楊金芳，徐惠麗，周玉梅，王海萍，羅妮娜

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄 陽 441000）

終末期腎臟疾?。‥nd Stage of Renal Disease，ESRD）是由慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）進展而來，且出現(xiàn)慢性、實質(zhì)性的不可逆性損害[1]。血液透析（HD）是終末期腎臟疾病最常用的治療方法，進行連續(xù)規(guī)律3個月以上的血液透析為維持性血液透析（MHD）[2]。數(shù)據(jù)顯示，我國MHD患者高達33.9萬余人，居世界第二位[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析極大地改善了終末期腎臟病患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。但是血液透析并不能完全替代腎臟功能，在延長患者生命的同時，常常會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如心血管疾病、感染、營養(yǎng)不良等。維持性血液透析患者具有終身性的特點，臨床上常用靜脈留置針來完成患者的輸液治療，但是受多種因素影響，靜脈留置針使用期間更容易發(fā)生堵管現(xiàn)象，反復(fù)穿刺嚴重損傷血管，甚至誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加了治療難度[4-5]。研究表明，外周靜脈中等長度導(dǎo)管可降低藥物對血管的損傷，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，穿刺成功后不需拍片定位，可降低醫(yī)療成本[6-7]，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒科、胰腺炎患者、神經(jīng)重癥患者以及腫瘤患者中[8-11]，均取得良好的效果。國外研究表明，可以延長置入長度來降低輸液相關(guān)并發(fā)癥[12]發(fā)生。因此，本研究使用的改良中線導(dǎo)管長度延長至30 cm，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，材質(zhì)為硅膠材質(zhì)，尖端開口為三向瓣膜式，留置時間為1～4周，將其運用于維持性血液透析患者的輸液治療中效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年9—11月在我院腎病內(nèi)科接受MHD的100名患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）透析時間≥3個月，1周≥3次；（3）預(yù)計輸液時間≥7天；（4）血常規(guī)及凝血功能正常；（5）自愿參加本研究者。排除標準：（1）穿刺部位有感染；（2）置管部位有血栓史、放射治療史、外傷史或血管外科手術(shù)史等有置管禁忌者；（3）晚期惡性腫瘤、嚴重心肝疾病及呼吸衰竭等極度衰弱的患者；（4）認知功能障礙者；（5）研究期間死亡的患者。使用拋硬幣方法將研究對象隨機分為對照組和干預(yù)組各50例，兩組患者一般資料比較見表1。本研究已獲得襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 物品準備（1）本研究使用的改良三向瓣膜式中線導(dǎo)管為BD公司生產(chǎn)，高等醫(yī)用硅膠材質(zhì)，前端為三向防逆流瓣膜結(jié)構(gòu)，后端預(yù)連接一體式設(shè)計，規(guī)格為4Fr，長度為30 cm。（2）使用的靜脈留置針為威高公司生產(chǎn)，24G普通Y型留置針。共用物品有：消毒液、耦合劑、壓脈帶、正壓接頭、透明敷料、無菌手套、超聲儀。

1.2.2 干預(yù)方法 靜脈留置針穿刺及中等長度導(dǎo)管置管均由PICC門診獲得資質(zhì)的?？谱o士操作，均在超聲引導(dǎo)下實施穿刺，整個操作過程嚴格執(zhí)行ANTT無菌非接觸技術(shù)。在患者需要靜脈輸液時，兩組患者選擇了不同的輸液工具，置管側(cè)均避開建立動靜脈內(nèi)瘺的手臂。

（1）對照組：采用臨床上常規(guī)靜脈留置針輸液治療。靜脈留置針穿刺步驟：①患者準備。患者平臥位，外展手臂90°，于穿刺部位上2 cm扎壓脈帶。②評估。使用超聲選擇合適的靜脈。③消毒。以穿刺點為中心，用碘伏消毒范圍大于8 cm。④鋪巾。將無菌治療巾鋪于穿刺部位下，無菌洞巾鋪于穿刺部位上。⑤穿刺。助手緊繃皮膚，穿刺者左手拿探頭，鎖定靶靜脈橫斷面，右手拿留置針以20°～30°的角度穿刺，在超聲儀屏幕上看到血管內(nèi)針尖內(nèi)亮點，見回血后，棄去探頭，縮小穿刺角度，邊退針芯邊前推留置針套管。⑥確定留置針穿刺位置。將超聲探頭置于穿刺部位，確定留置針是否在血管內(nèi)。⑦貼膜固定。注明置管時間、操作者姓名并告知患者注意事項。

（2）干預(yù)組：采用中等長度導(dǎo)管輸液治療。置管步驟：①血管選擇。首選貴要靜脈，避開分叉處。②測量臂圍和置管長度。穿刺側(cè)手臂外展90°，測量穿刺點到鎖骨中點的長度，記錄穿刺點上10 cm的臂圍。③消毒建立無菌區(qū)域。消毒和鋪巾均同對照組。④穿刺置管。扎壓脈帶，將導(dǎo)針架安裝到探頭上，將探頭放在手臂上，使導(dǎo)針架貼緊皮膚，將探頭垂直于目標血管，使其顯像于超聲儀屏幕上，將探頭隨著血管方向移至屏幕中心的圓點標記上，穿刺針斜面朝上；眼睛看著超聲屏幕，一手緩慢穿刺，當(dāng)針觸及目標血管時，可以在屏幕上看到針尖擠壓血管上壁，一旦針尖刺破血管，血管壁會恢復(fù)到原來的狀態(tài)。觀察回血，遞送導(dǎo)絲，固定好穿刺針，將探頭往后傾倒，使穿刺針與導(dǎo)針架分離，送導(dǎo)絲至少20 cm，觀察導(dǎo)絲送入是否順利，固定導(dǎo)絲，撤離穿刺針。穿刺點處局部麻醉，以2%利多卡因0.1～0.2 mL皮內(nèi)注射，擴皮后放置微插管鞘，撤出導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管，撤出插管鞘。使用超聲系統(tǒng)查看置管側(cè)頸內(nèi)靜脈，排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，抽回血，撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，連接MC100接頭，用10 mL預(yù)充式?jīng)_管注射器脈沖沖管，撤孔巾，清理干凈穿刺點及周圍皮膚的血漬，無菌敷料覆蓋并固定，最后整理用物，協(xié)助患者活動手臂。⑤確認位置并記錄：X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄檢查結(jié)果，包括置入長度、外露長度、臂圍和時間。

（3）置管后注意事項：采用10 mL預(yù)充式?jīng)_管注射器脈沖式?jīng)_管方法，每日評估，觀察置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況。置管側(cè)手臂可以進行適當(dāng)活動，不應(yīng)提舉重物，沐浴時可用防水套避免置管部位潮濕，穿脫衣服時防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，防止脫出。若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等不適，及時告知醫(yī)務(wù)人員。

1.2.3 測評指標（1）留置時間。記錄平均每根導(dǎo)管從置管至拔管的時間。（2）患者穿刺次數(shù)。每個患者在靜脈治療期間穿刺次數(shù)。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。包括靜脈炎、靜脈滲液、導(dǎo)管堵管及導(dǎo)管相關(guān)性感染。穿刺部位發(fā)紅且伴有疼痛感，可觸摸到條索狀血管，可能發(fā)生靜脈炎[13]；輸液局部腫脹，輸液速度減慢，可能發(fā)生靜脈滲液[14]；用帶生理鹽水的注射器抽吸導(dǎo)管呈負壓，推送時阻力大，可能發(fā)生導(dǎo)管堵管[15]；局部出現(xiàn)紅腫、分泌物、體溫升高、白細胞及中性粒細胞升高，可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[16]。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS25.0軟件包統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)、標準差描述，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)描述，采用χ2檢驗。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（見表2）

表2 兩組患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of retention time and number of puncture in the two groups（±s）

表2 兩組患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of retention time and number of puncture in the two groups（±s）

組別 留置時間（d）n 穿刺次數(shù)（次）對照組干預(yù)組5050 t P 2.00±0.80817.24±4.13825.5580.0005.12±1.3041.10±0.30321.2380.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of complications in the two groups[n（%）]

3 討論

3.1 維持性血液透析患者應(yīng)用改良三向瓣膜式中線導(dǎo)管的可行性

靜脈輸液治療是臨床上常用的方法之一，輸液工具包括IVC、CVC、PICC及輸液港[17]。維持性血液透析患者常合并多種并發(fā)癥，反復(fù)住院導(dǎo)致全身及血管條件不佳，且因動、靜脈內(nèi)瘺的存在，可供靜脈輸液的肢體血管有限，因此，輸液工具的選擇、合理選擇血管對維持性血液透析患者的治療及護理安全至關(guān)重要[18]。外周靜脈留置針因價格低廉、操作簡單，是腎內(nèi)科患者靜脈輸液的常用方式，但留置時間較短。本研究中患者輸液時間多為10天以上，采用外周靜脈留置針需多次穿刺，不僅增加患者痛苦，還易損傷血管，發(fā)生藥物外滲、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響血液透析患者的治療[19]。與傳統(tǒng)中線導(dǎo)管相比，改良中線導(dǎo)管具有瓣膜結(jié)構(gòu)，可防止血液逆流；材質(zhì)以硅膠為主，對血管損傷較?。婚L度增長至30 cm，尖端位于鎖骨下靜脈，此血管血流速度為900 mL/min，能快速稀釋藥液，減少藥物對血管的損傷[20]；尾端一體式連接，簡化操作流程。本研究結(jié)果顯示，與對照組患者相比，干預(yù)組的留置時間延長（P＜0.05），穿刺次數(shù)減少（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率降低（P＜0.05），表明選擇改良三向瓣膜式中線導(dǎo)管輸液，能保證患者的輸液安全，方便疾病的治療。

3.2 改良三向瓣膜式中線導(dǎo)管可以滿足維持性血液透析患者靜脈輸液需求，減少穿刺次數(shù)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組留置時間明顯長于對照組（P＜0.05），穿刺次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。有研究顯示，靜脈留置針留置時間僅為72～96 h，對于深靜脈導(dǎo)管來說，容易發(fā)生滲漏[21]。本研究干預(yù)組的最長治療時間為28天，而研究顯示中線導(dǎo)管最長留置時間為49天[22]，完全可以滿足腎內(nèi)科輸液患者的治療需求。中線導(dǎo)管較外周靜脈留置針置入長度長，固定效果更佳，在保證留置時間的基礎(chǔ)上，間接減少了穿刺次數(shù)，減輕患者的穿刺痛苦，從而提高護理質(zhì)量，對醫(yī)患關(guān)系起促進作用。

3.3 改良三向瓣膜式中線導(dǎo)管可以降低維持性血液透析患者靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率

靜脈置管并發(fā)癥的控制可以緩解患者痛苦，減少護士工作量。但是導(dǎo)管的留置時間不同，即使按時維護，亦容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有靜脈炎、靜脈滲液、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。有研究表明，選擇合適的輸液工具能降低輸液相關(guān)并發(fā)癥[23]的發(fā)生率。本研究干預(yù)組使用中線導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率為4%，遠遠低于對照組使用靜脈留置針的發(fā)生率48%（P＜0.05），說明應(yīng)用中線導(dǎo)管輸液對于血液透析患者來說是快速、安全的。維持性血液透析引發(fā)的高脂血癥及抗貧血藥物會使患者本身血液黏稠度增加，極易引起血栓，大大增加導(dǎo)管堵管概率；且透析患者反復(fù)住院導(dǎo)致血管條件不佳，難免發(fā)生液體滲漏。本研究在使用中線導(dǎo)管輸液后，靜脈滲液及導(dǎo)管堵管并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，說明中線導(dǎo)管可以降低維持性血液透析患者靜脈外滲及堵管的發(fā)生率。但是輸液工具的不同對靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性感染沒有影響（P＞0.05），這與部分研究結(jié)果相反[24-25]。一方面可能因為我院護士對操作技能及護理管理的不斷學(xué)習(xí)，其風(fēng)險意識及應(yīng)對能力得到增強，我院臨床護理質(zhì)量確實得到提升；另一方面可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。因此，改良三向瓣膜式中線導(dǎo)管能否降低靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥的發(fā)生還需進一步探討。