龔媛媛 ，陳 延 ，陳元芳 ，黃 蓉

（1.常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000；2.常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 常德 415000）

中醫(yī)護理是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是護生必修的專業(yè)課程之一，由于中醫(yī)護理理論比較抽象，實踐性和應(yīng)用性很強，要求護生具有較強的實踐操作能力。而在三年制高職高專護理專業(yè)課程設(shè)置中，中醫(yī)護理總課時少，操作實踐學(xué)時偏少，且在傳統(tǒng)中醫(yī)護理實踐教學(xué)中，以教師講解示范、護生模擬訓(xùn)練為主，忽視了護生操作實踐的主動性、創(chuàng)新性及積極性，護生被動地接受知識，對其所學(xué)知識缺少推理，缺少反思，還因缺乏真實的中醫(yī)護理實踐體驗，進入臨床后無法將所學(xué)知識有效應(yīng)用于臨床工作中，出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)問題[1]，影響教學(xué)效果。因此，改革護理專業(yè)中醫(yī)護理課程的實踐教學(xué)模式迫在眉睫。服務(wù)性學(xué)習(xí)作為一種教育創(chuàng)新方法，通過以課程目標(biāo)為導(dǎo)向的社會服務(wù)性活動，幫助護生將知識和情境結(jié)合起來。通過明確的學(xué)習(xí)和服務(wù)目標(biāo)、充足的服務(wù)前準(zhǔn)備、積極真實的反思總結(jié)，將服務(wù)活動與學(xué)習(xí)過程相融合，從而提升護生的溝通協(xié)調(diào)及分析和解決問題能力[2]。因此，服務(wù)性學(xué)習(xí)模式非常符合護理專業(yè)實踐發(fā)展的需要?？紤]到護生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和能力的差異性，也為方便臨床帶教和管理，我們選擇離學(xué)校近、有患者但不是很忙的社區(qū)醫(yī)院作為服務(wù)性學(xué)習(xí)點，將服務(wù)性學(xué)習(xí)模式運用到中醫(yī)護理課程的實踐教學(xué)中，探索其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在護生知情同意的前提下，選取2019級護理1913班及1914班為研究對象，將1913班（男生6名，女生39名）設(shè)為實驗組，1914班（男生5名，女生36名）設(shè)為對照組。兩個班級入學(xué)時隨機分班，年齡、性別、生源、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法（1）課程安排設(shè)計。我院中醫(yī)護理課程有54節(jié)課，純理論22節(jié)，理實一體32節(jié)。兩組護生均使用相同的《中醫(yī)護理》教材，在相同的環(huán)境、相同的教師、相同的授課方式下完成理論教學(xué)。在操作實踐課上，對照組采用傳統(tǒng)授課方式，教師在校內(nèi)實訓(xùn)室講解示教+護生模仿練習(xí)+校外護教協(xié)同基地見習(xí)。實驗組將32節(jié)理實一體課中的14課時用于校內(nèi)基礎(chǔ)知識和技能的學(xué)習(xí)，18課時在任課教師帶領(lǐng)下進入真實的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展服務(wù)性學(xué)習(xí)。為順利開展服務(wù)性學(xué)習(xí)，組建教研團隊，邀請臨床護理專家進行座談?wù){(diào)研，初步確定7項服務(wù)性學(xué)習(xí)項目，即①健康評估：中醫(yī)體質(zhì)辨識；②健康教育：情志調(diào)攝；③健康教育：中醫(yī)藥膳；④技能實踐：穴位按摩；⑤技能實踐：溫灸；⑥技能實踐：拔罐；⑦技能實踐：刮痧。

（2）人員及場地的安排。每個班由2位校內(nèi)指導(dǎo)教師帶隊，1位教師指導(dǎo)一個服務(wù)性學(xué)習(xí)實踐點。實驗班采用組內(nèi)異質(zhì)組間同質(zhì)的方法分為8個組，每個組大約5～6人。選擇離學(xué)校大約10分鐘左右車程的社區(qū)醫(yī)院或附屬醫(yī)院，該中心有一定的規(guī)模且管理規(guī)范，愿意合作，并且能夠提供一定的支持和保障。

（3）服務(wù)性學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段。①對校內(nèi)外指導(dǎo)教師進行服務(wù)性學(xué)習(xí)模式的培訓(xùn)，使其充分掌握服務(wù)性學(xué)習(xí)的流程，課程的服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)要求。根據(jù)座談確定的7項服務(wù)性學(xué)習(xí)項目，編制服務(wù)性學(xué)習(xí)手冊。②召開實驗組護生的動員會，介紹服務(wù)性學(xué)習(xí)模式，解答護生疑問。通過學(xué)習(xí)平臺督促護生進行充分的校內(nèi)學(xué)習(xí)實踐準(zhǔn)備。以服務(wù)性學(xué)習(xí)項目平衡火罐為例，介紹校內(nèi)學(xué)習(xí)實踐的準(zhǔn)備情況。課前教師通過云課堂推送平衡火罐的相關(guān)視頻和操作流程。課中通過案例導(dǎo)入、任務(wù)驅(qū)動的形式，引導(dǎo)護生掌握平衡火罐的理論，再通過多媒體同屏系統(tǒng)帶領(lǐng)護生一起練習(xí)平衡火罐的4種手法。課后督促護生利用手機軟件經(jīng)絡(luò)穴位App，充分利用碎片時間，鞏固常用穴位的定位及作用。發(fā)放自編的服務(wù)性學(xué)習(xí)手冊指導(dǎo)規(guī)范實踐，如平衡火罐內(nèi)容包括準(zhǔn)備階段的課程目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)、小組分工及知識技能儲備要求；實施階段的護理評估、護理診斷、護理計劃及實施、注意事項。

（4）服務(wù)性學(xué)習(xí)實施階段。①選擇服務(wù)對象。臨床帶教教師選擇合適的患者，通過風(fēng)險評估后，為每組護生提供1～2位服務(wù)對象。②評估服務(wù)對象，列出服務(wù)計劃。每組護生參照服務(wù)性學(xué)習(xí)手冊的要求和方法，評估患者的健康狀態(tài)，列出拔罐所取的經(jīng)絡(luò)及重點穴位和拔罐手法。③實施服務(wù)性計劃。在得到校內(nèi)或者醫(yī)院指導(dǎo)教師的認可后，與患者做好溝通解釋，實施平衡火罐，并通過健康教育教會老年人常用保健穴的自我按摩方法，以達到服務(wù)性學(xué)習(xí)的活動目標(biāo)。

（5）服務(wù)性學(xué)習(xí)反思交流。服務(wù)性學(xué)習(xí)后，以組為單位書寫反思日記，內(nèi)容可從小組制服務(wù)性學(xué)習(xí)的活動形式、學(xué)習(xí)收獲、尚存問題、改進方法和體會建議5個方面書寫，字數(shù)500字以上，于服務(wù)性學(xué)習(xí)后1周內(nèi)提交，8個組參與了7項服務(wù)性學(xué)習(xí)，共收集56篇反思日記。反思日記的提交雖然是以組為單位，但是要求每一位護生都要進行5個方面的反思，只是最后由一位護生進行匯總。為保護個人隱私，本文中護生姓名均以S加組名代替。

1.2.2 評價方法（1）成績考核。學(xué)期末進行兩個班級理論考核，考試內(nèi)容與形式相同，滿分100分。實踐技能考核主要包括穴位按摩及艾灸、平衡火罐、刮痧3項，護生抽取病案，進行簡單的辨證分析后操作。由教師和抽選的護生參照操作技能評分表，進行教師評價（占60%）和生生互評（40%），每項操作100分。（2）自主學(xué)習(xí)能力評價。采用中國醫(yī)科大學(xué)張喜琰[3]編制的《護理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表》，共30個條目，采用Likert 5級評分制，即完全符合、基本符合、一般符合、基本不符合、完全不符合。計分方式：正向陳述分別賦值5分、4分、3分、2分、1分，反向陳述反向計分，總分30～150分。量表含有學(xué)習(xí)動機、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力、信息素質(zhì)4項一級結(jié)構(gòu)要素，總量表的克隆巴赫α系數(shù)為0.8223，符合測量要求。（3）中醫(yī)護理課程服務(wù)性學(xué)習(xí)模式的評價。調(diào)查內(nèi)容由4個維度、10個條目組成，分為同意、不確定、不同意3個等級。將實驗組的護生集中起來，由專任教師講解問卷填寫要求，發(fā)放問卷星二維碼，護生當(dāng)場用手機填寫問卷并提交，有效回收率為100%。（4）反思日記的質(zhì)性研究。采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對56篇反思日記進行整理分析，提煉主題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

量性研究：使用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不同組別計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，實施前后計量資料的比較采用配對樣本t檢驗，用（±s）的形式表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

質(zhì)性研究：用現(xiàn)象學(xué)資料分析Colaizzi 7步分析法：（1）反復(fù)閱讀反思日記；（2）提取有重要意義的陳述；（3）對重復(fù)出現(xiàn)的有意義的陳述進行編碼；（4）匯集編碼的觀點，并進行分類；（5）無遺漏地寫出詳細描述；（6）辨別相似觀點，進行主題提煉；（7）返回學(xué)生進行求證，最終確定主題。本研究中前兩名作者獨立完成前6步后，對不一致的觀點進行討論，并征求第三作者的意見，以保證資料提取合理、有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生理論成績、3項技能考核成績比較（見表1）

表1 兩組護生理論成績、3項技能考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical scores and 3 skills assessment scores of nursing students in two groups（±s，score）

表1 兩組護生理論成績、3項技能考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical scores and 3 skills assessment scores of nursing students in two groups（±s，score）

組別n刮痧實驗組對照組4541 t P理論考試78.42±5.8175.68±6.172.1210.037穴位按摩及艾灸81.84±6.3878.17±7.772.4050.018平衡火罐84.91±4.7179.10±6.264.892＜0.00181.27±4.5175.39±7.984.153＜0.001

2.2 實驗組護生服務(wù)性學(xué)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較

經(jīng)配對樣本t檢驗，實驗組護生服務(wù)性學(xué)習(xí)后自主學(xué)習(xí)能力各維度得分及總分較服務(wù)性學(xué)習(xí)前有顯著升高（P＜0.05），詳見表2。

表2 實驗組護生服務(wù)性學(xué)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of self-learning ability of nursing students in the experimental group before and after service learning（±s，score）

表2 實驗組護生服務(wù)性學(xué)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of self-learning ability of nursing students in the experimental group before and after service learning（±s，score）

組別n總分實施前實施后4545 t P學(xué)習(xí)動機30.38±5.2432.73±4.68-2.1170.040自我管理能力39.27±5.7346.33±5.67-5.525＜0.001學(xué)習(xí)合作能力17.09±2.3919.07±2.31-3.6320.001信息素質(zhì)21.20±2.4523.02±2.68-3.2650.002107.93±13.61117.09±11.91-3.1220.003

2.3 實驗組護生對中醫(yī)護理課程服務(wù)性學(xué)習(xí)模式的評價（見表3）

表3 實驗組護生對中醫(yī)護理課程服務(wù)性學(xué)習(xí)模式的評價[n（%）]Table 3 Evaluation of nursing students in the experimental group on the service learning model of TCM nursing courses[n（%）]

2.4 實驗組護生對服務(wù)性學(xué)習(xí)活動的感受與體會

實驗組護生參與了7個服務(wù)性項目，共收集56篇反思日記。通過Colaizzi 7步分析法，提煉出3個主題10個亞主題，見表4。

表4 56篇反思日記提煉出的主題及內(nèi)容Table 4 Theme and content extracted from 56 reflective diaries

3 討論

3.1 服務(wù)性學(xué)習(xí)能有效促進中醫(yī)護理知識的掌握和技能的提升

從表1可以看出，實驗組的理論考試成績比對照組高一點（P＜0.05），但是技能考試成績明顯高于對照組（P＜0.05）。從表3實驗組對服務(wù)性學(xué)習(xí)模式的評價中93.33%的護生認可服務(wù)性學(xué)習(xí)能幫助他們更好地理解和掌握課程內(nèi)容，95.56%的護生認可服務(wù)性學(xué)習(xí)能幫助他們用理論指導(dǎo)實踐，學(xué)習(xí)臨床新知識和技術(shù)。此外，從表4的反思日記中我們可以看出，護生對服務(wù)性學(xué)習(xí)模式比較認可，說明服務(wù)性學(xué)習(xí)激發(fā)了護生的學(xué)習(xí)興趣，有助于教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)，促進理論成績和實踐能力的提高，這與龍林子等[4-6]的研究結(jié)果一致。

3.2 服務(wù)性學(xué)習(xí)能有效促進護生自主學(xué)習(xí)及服務(wù)性實踐，提升綜合能力

護理學(xué)作為不斷更新完善的一門學(xué)科，必須注重護生自主學(xué)習(xí)意識和能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)健康事業(yè)的發(fā)展需求。在自主學(xué)習(xí)中，自我管理能力是自主學(xué)習(xí)能力的核心，學(xué)習(xí)動機是促發(fā)因素，學(xué)習(xí)合作能力與信息素質(zhì)是保證[7]。如表2顯示，實驗組護生在實施服務(wù)性學(xué)習(xí)后，自主學(xué)習(xí)能力中的學(xué)習(xí)動機、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力、信息素養(yǎng)4個維度得分和總分均高于實施服務(wù)性學(xué)習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

在服務(wù)性學(xué)習(xí)中，通過參加以課程目標(biāo)為導(dǎo)向的服務(wù)性實踐，護生能完成一系列在課堂上或是實訓(xùn)室無法完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，如與醫(yī)護人員及患者的互動交流、與社區(qū)相關(guān)負責(zé)人的協(xié)商、與團隊成員的協(xié)作，從而獲得真實的臨床實踐經(jīng)驗，在進一步的臨床實踐中，會主動尋求更多理論和技術(shù)的支持。在此過程中，護生化被動為主動，主動思考、主動協(xié)調(diào)關(guān)系、主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題、主動反思總結(jié)。在表3實驗組對服務(wù)性學(xué)習(xí)模式的評價中，91.11%的護生認可服務(wù)性學(xué)習(xí)讓其更加擅長與他人協(xié)作和溝通。因此，中醫(yī)護理操作采用服務(wù)性學(xué)習(xí)模式在促進護生自主學(xué)習(xí)能力得到提升的同時，其反思能力、實踐能力、溝通能力、合作能力、辨證施護能力等綜合能力也得到了相應(yīng)提升，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[8-11]。

3.3 服務(wù)性學(xué)習(xí)有利于增強職業(yè)素養(yǎng)，提升職業(yè)認同感

服務(wù)性學(xué)習(xí)既強調(diào)學(xué)習(xí)的目標(biāo)性，也強調(diào)學(xué)習(xí)過程的社會服務(wù)性。護生在為不同年齡、不同區(qū)域、不同文化程度的患者提供中醫(yī)護理技術(shù)的服務(wù)中，能不斷感知團結(jié)協(xié)作及溝通的重要性，潛移默化中培養(yǎng)其無私奉獻、平等博愛的職業(yè)素養(yǎng)。從表3的調(diào)查也可看到，91.11%的護生認可服務(wù)性學(xué)習(xí)能幫助其加深對未來護理工作的認識和理解，提升職業(yè)認同感，這與陳培波等[12]研究一致。對于剩下8.89%不確定和不同意的護生，我們通過分析反思日記發(fā)現(xiàn)，主要原因之一為部分護生在校內(nèi)學(xué)習(xí)實踐的準(zhǔn)備不充分，不嫻熟的操作技能使得患者對于護生的操作有抵觸的情緒，這極大地挫傷了護生的自尊心。原因之二為在實踐過程中，有部分護生被分配提供一般事務(wù)性服務(wù)，成為免費的廉價勞動力，存在服務(wù)過度、學(xué)習(xí)實踐不足的情況，讓護生覺得護理工作就是打雜，缺乏職業(yè)認同感。

3.4 服務(wù)性學(xué)習(xí)能增強護生對中醫(yī)護理技術(shù)的認知，樹立“信中醫(yī)、愛中醫(yī)、用中醫(yī)”的觀念

從表3可以看出，95.56%的護生認可服務(wù)性學(xué)習(xí)改變了其對中醫(yī)護理的認識，讓他們形成“信中醫(yī)、愛中醫(yī)、用中醫(yī)”的觀念。此外，從表4的反思日記中也可以看出，護生通過服務(wù)性學(xué)習(xí)的實踐后，感受到中醫(yī)護理技術(shù)的神奇，在后續(xù)的學(xué)習(xí)中積極主動去實踐中醫(yī)護理技術(shù)，并主動向周圍人群宣傳中醫(yī)護理知識和技術(shù)。

3.5 服務(wù)性學(xué)習(xí)實施中存在的不足與改進措施

服務(wù)性學(xué)習(xí)拓展了中醫(yī)護理實踐教學(xué)的模式，但是在服務(wù)性學(xué)習(xí)過程中也遇到一些問題和挑戰(zhàn)。如表3顯示，僅66.67%的護生認可服務(wù)性學(xué)習(xí)的場所提供了充分的實踐機會，能夠滿足課程學(xué)習(xí)需要，還有8.89%的護生不確定，24.44%的護生不認可。通過分析反思日記和座談發(fā)現(xiàn)，在服務(wù)性學(xué)習(xí)中，確實還存在社區(qū)醫(yī)院配合度不高、患者不愿意配合導(dǎo)致部分項目實踐時間不足及練習(xí)機會不夠的情況。而且社區(qū)教師在分配任務(wù)時，還存在事務(wù)性服務(wù)過度、學(xué)習(xí)實踐不足這些情況。因此，在后續(xù)的服務(wù)性學(xué)習(xí)中，我們計劃通過學(xué)習(xí)平臺的大數(shù)據(jù)掌握護生服務(wù)性學(xué)習(xí)前的準(zhǔn)備情況，通過組內(nèi)護生的幫扶，督促每位護生進行充分的知識及技能準(zhǔn)備；與社區(qū)簽協(xié)議，建立長期穩(wěn)定的合作；遴選并培訓(xùn)臨床帶教教師，完善服務(wù)性學(xué)習(xí)手冊，規(guī)范服務(wù)過程，防止服務(wù)過度、學(xué)習(xí)實踐不足；篩選合適的患者，并通過公益服務(wù)及禮品提高社區(qū)患者的積極性和依從性，盡量滿足人人想操作實踐的要求。