高 菊，戴經(jīng)緯

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈 陽 110000）

神經(jīng)病學(xué)是一門臨床學(xué)科，該學(xué)科結(jié)合了神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)以及神經(jīng)影像學(xué)等多門學(xué)科的知識，在臨床帶教過程中，課程中的理論知識比較抽象枯燥，且難以理解。神經(jīng)內(nèi)科作為內(nèi)科的重要分支，在臨床上的多發(fā)病和常見病較多，各種疾病相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容也較多，且神經(jīng)內(nèi)科中的知識和案例比較抽象，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)難度較大[1-2]。臨床實習(xí)是神經(jīng)內(nèi)科本科生將學(xué)校學(xué)習(xí)的理論知識和臨床實際相聯(lián)系的橋梁，也是醫(yī)學(xué)教育工作發(fā)揮承前啟后作用的關(guān)鍵，更是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、訓(xùn)練基本臨床操作技能的主要環(huán)節(jié)。但是臨床實習(xí)期通常較短，傳統(tǒng)的臨床帶教模式并不能得到較為理想的帶教效果[3]。神經(jīng)內(nèi)科傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是以教師的講授為主，是一種灌注式教學(xué)，學(xué)生主要是被動接受知識，缺乏主觀能動性和創(chuàng)新能力，導(dǎo)致教學(xué)效果較差。因此，探尋一種切實可行和有效的教學(xué)方式在神經(jīng)內(nèi)科帶教中具有積極意義。集導(dǎo)師制—網(wǎng)絡(luò)—組會（Tutor-Network-Seminar，TNS）模式為一體的教學(xué)是一種全新的教學(xué)模式，該教學(xué)模式的中心是學(xué)生，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺將教學(xué)過程中涉及的教學(xué)素材、視頻、典型案例、圖片以及學(xué)科的前沿動態(tài)信息和技術(shù)共享給學(xué)生，并定期開展組會進(jìn)行學(xué)習(xí)[4]。在組會學(xué)習(xí)過程中結(jié)合以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team-Based-Learning，TBL），也就是將學(xué)生進(jìn)行分組，以小組形式展開討論教學(xué)，梳理課堂上需要學(xué)習(xí)的知識點，并結(jié)合案例加深理解。教學(xué)期間，帶教教師負(fù)責(zé)督導(dǎo)和補(bǔ)充相關(guān)知識，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，師生之間、生生之間互相溝通，不僅能培養(yǎng)學(xué)生的語言能力和團(tuán)隊合作能力，還能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[5]。本次研究通過對2021年3—6月在我院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的本科生80名進(jìn)行研究，分析探討TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科本科臨床實習(xí)帶教中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年3—6月在我院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的本科生80名作為研究對象，將所有學(xué)生進(jìn)行編號分組，單號為對照組，采用常規(guī)模式帶教；雙號為研究組，采用TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式帶教。本次研究所有學(xué)生均是五年制臨床本科學(xué)生，對本次研究知情并簽署同意書。本次研究中排除中途請假不能全程參與者。兩組學(xué)生均由我院神經(jīng)內(nèi)科高年資主治醫(yī)師進(jìn)行帶教，兩組學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容相同。研究組中男18名，女22名，年齡為20～24歲，平均為（23.02±1.56）歲；對照組中男 19名，女21名，年齡為19～24歲，平均為（29.68±1.46）歲。兩組學(xué)生男女人數(shù)、年齡分布等一般資料組間比較，無明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行研究。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行帶教，所有學(xué)生進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)之后由教師進(jìn)行現(xiàn)場帶教，主要內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查。體格檢查主要由帶教教師提供檢查結(jié)果，學(xué)生對病例特點進(jìn)行總結(jié)，并提出自己的診斷和治療方案，之后由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)。講授內(nèi)容由帶教教師準(zhǔn)備好相關(guān)病例的PPT，主要向?qū)W生講解臨床特點、病例檢查常規(guī)方法和特殊方案、臨床鑒別診斷和診治的要點，另外包括神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的基本概念等內(nèi)容。

研究組學(xué)生采用TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式進(jìn)行帶教，具體實施內(nèi)容如下：（1）選拔帶教教師。結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科有帶教資格教師的職稱、工作年限、學(xué)歷資質(zhì)等選取帶教教師，預(yù)選的帶教教師需接受導(dǎo)師制模式培訓(xùn)，同時對科室相關(guān)疾病知識進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)之后進(jìn)行考核，考核合格方可進(jìn)行帶教。在確定帶教教師之后，帶教教師結(jié)合教學(xué)大綱，選取授課過程中需要的經(jīng)典案例，并針對選取的案例提出需要解決的問題。（2）建立微信群組。將所有學(xué)生分為5組，每組8名學(xué)生，選取小組長，分配責(zé)任導(dǎo)師，由責(zé)任導(dǎo)師組建微信群組，并邀請各自負(fù)責(zé)的小組成員進(jìn)組。之后責(zé)任導(dǎo)師將選取的案例資料及相關(guān)的影像資料和案例問題通過微信群組發(fā)送給學(xué)生，要求所有學(xué)生結(jié)合案例資料和教師提出的問題進(jìn)行預(yù)習(xí)。責(zé)任導(dǎo)師需鼓勵學(xué)生自主查閱書籍，檢索相關(guān)資料，并思考相關(guān)問題。學(xué)生在自學(xué)過程遇到問題可在微信群組中發(fā)問，小組成員和責(zé)任導(dǎo)師對于學(xué)生提出的問題給予自己的見解，責(zé)任導(dǎo)師也可結(jié)合學(xué)生提出的問題總結(jié)授課過程中的重點。（3）組會教學(xué)。責(zé)任導(dǎo)師在組會之前結(jié)合各個小組成員的問題和教學(xué)大綱內(nèi)容進(jìn)行簡單闡述，之后由各小組結(jié)合案例問題進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括案例診斷情況、臨床特征、實驗室檢查情況、治療方法等。小組討論結(jié)束之后，選取一位小組成員對本組的討論結(jié)果進(jìn)行闡述，闡述之后由各位責(zé)任導(dǎo)師進(jìn)行點評，責(zé)任導(dǎo)師需結(jié)合學(xué)生的闡述明確指出講解過程中存在的不足。小組在討論中遇到問題也可直接提出，由責(zé)任導(dǎo)師講解。所有小組闡述結(jié)束之后，責(zé)任導(dǎo)師對本次課程的案例進(jìn)行綜合分析，明確本次課程的重、難點知識。此外，教師需要進(jìn)行操作示教，將臨床診斷和檢查過程中的基本操作向?qū)W生展示，并告知其操作期間需要注意的內(nèi)容。示教結(jié)束之后，所有學(xué)生在責(zé)任導(dǎo)師的監(jiān)督和指導(dǎo)之下進(jìn)行操作訓(xùn)練。課程結(jié)束之后，責(zé)任導(dǎo)師在學(xué)生的微信群中發(fā)布課程相關(guān)拓展資料，鼓勵學(xué)生進(jìn)一步查閱資料，拓寬知識面，并鼓勵學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，幫助其建立臨床思維[6]。教師和學(xué)生在微信群中可以及時溝通，結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展，提供相應(yīng)的前沿信息，幫助學(xué)生將理論知識和臨床實踐相結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核成績 在實習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行期末考核，考核內(nèi)容包括專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床操作技能，其中專業(yè)基礎(chǔ)知識成績60分，臨床操作技能成績40分，總成績?yōu)?00分，考試成績越高表示學(xué)生的課堂教學(xué)效果越好。

1.3.2 成績優(yōu)秀率、合格率 根據(jù)學(xué)生的考核成績進(jìn)行換算，考試成績總分為100分。評分≥90分表示優(yōu)秀，80～89分表示良好，60～79分表示合格，＜60分表示不合格。優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/40×100%。合格率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)+合格人數(shù)）/40×100%。

1.3.3 教學(xué)滿意度 采用我院自制的教學(xué)滿意度調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教師水平以及課堂氛圍4個方面，每個方面包含5個小問題，每個小問題計1～5分，每個方面評分5～25分，總分為100分。評分≥90分表示非常滿意，80～89分表示滿意，60～79分表示一般，＜60分表示不滿意，總滿意度=1-不滿意度。本次發(fā)放80份問卷，均全部收回且有效。

1.3.4 教學(xué)效果評分 采用我院自制調(diào)查問卷對教學(xué)效果進(jìn)行評價，問卷內(nèi)容包括自學(xué)能力、理論與實踐相結(jié)合能力、團(tuán)隊合作能力、語言溝通能力、分析解決問題能力、歸納總結(jié)能力及臨床勝任能力7個維度，各維度中涉及20個小條目，每個條目計分1～5分，各維度評分滿分為100分。對兩組學(xué)生的問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，評分越高表示教學(xué)效果越好。本次發(fā)放80份問卷，均全部收回且有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究的所有原始數(shù)據(jù)均采用Excel表格記錄，并采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher's精確概率法；等級資料進(jìn)行秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

研究組學(xué)生期末專業(yè)基礎(chǔ)知識成績、臨床操作技能成績及總成績均明顯高于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組學(xué)生期末考核成績對比（±s，分）Table 1 Comparison of the final examination scores of students between the two groups（±s，score）

表1 兩組學(xué)生期末考核成績對比（±s，分）Table 1 Comparison of the final examination scores of students between the two groups（±s，score）

組別 專業(yè)基礎(chǔ)知識 臨床操作技能33.65±3.6926.78±4.167.814＜0.001總成績研究組（n=40）對照組（n=40）t P 52.65±5.1244.57±3.967.895＜0.00186.96±6.8172.06±5.3410.889＜0.001

2.2 成績優(yōu)秀率、合格率對比

研究組學(xué)生成績的優(yōu)秀率和合格率分別為87.50%、100.00%，對照組的分別為47.50%、77.50%，研究組學(xué)生成績的優(yōu)秀率和合格率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生成績優(yōu)秀率、合格率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the excellent rate and pass rate of students between the two groups[n（%）]

2.3 教學(xué)滿意度對比

研究組學(xué)生的教學(xué)滿意度為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，組間差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度對比[n（%）]Table 3 Comparison of teaching satisfaction between the two groups[n（%）]

2.4 教學(xué)效果評分

研究組學(xué)生自學(xué)能力、理論與實踐相結(jié)合能力、團(tuán)隊合作能力、語言溝通能力、分析解決問題能力、歸納總結(jié)能力及臨床勝任能力的評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)生教學(xué)效果評分對比（±s，分）Table 4 Comparison of the teaching effect scores between the two groups（±s，score）

表4 兩組學(xué)生教學(xué)效果評分對比（±s，分）Table 4 Comparison of the teaching effect scores between the two groups（±s，score）

分析解決問題能力研究組（n=40）對照組（n=40）組別 自學(xué)能力 理論與實踐相結(jié)合能力 團(tuán)隊合作能力 語言溝通能力t P 92.25±3.5885.52±4.677.233＜0.00190.69±5.3184.62±6.204.703＜0.00191.34±5.2385.65±6.174.449＜0.00194.66±6.3288.72±5.824.373＜0.00189.32±5.3983.02±6.364.779＜0.001歸納總結(jié)能力91.68±5.4585.98±5.214.7810.003臨床勝任能力90.02±6.2182.98±5.865.215＜0.001

3 討論

3.1 TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式可以提高神經(jīng)內(nèi)科本科實習(xí)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識成績和臨床操作技能

神經(jīng)內(nèi)科疾病在臨床上具有種類繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜等特點，在診斷時需要結(jié)合病史采集、體格檢查以及輔助檢查確診和治療，同時需要結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)以及神經(jīng)影像學(xué)等多門學(xué)科的知識共同制定診療方案。本科生反映在臨床實習(xí)過程中難度較大，且枯燥乏味[7-8]。另外，由于臨床實習(xí)的過程較短、典型案例較少、患者的配合度較低等因素存在，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中很難形成系統(tǒng)的知識體系，導(dǎo)致教學(xué)難度增大。神經(jīng)內(nèi)科本科實習(xí)帶教以傳統(tǒng)帶教為主，主要是帶教教師機(jī)械講解，整個授課過程以教師為主，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動性和積極性；且由于知識點難度較大，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣降低[9-10]。TNS教學(xué)是一種集導(dǎo)師制和互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)為一體的新型教學(xué)模式，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中可以充分發(fā)揮個人的主觀能動性，通過自主查閱資料和文獻(xiàn)，有助于激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。TBL教學(xué)模式是一種以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，通過小組學(xué)習(xí)，小組成員之間互相討論、分析案例，有助于學(xué)生對知識點的梳理和掌握[11-12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組采用TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式后，學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)知識成績和臨床操作技能成績及總成績均明顯高于對照組（P＜0.001），且研究組學(xué)生成績優(yōu)秀率和合格率均明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，TNS聯(lián)合TBL教學(xué)有助于神經(jīng)內(nèi)科本科生對專業(yè)知識和臨床技能的掌握。

3.2 TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式可以增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科本科學(xué)生對教學(xué)的滿意度

本次研究結(jié)果顯示，研究組采用TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式后，學(xué)生對教學(xué)的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，學(xué)生對TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式的接受度和認(rèn)可度更高，更喜歡這一教學(xué)模式。TNS聯(lián)合TBL教學(xué)用于學(xué)生的臨床實習(xí)，有助于學(xué)生形成提出問題、思考問題、解決問題的思維模式，幫助學(xué)生在有限的實習(xí)教學(xué)中豐富自己的學(xué)習(xí)途徑和資源，拓寬自己的知識面。另外，該教學(xué)模式是一種開放式教學(xué)，學(xué)生在課堂上可以自由提問，課前也可以與小組成員和責(zé)任導(dǎo)師進(jìn)行探討，有助于激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣和熱情，課堂教學(xué)也更為生動有趣，進(jìn)而提高了學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)效率[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，TNS教學(xué)模式可以有效培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生將被動接受學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鲗W(xué)習(xí)，有助于學(xué)生鞏固理論知識、提高實踐技能[15]。同時通過TBL教學(xué)模式，小組成員互相激勵監(jiān)督，可以激發(fā)學(xué)生的好勝心，學(xué)生之間互相討論，課堂氛圍活躍，提高了學(xué)生對教學(xué)的滿意度和認(rèn)可度，是學(xué)生比較喜歡的一種教學(xué)方式。

3.3 TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式可以提高神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)效果

本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組學(xué)生自學(xué)能力、理論與實踐相結(jié)合能力、團(tuán)隊合作能力、語言溝通能力、分析解決問題能力、歸納總結(jié)能力及臨床勝任能力的評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，TNS聯(lián)合TBL教學(xué)模式可以有效激發(fā)學(xué)生的自學(xué)能力和學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，進(jìn)而提高臨床帶教效果。在組會討論的基礎(chǔ)上，TNS教學(xué)可以增加責(zé)任導(dǎo)師對案例知識的講解和臨床操作的演示，借助網(wǎng)絡(luò)平臺為學(xué)生提供豐富的教學(xué)資源，鞏固學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握，結(jié)合視頻播放可以使病例討論變得更為生動具體，增強(qiáng)學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)學(xué)生與教師之間的交流互動，通過生生討論、師生討論，有助于學(xué)生對課堂知識點的分析和掌握，更有助于課堂知識的內(nèi)化和遷移。同時在與責(zé)任導(dǎo)師和同學(xué)討論的過程中幫助學(xué)生形成臨床思維，進(jìn)而幫助學(xué)生更好地勝任后期臨床工作[16]。