張小方，任永成，孫淑霞，趙 影，張 靜

（黃淮學(xué)院，河南 駐馬店 463000）

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》[1]，明確要求“規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力”。國(guó)家推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才，打開(kāi)了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新的突破口，吹響了我國(guó)新一輪醫(yī)學(xué)教育改革的號(hào)角[2]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出[3]，“要加強(qiáng)護(hù)教協(xié)同工作，以需求為導(dǎo)向，研究制訂護(hù)教協(xié)同推進(jìn)護(hù)理人才培養(yǎng)的政策措施；以崗位勝任力為核心，逐步建立院校教育相互銜接的護(hù)理人才培養(yǎng)體系，提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量”。護(hù)教協(xié)同是實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略、提升護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要途徑[4]。與省部屬院校相比，新建地方本科院校在護(hù)教協(xié)同育人方面具有其特殊性，應(yīng)用型人才培養(yǎng)是地方性本科院校尋求自身發(fā)展的必然選擇和戰(zhàn)略規(guī)劃。我校作為應(yīng)用型技術(shù)大學(xué)試點(diǎn)院校，在加強(qiáng)應(yīng)用型護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的實(shí)踐中，突出協(xié)同育人特色，不斷探索和構(gòu)建護(hù)教協(xié)同育人的有效實(shí)踐路徑，對(duì)教學(xué)醫(yī)院護(hù)理臨床教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取河南7所地市的三級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院已完成實(shí)習(xí)任務(wù)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生為對(duì)象，于2021年5—7月進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

通過(guò)“問(wèn)卷星”平臺(tái)創(chuàng)建教學(xué)醫(yī)院在護(hù)教協(xié)同模式下的教學(xué)與管理狀況調(diào)查問(wèn)卷，以無(wú)記名方式對(duì)護(hù)生所在實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床教學(xué)與管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)生基本信息、臨床教學(xué)方式與方法、臨床教學(xué)工具與手段、臨床帶教督導(dǎo)、實(shí)習(xí)生班級(jí)管理和安全管理等情況，共收集有效問(wèn)卷277份。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所有調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel軟件中進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生的基本情況（見(jiàn)表1）

表1 教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生的基本情況[n（%）]Table 1 Basic information of internship nursing students in teaching hospital[n（%）]

277名護(hù)生中男66名（23.83%），女211名（76.17%）；生源地農(nóng)村的占37.55%，城市的占62.45%；87.73%的學(xué)生為非獨(dú)生子女；每月生活費(fèi)1000元以下的占53.43%，1000～2000元的占44.04%；了解護(hù)教協(xié)同理念的占88.09%。

2.2 教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程基本情況（見(jiàn)表2）

表2 教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程基本情況[n（%）]Table 2 Basic information of clinical teaching implementation process in teaching hospitals[n（%）]

學(xué)生視角下，在臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，90%以上的學(xué)生接受了入院崗前培訓(xùn)和入科教育；科室小講課（100.00%）、教學(xué)查房（92.42%）開(kāi)展率較高；臨床帶教方法多樣，采用床旁案例教學(xué)（96.39%）、現(xiàn)場(chǎng)討論教學(xué)（80.14%）、專(zhuān)業(yè)技能操作（85.56%）等教學(xué)方法的比例較高；臨床教學(xué)設(shè)計(jì)方面，60%以上的學(xué)生認(rèn)為針對(duì)不同護(hù)生臨床教師準(zhǔn)備了不同的教學(xué)模塊（67.15%）或針對(duì)同一內(nèi)容調(diào)整了教學(xué)深度（63.54%），但使用形成性考核不足50%，自主設(shè)計(jì)教具并引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的僅占13.36%；帶教教師上課互動(dòng)率達(dá)84.48%，但效果良好的僅占61.01%；75.09%的教師經(jīng)常融入課程思政教育；出科考試方面，“三基”理論考核、基礎(chǔ)護(hù)理技能考核率分別為90.97%、85.56%，專(zhuān)科護(hù)理技能考核率不足50%，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核僅占25.99%；88.81%的學(xué)生接受了醫(yī)療安全監(jiān)督指導(dǎo)。

2.3 教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)管理和學(xué)生管理基本情況（見(jiàn)表3）

表3 教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)管理和學(xué)生管理基本情況[n（%）]Table 3 Basic situation of clinical teaching management and student management in teaching hospitals[n（%）]

學(xué)生視角下，臨床教學(xué)管理情況調(diào)查結(jié)果表明，在護(hù)教協(xié)同模式下，85%以上的醫(yī)院設(shè)置了臨床教學(xué)督導(dǎo)組織或機(jī)構(gòu)，并定期召開(kāi)教學(xué)促進(jìn)會(huì)；但僅59.57%的教學(xué)醫(yī)院安排了督導(dǎo)教師聽(tīng)課并及時(shí)反饋教學(xué)內(nèi)容；大部分帶教教師有明確的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)度表，但按進(jìn)度表執(zhí)行的僅占68.23%。在學(xué)生管理方面，88.45%的醫(yī)院設(shè)置了兼職班主任，制定并執(zhí)行班級(jí)管理制度（94.95%），帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行了節(jié)假日安全教育（83.39%）；84.84%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生反映的問(wèn)題處理及時(shí)；對(duì)實(shí)習(xí)生請(qǐng)假情況需有帶教教師和學(xué)校雙方審批的占81.23%；84.48%的醫(yī)院會(huì)定期抽查學(xué)生出勤情況；75.81%的醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置實(shí)習(xí)生宿舍。

2.4 護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)的滿(mǎn)意度（見(jiàn)表4）

表4 護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)的滿(mǎn)意度[n（%）]Table 4 Satisfaction of nursing students with clinical teaching[n（%）]

護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)硬件條件、教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)管理、實(shí)習(xí)生管理等方面的總滿(mǎn)意度分別為85.92%、87.37%、83.03%、78.70%。對(duì)實(shí)習(xí)生管理不滿(mǎn)意度最高，為21.30%，通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，原因多集中在未提供實(shí)習(xí)生宿舍、管理措施缺乏靈活性等方面。

3 討論

在護(hù)教協(xié)同背景下，河南省衛(wèi)健委穩(wěn)步推進(jìn)高校與醫(yī)院政策和措施的有效銜接，我校在護(hù)教協(xié)同模式改革中突出了護(hù)生臨床實(shí)踐訓(xùn)練和臨床能力的培養(yǎng)，與教學(xué)醫(yī)院不斷探索優(yōu)化護(hù)教協(xié)同育人實(shí)踐路徑，教學(xué)醫(yī)院在臨床教學(xué)過(guò)程實(shí)施、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、教學(xué)管理等方面取得了一定成效，但也存在如下需持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題。

3.1 護(hù)教協(xié)同教學(xué)模式初見(jiàn)成效，整體教學(xué)效果有待提升

在護(hù)教協(xié)同模式下，護(hù)生對(duì)教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)硬件條件、教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)管理等方面的總體滿(mǎn)意度均高于80%，教學(xué)質(zhì)量的總體滿(mǎn)意度最高，為87.37%；在非常滿(mǎn)意度方面，臨床教學(xué)管理最高（32.49%），臨床教學(xué)質(zhì)量（31.41%）次之。不滿(mǎn)意方面，由高到低依次為實(shí)習(xí)生管理（21.30%）、臨床教學(xué)管理（16.97%）、臨床教學(xué)硬件條件（14.08%）、臨床教學(xué)質(zhì)量（12.64%）。上述調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)教協(xié)同教學(xué)模式下的臨床教學(xué)效果初見(jiàn)成效，但整體效果有待提升，應(yīng)著重深化實(shí)習(xí)生和臨床教學(xué)管理的內(nèi)涵建設(shè)。

3.2 臨床教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施呈現(xiàn)多元化，但教學(xué)能力明顯不足

學(xué)生視角下，在臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，90%以上的學(xué)生接受了入院崗前培訓(xùn)和入科教育、科室小講課、教學(xué)查房等；臨床教學(xué)方法多樣化，針對(duì)不同護(hù)生調(diào)整了教學(xué)模塊和教學(xué)深度，大多數(shù)教師融入了課程思政教育，近90%的學(xué)生接受醫(yī)療安全監(jiān)督指導(dǎo)。上課互動(dòng)率高，但效果良好的僅占61.01%；出科考試中專(zhuān)科護(hù)理技能考核不足50%，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核率較低，僅占25.99%。臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程調(diào)查數(shù)據(jù)表明，雖然教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)呈現(xiàn)多元化，但深層次教學(xué)改革中的效果有待提高，帶教教師的綜合教學(xué)能力急需提升。

3.3 臨床教學(xué)管理進(jìn)一步規(guī)范，教學(xué)質(zhì)量保障體系亟待完善

在護(hù)教協(xié)同模式下，80%以上的醫(yī)院設(shè)置了兼職班主任、臨床教學(xué)督導(dǎo)組織或機(jī)構(gòu)，并定期召開(kāi)教學(xué)促進(jìn)會(huì)；大部分教師有明確的教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃，近60%的醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行班級(jí)管理制度；80%以上的醫(yī)院對(duì)學(xué)生進(jìn)行節(jié)假日安全教育，并能及時(shí)處理實(shí)習(xí)學(xué)生反映的問(wèn)題。調(diào)查結(jié)果表明，各教學(xué)醫(yī)院管理意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，臨床教學(xué)管理進(jìn)一步規(guī)范，但存在教學(xué)促進(jìn)會(huì)的反饋率和教學(xué)督導(dǎo)及時(shí)反饋率均比較低、相關(guān)制度執(zhí)行不到位等現(xiàn)象，且臨床教學(xué)監(jiān)控和質(zhì)量保障措施未能有效開(kāi)展，教學(xué)質(zhì)量保障體系亟待完善。

4 對(duì)策與建議

4.1 需深化護(hù)教協(xié)同，完善“?！骸币惑w化教學(xué)管理機(jī)制

地方本科高校所屬臨床教學(xué)基地多為新建基地，在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，各醫(yī)院雖然都制定了成套的教學(xué)管理制度，但存在醫(yī)院和地方高校之間的護(hù)教協(xié)同管理機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)不清晰、缺乏有效的教學(xué)督導(dǎo)評(píng)價(jià)和激勵(lì)制度、臨床教學(xué)規(guī)章制度制定不完善或教學(xué)運(yùn)行中政策執(zhí)行不到位的情況。因此，高校及其教學(xué)醫(yī)院要進(jìn)一步強(qiáng)化并自覺(jué)踐行護(hù)教協(xié)同理念，并將其融入臨床教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容、日常教學(xué)運(yùn)行管理、臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控中。在教學(xué)管理方面，一方面應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)教協(xié)同管理機(jī)構(gòu)的管理職能，進(jìn)一步明確臨床教學(xué)管理人員及臨床帶教教師的主體責(zé)任和責(zé)任節(jié)點(diǎn)，利用信息系統(tǒng)的即時(shí)反饋功能保障常規(guī)管理事務(wù)的制度化執(zhí)行；另一方面要構(gòu)建科學(xué)有效、實(shí)用的臨床教學(xué)管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、獎(jiǎng)懲機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)環(huán)節(jié)運(yùn)行、師資梯隊(duì)培養(yǎng)、護(hù)生專(zhuān)業(yè)能力提升等方面的管理，把著力點(diǎn)放在護(hù)教協(xié)同育人模式培養(yǎng)目標(biāo)與護(hù)生臨床專(zhuān)業(yè)核心能力達(dá)成度上，逐步完善“?！骸币惑w化教學(xué)管理機(jī)制。

4.2 凸顯臨床教學(xué)中心地位，持續(xù)提升護(hù)理臨床師資教學(xué)能力

多數(shù)醫(yī)院從管理層到一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員忙于繁重的診療活動(dòng)，臨床教學(xué)投入時(shí)間少，對(duì)臨床教學(xué)內(nèi)涵理解不深，教學(xué)行為意識(shí)淡薄，從而容易忽視臨床教師自身發(fā)展的內(nèi)在需求[5-6]。各附屬醫(yī)院由于既往教學(xué)能力培訓(xùn)不規(guī)范、不系統(tǒng)，對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床學(xué)習(xí)效果關(guān)注少以及臨床教學(xué)資源匱乏，教學(xué)激勵(lì)機(jī)制不健全等，導(dǎo)致臨床教師教學(xué)能力參差不齊，教學(xué)過(guò)程存在隨意性和盲目性等[7-8]，難以形成臨床教學(xué)的同質(zhì)化。多數(shù)附屬醫(yī)院尚未形成一套完善的師資隊(duì)伍培養(yǎng)體系，臨床師資的教學(xué)質(zhì)量沒(méi)有得到明顯提升[9]。針對(duì)以上情況，需采取以下措施來(lái)提高臨床教師的教學(xué)水平：（1）實(shí)施臨床教師聘任考核制，切實(shí)保障臨床教學(xué)質(zhì)量，激勵(lì)臨床教師考取高校教師資格證，同時(shí)對(duì)帶教教師進(jìn)行臨床科室、臨床教研室、院內(nèi)試講的考核，通過(guò)崗前系統(tǒng)培訓(xùn)后方可持證上崗。（2）持續(xù)提升臨床師資的教育教學(xué)能力。①對(duì)初入崗位的臨床教師，要進(jìn)行包括高等教育職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)方法和技巧等正規(guī)化、系統(tǒng)化高校教師教學(xué)能力培訓(xùn)，根據(jù)青年教師特點(diǎn)制定個(gè)性化培養(yǎng)計(jì)劃，做好“傳、幫、帶”，提升臨床師資的專(zhuān)業(yè)教學(xué)水平。②定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外高等教育教學(xué)專(zhuān)家、學(xué)者開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)性的院內(nèi)外常規(guī)培訓(xùn)，鼓勵(lì)骨干護(hù)理人員攻讀碩士學(xué)位，分批次選派優(yōu)秀臨床師資到高水平教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，打造同質(zhì)化的帶教教師梯隊(duì)[10]，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。③加強(qiáng)臨床教研室建設(shè)，定期組織帶教教師進(jìn)行集體備課、現(xiàn)場(chǎng)觀摩課、示范性教學(xué)查房等活動(dòng)，通過(guò)開(kāi)展臨床教學(xué)優(yōu)質(zhì)課評(píng)比、教學(xué)查房大賽、臨床實(shí)踐技能競(jìng)賽等促進(jìn)教師間的溝通交流。④與高校師資組建教學(xué)改革研究團(tuán)隊(duì)，通過(guò)互惠互利機(jī)制合作開(kāi)展教育教學(xué)方法研究，全面提升臨床師資的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)改革能力。（3）護(hù)教協(xié)同探討適合臨床教學(xué)的方法，利用“現(xiàn)代學(xué)徒制”式教學(xué)，充分利用醫(yī)院的真實(shí)場(chǎng)景開(kāi)展小班床旁式教學(xué)。校院合作建立臨床護(hù)理案例資源庫(kù)和臨床思維虛擬平臺(tái)，可結(jié)合臨床教學(xué)目標(biāo)和不同層次護(hù)生特點(diǎn)，有選擇性地開(kāi)展PBL、角色扮演、情境式、案例式等教學(xué)方法改革，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)潛力，促進(jìn)臨床思維能力的形成和培養(yǎng)[11]。

4.3 因地制宜，完善護(hù)教協(xié)同模式下的臨床實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)

高校與醫(yī)院精準(zhǔn)合作，充分發(fā)揮臨床教研室職能，搭建基于工作過(guò)程系統(tǒng)化的臨床護(hù)理實(shí)踐平臺(tái)。組織知名護(hù)理行業(yè)專(zhuān)家多方論證，制定臨床護(hù)理教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如課程標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)踐技能操作標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、臨床帶教標(biāo)準(zhǔn)，還包含臨床教研室活動(dòng)規(guī)范、教學(xué)查房規(guī)范、科室小講課和病歷分析討論規(guī)范、教學(xué)檔案管理規(guī)范等同質(zhì)化教學(xué)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。依托臨床基地的臨床醫(yī)療優(yōu)勢(shì)和教學(xué)資源現(xiàn)狀，搭建集互動(dòng)互享和個(gè)性化服務(wù)于一體的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)信息化平臺(tái)，如建立臨床教學(xué)案例庫(kù)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)“三基”試題庫(kù)和專(zhuān)業(yè)實(shí)踐技能資源庫(kù)、基于崗位需求的臨床護(hù)理虛擬仿真項(xiàng)目庫(kù)等，實(shí)施“雙導(dǎo)師制”下的任務(wù)驅(qū)動(dòng)項(xiàng)目化教學(xué)。運(yùn)用醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)信息化平臺(tái)并結(jié)合線(xiàn)下教學(xué)，對(duì)線(xiàn)上和線(xiàn)下進(jìn)行“兩面抓”，增加和拓寬學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間和空間范圍，讓學(xué)生即使離開(kāi)課堂，也能隨時(shí)隨地投入自己需要的學(xué)習(xí)中[12]，通過(guò)促進(jìn)學(xué)校與實(shí)踐教學(xué)基地的教育資源協(xié)同共享、合理利用，改善在模擬醫(yī)學(xué)、信息化智能教學(xué)等現(xiàn)代化教學(xué)硬件設(shè)施改造方面存在的理念認(rèn)識(shí)滯后和經(jīng)費(fèi)投入不足等情況[13]。

4.4 健全臨床教學(xué)質(zhì)量保障機(jī)制，確保教學(xué)工作落實(shí)

護(hù)理臨床教學(xué)中，由于部分醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍不完善，在督導(dǎo)工作內(nèi)容上，重“督教”輕“督學(xué)、督管”現(xiàn)象突出，僅對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行終結(jié)性總結(jié)，而對(duì)帶教教師的教學(xué)能力、專(zhuān)業(yè)能力、人文素養(yǎng)、臨床業(yè)務(wù)能力等缺乏全面、客觀的評(píng)價(jià)。校院合作成立臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)，構(gòu)建高效實(shí)用的臨床教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)護(hù)理臨床教學(xué)安排、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)方法、教學(xué)管理過(guò)程、教學(xué)成效等整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控及評(píng)價(jià)，同時(shí)做好護(hù)理臨床教師角色基本素養(yǎng)、教學(xué)能力、臨床專(zhuān)業(yè)技能、科研能力和創(chuàng)新意識(shí)等方面的測(cè)評(píng)。進(jìn)一步明確護(hù)理臨床教師的教學(xué)工作目標(biāo)和定位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各監(jiān)控環(huán)節(jié)的不足之處，通過(guò)評(píng)價(jià)—診斷—反饋、引導(dǎo)—激勵(lì)—再反饋機(jī)制確保教學(xué)工作逐項(xiàng)落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理臨床教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量和臨床教師的教學(xué)能力[14]。

護(hù)教協(xié)同培養(yǎng)模式有力地推動(dòng)了地方高校、教學(xué)醫(yī)院、臨床帶教教師和護(hù)生等各方面的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，但由于我國(guó)地方綜合性高校區(qū)域特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育客觀條件的限制，還需地方政府、高校、醫(yī)院進(jìn)一步轉(zhuǎn)變職能，加大教育教學(xué)資金投入，完善護(hù)教協(xié)同臨床人才培養(yǎng)、教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控等體系，強(qiáng)化護(hù)教協(xié)同模式的內(nèi)涵建設(shè)，從而持續(xù)提升護(hù)理協(xié)同育人水平和護(hù)生培養(yǎng)質(zhì)量。