李 強(qiáng)，劉松國(guó)，張 昕，韓 廣

山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 臨沂276002

脊髓型頸椎病占全部頸椎病的10%～15%，是由于頸椎連接結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，如椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、后縱韌帶及黃韌帶肥厚骨化等多種原因，導(dǎo)致椎管狹窄，脊髓受壓，繼而出現(xiàn)缺血、壞死，以及相應(yīng)功能障礙，嚴(yán)重者可致殘，且可出現(xiàn)連續(xù)或不連續(xù)的多節(jié)段脊髓型頸椎?。?-2］。臨床上治療脊髓型頸椎病合并頸椎管狹窄癥常用的方法是頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)［3-4］。部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸后、肩背部的慢性疼痛，以及以活動(dòng)受限為表現(xiàn)的軸性癥狀，其發(fā)生率高達(dá)45%～80%，癥狀可持續(xù)3 個(gè)月甚至更長(zhǎng)［5-7］。目前關(guān)于軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制尚未明確，本研究對(duì)比脊髓型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后椎旁肌MRI 表現(xiàn)的變化，探討椎旁肌面積變化與術(shù)后軸性癥狀的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2020 年7 月在我院行手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者30 例，其中，男19 例，女11 例；年齡45～76 歲，平均年齡58.7 歲。均由同一專業(yè)組醫(yī)師完成頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)，即C3～7椎板開(kāi)門(mén)椎管成形+C3～6側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。所有患者均在術(shù)前及術(shù)后3、6、18 個(gè)月拍攝頸椎正側(cè)位X 線片、行頸椎MRI 掃描。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前明確診斷為脊髓型頸椎病，椎管狹窄；②伴頸椎不穩(wěn)定表現(xiàn)，X 線前屈位、后伸位椎間角度差＞11°；③同一專業(yè)組醫(yī)師完成頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)；④術(shù)前患者無(wú)明確頸、肩、背部的慢性疼痛表現(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為頸部創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)核、感染、椎體畸形患者；②既往有頸部手術(shù)患者，包括但不限于椎體次全切除、椎間盤(pán)摘除等手術(shù)；③既往有明確頸肩背部的慢性疼痛，頸部僵硬、活動(dòng)受限表現(xiàn)；④既往有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.3 儀器與方法

采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI 掃描儀，8 通道CTL 專用線圈。掃描序列與參數(shù)：矢狀位T1WI，TR 479 ms，TE Min Full；矢狀位T2IDEAL，TR 2 279 ms，TE 102 ms；橫軸位T2WI（C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～75 個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段掃4 層），TR 3 287 ms，TE 120 ms。以上序列層厚3 mm，層距1 mm，視野24 cm×24 cm，NEX 2，矩陣320×224。

1.4 觀察內(nèi)容

使用Image J v1.8.0 軟件，分別勾畫(huà)出術(shù)前與術(shù)后3、6、18 個(gè)月每節(jié)段第2 幅圖像術(shù)側(cè)椎旁?。i棘肌、頭半棘肌、頭夾?。┑膬糨喞?，獲得椎旁肌的凈面積，測(cè)量時(shí)盡量避開(kāi)偽影、骨骼、脂肪等其他組織。由2 位高級(jí)職稱醫(yī)師共同測(cè)量并取平均值（圖1～4）。并獲取患者術(shù)后3、6 及18 個(gè)月的Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分。

圖1 頸椎病頸后路椎管成形術(shù)前后椎旁肌的MRI 圖像 注：患者，男，65 歲，6 個(gè)月前出現(xiàn)雙上肢麻木，右上肢無(wú)力，雙下肢行走拖拽感，臨床診斷脊髓型頸椎病，行手術(shù)治療。圖1～4 分別為術(shù)前及術(shù)后3、6、18 個(gè)月復(fù)查的C3～4 節(jié)段橫軸位T2WI。術(shù)后3、6 個(gè)月C3～4 節(jié)段椎旁肌面積較術(shù)前稍增加；術(shù)后18 個(gè)月C4～5 節(jié)段椎旁肌面積較術(shù)后6 個(gè)月明顯減小，周?chē)驹龆噍^明顯

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。術(shù)前、術(shù)后椎旁肌凈面積及術(shù)后ODI 評(píng)分比較行方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎旁肌凈面積

術(shù)前與術(shù)后3、6、18 個(gè)月椎旁肌4 次凈面積測(cè)量方差分析比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。除C3～4、C4～5節(jié)段呈先增后減的趨勢(shì)，其余節(jié)段均呈逐步遞減的趨勢(shì)（表1）。

表1 各節(jié)段椎旁肌凈面積術(shù)前與術(shù)后3、6、18 個(gè)月測(cè)量比較（mm2，）

表1 各節(jié)段椎旁肌凈面積術(shù)前與術(shù)后3、6、18 個(gè)月測(cè)量比較（mm2，）

2.2 ODI 評(píng)分

術(shù)后3、6、18 個(gè)月的ODI 評(píng)分分別為（43±12）、（36±7）、（24±9）分，3 次評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。ODI 評(píng)分術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)較高，術(shù)后18 個(gè)月明顯下降。

3 討論

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，以及電子產(chǎn)品的普及，頸椎病發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢(shì)［8-9］。頸椎病臨床分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型、食管壓迫型。脊髓型頸椎病是由于頸椎連接結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，如椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、后縱韌帶及黃韌帶肥厚等原因，導(dǎo)致椎管狹窄，脊髓受壓，繼而出現(xiàn)缺血、壞死的相應(yīng)功能障礙，嚴(yán)重者可致殘，且可出現(xiàn)連續(xù)或不連續(xù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病。目前，臨床上治療多節(jié)段脊髓型頸椎病合并頸椎管狹窄癥常用的方法是頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)以頸后、肩背部的慢性疼痛及以活動(dòng)受限為表現(xiàn)的軸性癥狀，其發(fā)生率高達(dá)45%～80%，癥狀通常持續(xù)3 個(gè)月甚至更久［5-7］，但多在術(shù)后18 個(gè)月后癥狀逐漸消失。

本研究顯示，在術(shù)前及術(shù)后3、6、18 個(gè)月4 次椎旁肌凈面積測(cè)量中，C3～4、C4～5節(jié) 段在術(shù) 后3、6 個(gè)月復(fù)查時(shí)椎旁凈面積增加，而在術(shù)后18 個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)了減??；其余節(jié)段均呈逐步遞減趨勢(shì)。Beneck 等［10］認(rèn)為，椎管成形術(shù)術(shù)后存在一個(gè)急性或亞急性的肌肉組織腫脹的過(guò)程，在此過(guò)程中，肌肉組織內(nèi)乳酸堆積刺激神經(jīng)末梢引起頸部局部肌肉疼痛，術(shù)后頸部椎旁肌有萎縮的趨勢(shì)；這與本研究結(jié)果一致，患者術(shù)后3、6 個(gè)月ODI 評(píng)分較高，18 個(gè)月明顯下降。因此，軸性癥狀的發(fā)生可能與術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)椎旁肌的急性或亞急性肥大有關(guān)。在術(shù)后第18 個(gè)月時(shí)，大部分患者的軸性癥狀已基本緩解，但肌肉萎縮、脂肪化仍繼續(xù)進(jìn)展，因此，軸性癥狀的發(fā)生與椎旁肌脂肪化的過(guò)程無(wú)明確相關(guān)性。

本研究的不足之處為回顧性研究，樣本量偏小，測(cè)量誤差不可避免。頸椎后路術(shù)后軸性癥狀發(fā)生機(jī)制尚未明確，其由手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后康復(fù)及個(gè)體差異等多種因素決定［11-12］。后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，結(jié)合MRI 定量技術(shù)進(jìn)一步論證頸椎術(shù)后椎旁肌變化，以及軸性癥狀發(fā)生的確切原因。