺炎。有調(diào)查研究[10]表明,非發(fā)酵菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌是導致醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機相關性肺炎(VAP)的主要病原菌,結合患者前期藥敏結果和用藥方案,醫(yī)生和臨床藥師會診后認為,可能是獲得性耐碳青霉烯類細菌感染。根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[11]建議,對于HAP 進行48~72 h 經(jīng)驗性抗感染治療,觀察效果。后期可進行7 d 以上的整療程給藥治療。頭孢哌酮通過抑制細菌的細胞壁合成而達到殺菌作用,舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶是不可逆的抑制劑,二者聯(lián)合應用的復合制劑對呼吸道感染的耐藥菌有著積極作用[12]。多西環(huán)素是干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成,用于敏感的G+菌、G-菌及非典型病原菌所致的各類感染,加用多西環(huán)素可有效覆蓋抗菌譜。臨床藥師建議,停止原有的給藥方案,予以頭孢哌酮舒巴坦1.5 g,q6h 與多西環(huán)素0.1 g,q12h 聯(lián)合抗感染,醫(yī)生采納。用藥1 周后,患者于3 月6 日復查,結果顯示血常規(guī)基本正常;降鈣素原0.83 ng/mL,較前明顯下降;偶有咳嗽,少痰。3 月10 日,患者食欲較前明顯好轉,血氧飽和度維持在0.90~0.95,患者病情平穩(wěn),停用抗生素。3 月17 日應家屬要求,患者出院。

        醫(yī)院病人感染耐藥菌株問題變得越來越嚴重,當許多強力抗生素出現(xiàn)耐藥時,患者常面臨“無藥可用”的尷尬境地。尤其是重癥病人遇到嚴重感染,醫(yī)生治療遭遇困境時,臨床藥師在治療中給予的專業(yè)建議和治療經(jīng)驗就變得非常重要。

        3.2 癲癇發(fā)作時的用藥指導

        患者1 月28 日18:00 進食后突發(fā)四肢抽搐,全身紫紺,牙關緊閉,呼之不應,血氧飽和度0.60,予以地西泮20 mg 靜注治療,患者既往癲癇史,此次考慮為癲癇發(fā)作。

        此次患者癲癇發(fā)作,臨床藥師考慮與患者用藥有關,建議停用頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星的抗感染用藥,予地西泮靜注治療,醫(yī)生采納。左氧氟沙星是氟喹諾酮類抗生素,其自身作用機制是阻斷γ氨基丁酸(GABA)與其受體結合,引起中樞興奮,誘發(fā)癲癇。對于既往有癲癇病史的病人和一些中老年病人,使用左氧氟沙星容易導致癲癇[13-14]。頭孢類抗生素有致癲癇的性質(zhì),在與左氧氟沙星聯(lián)用后,也會加大患者癲癇發(fā)作的風險[15]。茶堿類藥物本身具有癲癇樣發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應,與喹諾酮類藥物聯(lián)用,可使致癲癇閾值降低[15]。綜合用藥情況來看,患者初期所有抗生素與二羥丙茶堿皆可增加癲癇復發(fā)風險。因此臨床藥師指出,在對有癲癇既往史的患者用藥時,需熟知使用藥物的不良反應及聯(lián)用效果,出現(xiàn)不良反應須馬上停藥并立即采取救治措施。

        3.3 發(fā)生肝功能損害時的用藥調(diào)整

        2 月9 日,患者復查肝功能提示較前明顯加重,臨床藥師考慮不排除藥物所致,因所用藥物中氟康唑可導致肝炎、膽汁淤積和爆發(fā)性肝功能衰竭[16],多西環(huán)素也具有肝毒性,導致肝功能損害[17],故囑停用上述兩種藥物,并囑使用還原性谷胱甘肽護肝[18]。2 月16 日患者復查肝功能較前有所好轉,提示治療有效。

        4 結語

        在疾病的治療過程中,我國的現(xiàn)狀是臨床醫(yī)生占據(jù)主導地位。但面對日趨嚴重的感染及細菌耐藥的大環(huán)境,醫(yī)生與臨床藥師合作更有利于患者疾病轉歸。醫(yī)生的著力點在于患者疾病的治愈,臨床藥師則更關注于用藥及方案最優(yōu)化。經(jīng)驗豐富的臨床藥師不僅對藥物選擇、用法用量、不良反應等方面提出專業(yè)性建議,而且更能幫助醫(yī)生關注容易忽視的細節(jié)。特別對于抗感染用藥方面,當缺少藥敏檢測結果、用藥療效不佳時,臨床藥師可提出專業(yè)性建議,協(xié)助醫(yī)生更好地治愈感染。因此,臨床藥師與醫(yī)生配合,共同參與患者治療,能夠及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的問題,對用藥方案進行合理的調(diào)整,提升患者用藥的安全性和有效性。

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