汪大彬，閻文軍，王玲凱，胡瓊花，朱 磊，何棟剛

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭 州 730000）

情緒和焦慮障礙在女性中很常見(jiàn)，影響人數(shù)大約是男性的兩倍[1]。女性的情緒障礙可能會(huì)隨著懷孕和產(chǎn)后出現(xiàn)惡化，而產(chǎn)后時(shí)期是情感疾病發(fā)作和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的時(shí)期[2]。對(duì)于大多數(shù)女性來(lái)說(shuō)，癥狀是短暫且相對(duì)較輕的（即產(chǎn)后憂(yōu)郁）；然而，有10%～15%的女性經(jīng)歷了一種更嚴(yán)重和更持久的情緒障礙（即產(chǎn)后抑郁癥）[3-5]。產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后婦女常見(jiàn)的健康問(wèn)題，表現(xiàn)為煩躁、悲傷、沮喪、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，同時(shí)伴有頭昏、乏力及失眠等軀體癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)幻覺(jué)或自殺行為[6]。初產(chǎn)婦因缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)，情緒起伏較大，導(dǎo)致其患產(chǎn)后抑郁的概率偏高，大量文獻(xiàn)表明，產(chǎn)后抑郁不但對(duì)初產(chǎn)婦身心健康產(chǎn)生不利影響，還可能影響嬰幼兒的行為發(fā)展和情商、智商發(fā)育，給家庭及社會(huì)造成巨大危害[7]。有臨床研究表明[8]，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠?qū)Ω昶趮D女內(nèi)源性睡眠及焦慮機(jī)制起到改善作用，使得糖皮質(zhì)激素水平降低。此外，基礎(chǔ)研究[9]也表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以改善更年期大鼠抑郁行為。然而，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁影響的研究。因此，本研究探討超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的影響，可為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬均已簽署知情同意書(shū)。選取2021年1—9月在我院于腰麻下行首次剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35 歲；（2）ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）單胎妊娠；（4）足月分娩；（5）初產(chǎn)婦；（6）無(wú)妊娠期并發(fā)癥；（7）麻醉方式為腰麻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在局麻藥物過(guò)敏史；（2）術(shù)前合并精神疾?。唬?）伴有心、肝、腎或肺等臟器嚴(yán)重功能不全；（4）術(shù)中或產(chǎn)后出血量≥500 mL；（5）一般資料不完整或中途退出。所有患者均由同一位醫(yī)師主刀。

1.2 分組與處理

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其按照1∶1分為兩組：對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組32例。實(shí)施腰麻前，試驗(yàn)組在便攜式超聲（Sonosite，M-Turbo，線(xiàn)陣探頭，頻率10 MHz）引導(dǎo)下行右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。患者取仰臥位，頭稍偏向左側(cè)。取第2頸橫紋環(huán)狀軟骨切跡水平，觸摸胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣并標(biāo)記。采用高頻線(xiàn)陣探頭，頻率10～15 MHz，將探頭橫向放置于此點(diǎn)，即環(huán)狀軟骨切跡處，超聲探頭方向與頸部矢狀面成45°，滑動(dòng)探頭掃描，顯示頸6椎體和特有的駝峰狀橫突前結(jié)節(jié)，頸6神經(jīng)根、頸動(dòng)靜脈鞘、頸長(zhǎng)肌和較短的橫突后結(jié)節(jié)。消毒頸部穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾，探頭套無(wú)菌腔鏡套，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)椒?，在連續(xù)超聲引導(dǎo)下全程可見(jiàn)穿刺針，避開(kāi)穿刺路徑中的重要器官及血管，針尖至頸動(dòng)靜脈鞘后頸長(zhǎng)肌表面，輕輕回抽，無(wú)血、腦脊液和氣體，20 s內(nèi)注入0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB）8 mL，注射側(cè)出現(xiàn)Horner綜合征（上瞼下垂，眼裂變小，眼球下陷，瞳孔縮小，眼結(jié)膜充血，鼻塞，面微紅、溫暖感及面部少汗）則為阻滯成功[10]。對(duì)照組采用相同方法在相同部位注入等容量生理鹽水。所有操作均由同一名麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。退出穿刺針，按壓穿刺部位，防止血腫和淤血形成。

1.3 麻醉方法

所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)開(kāi)放上肢外周靜脈，連接生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和指尖血氧飽和度，常規(guī)面罩吸氧，利用外部加溫毯以及輸液加溫裝置做體溫保護(hù)。左側(cè)胸膝臥位，定位腰椎3～4椎間隙。消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)以1%利多卡因皮下浸潤(rùn)麻醉，取25 G腰麻針斜面朝頭端逐層（皮膚、皮下組織、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜與蛛網(wǎng)膜）穿刺進(jìn)針，見(jiàn)腦脊液回流通暢后，取0.5%羅哌卡因2.5 mL，用腦脊液稀釋至3 mL，緩慢推注（15 s）至蛛網(wǎng)膜下腔，退出腰麻針?；謴?fù)平臥位，以觸感法對(duì)比測(cè)試阻滯平面達(dá)胸6水平時(shí)，開(kāi)始剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：記錄患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量。（2）EPDS評(píng)分及AIS評(píng)分：于產(chǎn)前1 d（T0）、產(chǎn)后3 d（T1）和產(chǎn)后5 d（T2）時(shí)，記錄愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）及阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）評(píng)分。EPDS[11]滿(mǎn)分為30分，共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)內(nèi)容包括4級(jí)評(píng)分（0～3分），涉及范圍為恐懼、自殺、悲傷、自責(zé)、焦慮、樂(lè)趣、心境、失眠、哭泣及應(yīng)付能力，抑郁程度越高分?jǐn)?shù)越高，總分≥10分可確診為產(chǎn)后抑郁；AIS包含睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、白天身體功能等內(nèi)容，評(píng)分范圍0～24分，分值與睡眠質(zhì)量成反比[12]。（3）BDNF 測(cè)定：T0、T1和T2時(shí)，抽取靜脈血3 mL放入促凝管中，經(jīng)離心機(jī)3000 r離心15 min后，取上清液，利用ELISA試劑盒（上海泛柯實(shí)業(yè)有限公司）測(cè)定血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF）的濃度。（4）不良反應(yīng)：記錄兩組患者穿刺部位血腫、感染、胸悶及呼吸抑制等不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析（方差分析前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)）。等級(jí)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)和術(shù)中失血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)EPDS及AIS評(píng)分的比較

與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在T1和T2時(shí)的EPDS及AIS評(píng)分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)EPDS及AIS評(píng)分的比較（±s，分）Table 2 Comparison of EPDS and AIDS scores of two groups of patients at different time points（±s，score）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)EPDS及AIS評(píng)分的比較（±s，分）Table 2 Comparison of EPDS and AIDS scores of two groups of patients at different time points（±s，score）

注：與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

指標(biāo)T0 T19.00±1.396.06±1.34**8.59±1.195.97±1.86*組別n EPDS評(píng)分AIS評(píng)分對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組323232321.41±0.621.47±0.762.00±0.671.88±0.98 T26.44±0.983.88±1.39**6.75±0.764.72±1.33**

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BDNF濃度比較

與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在T1和T2時(shí)的BDNF濃度明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BDNF濃度比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of BDNF concentration at different time points between the two groups（±s，ng/mL）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BDNF濃度比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of BDNF concentration at different time points between the two groups（±s，ng/mL）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別T0 T11017.00±75.071402.07±101.43**T2對(duì)照組試驗(yàn)組n 3232906.87±65.60900.49±66.4799990.53±73.121300.00±64.94**

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均無(wú)穿刺部位血腫、感染、胸悶及呼吸抑制等不良事件的發(fā)生。

3 討論

3.1 社會(huì)、生理、心理3種因素相互協(xié)同、共同影響病情進(jìn)展

妊娠、分娩雖為女性自然生理過(guò)程，但其對(duì)產(chǎn)婦而言屬于重大心理應(yīng)激及生理變化過(guò)程。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦分娩后約有3.8%～16.7%罹患產(chǎn)后精神障礙，根據(jù)其程度不同，分別有睡眠障礙、悲傷、哭泣、易激惹、煩躁、抑郁甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想或自殺等表現(xiàn)[13]，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身心健康，危害家庭幸福和睦，甚至?xí)?duì)嬰兒的發(fā)育成長(zhǎng)、行為性格的完善、認(rèn)知能力的提升產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。目前對(duì)其研究主要集中于心理因素、生理因素及社會(huì)因素三方面，三者互為因果，互相促進(jìn)病程發(fā)展。

3.1.1 心理因素 孕婦對(duì)于懷孕、分娩過(guò)程的擔(dān)憂(yōu)、焦慮，對(duì)于育兒、未知家庭矛盾的恐懼，以及妊娠期、分娩中軀體感受到的不良刺激等因素，均可造成孕婦心理上沉重的壓力。近些年，對(duì)于孕期及產(chǎn)后負(fù)面事件的報(bào)道、嬰兒喂養(yǎng)安全的焦慮等都可加重孕婦心理負(fù)擔(dān)，加之孕婦本身敏感的性格、消極的社會(huì)事件認(rèn)知評(píng)價(jià)更易導(dǎo)致產(chǎn)后情緒障礙。

3.1.2 生理因素 在妊娠過(guò)程中，隨著孕期的進(jìn)展，體內(nèi)激素水平、內(nèi)分泌系統(tǒng)整體發(fā)生著重大變化，雌、孕激素水平明顯升高，同時(shí)為了滿(mǎn)足孕婦孕期高代謝的需求，甲狀腺激素、胰島素等激素水平亦升高明顯，而隨著孕期的結(jié)束，在分娩后，體內(nèi)雌、孕激素分泌突然減少，下降幅度過(guò)大，甚至達(dá)到孕前基礎(chǔ)水平。在這種情況下，由于體內(nèi)雌性激素急劇變化，加之軀體短時(shí)間內(nèi)不能適應(yīng)或者調(diào)整由于激素變化引起的情緒反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)后孕婦出現(xiàn)一系列嚴(yán)重心理、生理問(wèn)題。同時(shí)有報(bào)道[14]認(rèn)為，與情志相關(guān)的單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在下丘腦的代謝和單胺氧化酶的活性在產(chǎn)后將受到影響，從而影響多巴胺（DA）、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的釋放和傳遞。另外，雌性激素的快速下降引起興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）的合成和釋放減少，γ-氨基丁酸（γ-GABA）等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用增強(qiáng)，也可能成為產(chǎn)后睡眠障礙、產(chǎn)后抑郁的重要影響因素。

3.1.3 社會(huì)因素 由于孕產(chǎn)婦處于特殊的生理時(shí)期，任何不利于身心健康的一些社會(huì)事件、家庭問(wèn)題，都可能造成產(chǎn)后精神、情志障礙，對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒造成影響。同時(shí)在孕婦受到不愉快或負(fù)面情緒影響時(shí)，能給予幫助和支持的社會(huì)關(guān)系可大大緩解孕產(chǎn)婦不良情緒，有利于孕婦產(chǎn)后恢復(fù)。此外，初產(chǎn)婦由于無(wú)分娩經(jīng)驗(yàn)，首次做母親，不能及時(shí)接受自身角色轉(zhuǎn)換與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生也有著重要關(guān)聯(lián)，故產(chǎn)后抑郁患者尤以初產(chǎn)婦最為多見(jiàn)。剖宮產(chǎn)由于對(duì)機(jī)體的刺激較大，對(duì)產(chǎn)婦心理的影響較陰道分娩更為明顯，其產(chǎn)后抑郁發(fā)生率更高[15]。因此，本研究以擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，針對(duì)其產(chǎn)后的心理健康問(wèn)題，探索一種積極有效、簡(jiǎn)便易行的干預(yù)措施，以降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，控制病情，改善預(yù)后。

3.2 多種治療方式并舉，制定個(gè)體化治療方案

目前臨床上對(duì)于產(chǎn)后睡眠障礙、產(chǎn)后抑郁常采用藥物治療、物理治療和心理治療等，藥物治療常選用一些鎮(zhèn)靜、助眠類(lèi)藥物以及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物，但此類(lèi)藥物有一些副作用，如隨乳汁分泌對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響，低血壓、心律失常等心血管不良反應(yīng)等，嚴(yán)重影響此類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用。近些年，隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)及時(shí)的心理治療、心理干預(yù)對(duì)于糾正患者的負(fù)性認(rèn)知、幫助其重建積極認(rèn)知結(jié)構(gòu)、構(gòu)建和諧的家庭環(huán)境、改善負(fù)面情緒具有積極作用。物理療法如經(jīng)顱直流電刺激（transcranial Direct Current-Stimulation，tDCS），利用微弱的直流電刺激大腦，通過(guò)調(diào)節(jié)大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、去甲腎上腺素的分泌和釋放，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，緩解之前的抑郁情緒，同時(shí)促進(jìn)具有鎮(zhèn)靜作用的內(nèi)啡肽物質(zhì)的分泌，以維持患者輕松、舒適的精神狀態(tài)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)對(duì)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，也可達(dá)到緩解不良情緒的作用。此類(lèi)療法具有無(wú)副作用、療效顯著的特點(diǎn)[14]，逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。

對(duì)于產(chǎn)后不良情緒的治療，單一的治療方式不能取得確切療效，目前臨床尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，因而探索新的、有效的、簡(jiǎn)單易行的治療方式依然是臨床面臨的問(wèn)題及研究熱點(diǎn)。

3.3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，可改善初產(chǎn)婦產(chǎn)后不良情緒

星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)節(jié)，是由交感神經(jīng)細(xì)胞聚集而成的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，是人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分，對(duì)其實(shí)施阻滯，不僅可通過(guò)阻滯其直接支配的組織、器官發(fā)生作用，也可以通過(guò)下丘腦的負(fù)反饋機(jī)制對(duì)心血管系統(tǒng)、植物神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)發(fā)揮臨床所需的一些治療效果。目前[16]，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法已廣泛應(yīng)用于疼痛性及非疼痛性疾病的治療中，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)，使頸動(dòng)脈的血流量增加，從而增強(qiáng)腦部供血，有利于保護(hù)腦細(xì)胞，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。謝頌揚(yáng)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能增加腦部供血，改善卒中患者的抑郁情緒，安全可靠。此外，鄧希錦等[18]通過(guò)建立大鼠慢性應(yīng)激抑郁模型，將星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于抑郁癥的治療，發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可抑制凋亡蛋白Bax的表達(dá)，促進(jìn)抗凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)，減少海馬神經(jīng)元的凋亡，對(duì)抑郁癥起到治療作用。因此通過(guò)星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯能產(chǎn)生對(duì)于不良情緒、睡眠障礙等心理問(wèn)題的調(diào)節(jié)及治療作用。

本研究將超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦中，通過(guò)對(duì)一側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯，影響血液中單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，反饋性調(diào)節(jié)下丘腦中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，代償由于體內(nèi)雌、孕激素在產(chǎn)后急速降低引起的上述激素的不足，達(dá)到調(diào)節(jié)初產(chǎn)婦情緒的目的。研究發(fā)現(xiàn)，在一般資料無(wú)差異的情況下，試驗(yàn)組在術(shù)后3 d（T1）、術(shù)后5 d（T2）時(shí)間點(diǎn)EPDS及AIS評(píng)分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），可有效改善初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。同時(shí)通過(guò)采集產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)血清中BDNF發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組BDNF濃度在產(chǎn)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)明顯升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。BDNF是體內(nèi)含量最多的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，它通過(guò)與酪氨酸激酶B的結(jié)合而發(fā)揮作用，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生存，增加突觸可塑性。主要體現(xiàn)在對(duì)各種神經(jīng)元，尤其是對(duì)5-HT和多巴胺能神經(jīng)元的發(fā)育分化與生長(zhǎng)再生具有維持和促進(jìn)作用[19]。BDNF濃度的增加對(duì)于產(chǎn)后因興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少引起的情緒低落、抑郁可能有一定的積極作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的改善有一定的積極作用，同時(shí)隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的普及，穿刺更加簡(jiǎn)潔、清晰，更加安全，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，可成為預(yù)防及治療產(chǎn)后抑郁的一項(xiàng)有效臨床干預(yù)措施，而對(duì)其具體機(jī)制還需今后進(jìn)一步研究與探討。