李新龍，朱爽，劉巖，杜元，鄭坤

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.清華大學(xué)，北京100084

中醫(yī)臨床思維是體現(xiàn)中醫(yī)師臨證水平的重要方面，傳統(tǒng)師帶徒模式中“言傳身教”的培養(yǎng)方式作為歷史上中醫(yī)延續(xù)和發(fā)展的主要形式，一度成為培養(yǎng)青年中醫(yī)臨床思維的有效手段[1]。新時(shí)代背景下，傳統(tǒng)培養(yǎng)模式因受眾少、周期長(zhǎng)、成材率低等局限性，難以單獨(dú)承載中醫(yī)現(xiàn)代高等教育的體量；而隨著中醫(yī)現(xiàn)代高等教育的擴(kuò)招，大規(guī)模、流水線式的培養(yǎng)模式使青年中醫(yī)臨床思維普遍薄弱的問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，我國(guó)已普遍開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]，但對(duì)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)仍處在起步階段，尚未形成完備的培養(yǎng)體系[4]。鑒于中醫(yī)臨床思維對(duì)于中醫(yī)師的重要性，中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)成為近年來(lái)中醫(yī)人才教育研究的熱點(diǎn)之一。本研究旨在系統(tǒng)梳理我國(guó)中醫(yī)臨床思維研究現(xiàn)狀，對(duì)該領(lǐng)域研究概況、研究熱點(diǎn)和前沿進(jìn)行分析，為進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床思維研究、解決中醫(yī)師臨床思維普遍薄弱的現(xiàn)狀提供思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索策略

以中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（萬(wàn)方數(shù)據(jù)）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）為數(shù)據(jù)來(lái)源。檢索策略：以“中醫(yī)/中藥”+“臨床/診斷/治療/診療/用藥思維/”“臨證/辨證/辨證論治/辨病論治/”為關(guān)鍵詞，檢索文獻(xiàn)題目、摘要和關(guān)鍵詞等字段。以CNKI為例，檢索式如下：(SU%=(中醫(yī)+中藥)and SU%=(臨床思維+診斷思維+治療思維+診療思維+用藥思維))or SU%=(臨證思維+辨證思維+辨證論治思維+辨病論治思維)。檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2021年12月31日。題錄類型為期刊文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)及流程

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以中醫(yī)臨床思維為主要研究?jī)?nèi)容的期刊文獻(xiàn)，包括中醫(yī)臨床思維的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及解決途徑等；②存在重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)時(shí)，納入報(bào)告信息全或發(fā)表時(shí)間較早的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除系統(tǒng)綜述、Meta分析、綜述、文獻(xiàn)計(jì)量研究等非原始研究文獻(xiàn)。

采用文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress3.2.0.6976檢索功能，剔除檢索文獻(xiàn)中的重復(fù)文獻(xiàn)及非原始研究文獻(xiàn)后，通過(guò)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要篩選符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，標(biāo)題和摘要信息無(wú)法判定時(shí)查閱全文進(jìn)行篩選。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.3.1 采用Excel16.47建立數(shù)據(jù)庫(kù)

將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)出為Excel表格，構(gòu)建包含文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年限、期刊、關(guān)鍵詞、摘要等題錄信息的數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3.2 作者單位預(yù)處理

①合并：同一大學(xué)或科研院所附屬醫(yī)院合并為該大學(xué)或科研院所；②更新：?jiǎn)挝粴w屬調(diào)整者調(diào)整為目前所屬單位，存在曾用名單位統(tǒng)一為目前規(guī)范名稱；③剔除：剔除單位信息中關(guān)于省份、郵編等信息；④補(bǔ)充：部分單位信息不全者，查閱原文補(bǔ)充。

1.3.3 文獻(xiàn)發(fā)表期刊名稱預(yù)處理

①更新：存在曾用名期刊統(tǒng)一為目前規(guī)范名稱；②統(tǒng)一：對(duì)于同一期刊的不同名稱格式，統(tǒng)一為規(guī)范格式。

1.3.2 關(guān)鍵詞預(yù)處理

①拆分：進(jìn)行最小完整意義拆分，保留具有實(shí)際意義的最小完整詞匯，如“陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)”拆分為“陰陽(yáng)理論”“五行理論”，“名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)”拆分為“名老中醫(yī)”“經(jīng)驗(yàn)傳承”；②剔除：剔除題目中部分通用表述或無(wú)特定含義的詞匯如“研究方法”“中醫(yī)藥”“祖國(guó)醫(yī)學(xué)”“中醫(yī)中藥”“應(yīng)用”，同時(shí)去除研究主題的同義高頻關(guān)鍵詞，如“臨床思維”“臨證思維”“思維過(guò)程”等；③統(tǒng)一：將同一含義的關(guān)鍵詞統(tǒng)一為多數(shù)研究采用的表述，如“中醫(yī)流派”“中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)”統(tǒng)一為“學(xué)術(shù)流派”，“整體觀”“整體思想”統(tǒng)一為“整體觀”，“《傷寒論》”“《金匱要略》”“傷寒論”統(tǒng)一為“《傷寒雜病論》”，“臟腑證治”“臟腑學(xué)說(shuō)”“臟腑辯證”統(tǒng)一為“臟腑辨證”等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

將符合要求文獻(xiàn)題錄導(dǎo)出為可視化軟件VOSViewer1.6.15可讀取的文件形式“.txt”，由于該軟件無(wú)法直接處理中文題錄中的作者單位信息（AD），故在進(jìn)行聚類分析前，首先剔除原始題錄中的關(guān)鍵詞信息（KW），同時(shí)將原題錄中單位信息標(biāo)識(shí)（AD）替換為關(guān)鍵詞標(biāo)識(shí)（KW）。將題錄文件導(dǎo)入VOSviewer1.6.15軟件，構(gòu)建作者單位、期刊名稱、關(guān)鍵詞可視化網(wǎng)絡(luò)，并對(duì)納入關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析。

在上述關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，以關(guān)鍵詞出現(xiàn)年度的平均值作為該關(guān)鍵詞的出現(xiàn)時(shí)間（年），構(gòu)建關(guān)鍵詞時(shí)間疊加網(wǎng)絡(luò)，并將關(guān)鍵詞可視化網(wǎng)絡(luò)及時(shí)間疊加網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)出為“.png”格式。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文時(shí)間

檢索到文獻(xiàn)12 426篇，采用NoteExpress3.2.0.6976自動(dòng)查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)4 500篇，通過(guò)題目及摘要人工篩選剔除不符合納入條件6 130篇，最終共納入文獻(xiàn)1 796篇（14.5%），發(fā)表年份為1979－2021年，發(fā)文量隨時(shí)間變化情況見(jiàn)圖1。可知該領(lǐng)域發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì)。

圖1 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)時(shí)間分布

2.2 作者及研究團(tuán)隊(duì)

納入文獻(xiàn)涉及4 675位作者，對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)≥3篇的作者進(jìn)行共現(xiàn)分析，作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖2。

圖2 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

共現(xiàn)分析可直觀顯示合作關(guān)系，在中醫(yī)臨床思維研究領(lǐng)域已形成以王永炎（12篇）、李燦東（21篇）、姜建國(guó)（11篇）、趙進(jìn)喜（8篇）、金桂蘭（7篇）、旋靜（7篇）、范冠杰（7篇）、李鑫輝（5篇）為核心的研究團(tuán)隊(duì)，同時(shí)也存在發(fā)文量較大的學(xué)者，如邢玉瑞（29篇）、孟慶云（14篇）、陳家旭（10篇）、王琦（10篇）、孟慶剛（9篇）等。

2.3 來(lái)源期刊

納入文獻(xiàn)來(lái)源于336 種期刊，其中523 篇文獻(xiàn)（29.1%）發(fā)表在前10位的來(lái)源期刊，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)來(lái)源期刊（前10位）

2.4 研究機(jī)構(gòu)

納入文獻(xiàn)作者來(lái)自602家研究機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)頻次為2 080次，前10位研究機(jī)構(gòu)共出現(xiàn)800次（38.5%），見(jiàn)表2。對(duì)出現(xiàn)頻次>3的研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行共現(xiàn)分析，形成了5個(gè)主要的合作聚類，見(jiàn)圖3。

圖3 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)作者單位共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

表2 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)作者單位（前10位）

2.5 關(guān)鍵詞分析

納入文獻(xiàn)包含1 908個(gè)關(guān)鍵詞，共出現(xiàn)5 808次，頻次前20位的關(guān)鍵詞共出現(xiàn)2 021次（34.8%），見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞（前20位）

頻次≥5的關(guān)鍵詞有146個(gè)，構(gòu)建共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)并對(duì)其進(jìn)行聚類分析，見(jiàn)圖4。構(gòu)建時(shí)間疊加網(wǎng)絡(luò)，見(jiàn)圖5。

圖4 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類網(wǎng)絡(luò)

圖5 中醫(yī)臨床思維研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)間網(wǎng)絡(luò)

納入關(guān)鍵詞可分為4個(gè)亞類。聚類一以辨證論治為主題，主要涉及象思維、取象比類、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、陰陽(yáng)理論、辨病論治、證候、病證結(jié)合、病機(jī)、整體觀、動(dòng)態(tài)思維等方面；聚類二以《傷寒雜病論》為主題，主要涉及辨證思維、方法論、邏輯思維、變易思維、方證相應(yīng)、六經(jīng)辨證、四診、經(jīng)方、張仲景等方面；聚類三以經(jīng)驗(yàn)傳承為主題，主要涉及名老中醫(yī)、診斷思維、治療思維、中西醫(yī)結(jié)合、哲學(xué)等方面；聚類四以教學(xué)為主題，主要涉及診斷、中醫(yī)理論、醫(yī)案、治療、實(shí)習(xí)帶教、醫(yī)師培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)生、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、實(shí)踐、方劑、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方面。

3 討論

本研究檢索了4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的中醫(yī)臨床思維相關(guān)的期刊文獻(xiàn)，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行定量分析和可視化展示。本研究采取較寬松的檢索策略以便檢全，因此納入與初檢文獻(xiàn)數(shù)量有較大差距（1∶6.9），中文數(shù)據(jù)庫(kù)間較高的重復(fù)率（36.2%）也影響了檢索效率。以中醫(yī)臨床思維為主要研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)數(shù)量隨時(shí)間呈現(xiàn)指數(shù)型增加趨勢(shì)，但從每年發(fā)表文獻(xiàn)的絕對(duì)數(shù)量上看，中醫(yī)臨床思維研究的發(fā)文量還有很大上升空間。目前已發(fā)表的文獻(xiàn)，除綜合性中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊如《中華中醫(yī)藥雜志》《中醫(yī)雜志》等，多數(shù)發(fā)表在教育或基礎(chǔ)理論雜志。

中醫(yī)臨床思維研究初步形成了幾支相對(duì)穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)，但多數(shù)團(tuán)隊(duì)規(guī)模還較小，研究者之間的合作普遍薄弱，考慮到中文作者存在同名不同人、同人不同單位等現(xiàn)象，一定程度上影響了作者分布及其合作網(wǎng)絡(luò)的分析，期待在科技論文發(fā)表中對(duì)作者唯一ID標(biāo)識(shí)系統(tǒng)的推廣和應(yīng)用。從作者單位間的合作關(guān)系來(lái)看，地理區(qū)域相近的單位具有更高的合作傾向，如北京地區(qū)在北京中醫(yī)藥大學(xué)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院和首都醫(yī)科大學(xué)之間，長(zhǎng)江中下游的湖南、福建和江西中醫(yī)藥大學(xué)之間；同時(shí)，越來(lái)越多的單位間合作突破了地域的限制，如上海與廣西、甘肅與浙江和廣州之間均形成了較緊密的合作關(guān)系。

對(duì)納入文獻(xiàn)關(guān)鍵詞預(yù)處理發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵詞的選擇和使用存在較大隨意性和不規(guī)范性，為保證關(guān)鍵詞聚類分析的準(zhǔn)確性，本研究參照現(xiàn)有規(guī)范[5-6]和前期研究[7]對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了必要的清洗。同時(shí)，為避免“臨床思維”“臨證思維”“思維過(guò)程”等高頻出現(xiàn)但無(wú)特殊指向性關(guān)鍵詞的干擾，在可視化分析中將其剔除。從前20位關(guān)鍵詞分布來(lái)看，中醫(yī)臨床思維理論和方法、人才教學(xué)和培養(yǎng)、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承為研究的關(guān)注熱點(diǎn)，辨證論治作為中醫(yī)藥理論的基本特征之一[8]，也是中醫(yī)臨床思維研究的核心。從關(guān)鍵詞出現(xiàn)的平均年度分布來(lái)看，近5年聚焦在教學(xué)、實(shí)習(xí)帶教、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、名老中醫(yī)、經(jīng)驗(yàn)傳承、象思維等主題的研究數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)。關(guān)鍵詞聚類分析可以看出，目前中醫(yī)臨床思維研究圍繞辨證論治、《傷寒雜病論》、經(jīng)驗(yàn)傳承和教學(xué)形成了4個(gè)主要的研究方向，其中《傷寒雜病論》與辨證論治相較于其他幾個(gè)研究方向間的聯(lián)系更為緊密。

中醫(yī)臨床思維是在探求疾病本質(zhì)與治療規(guī)律活動(dòng)過(guò)程中綜合運(yùn)用的各種思維方式、方法[9]，具有重視整體性、疾病的動(dòng)態(tài)變化和強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的特點(diǎn)[10]。中醫(yī)臨床思維體現(xiàn)在整個(gè)辨證論治過(guò)程中，包括對(duì)四診信息的綜合分析，確立疾病的病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)等，明確疾病、證候診斷，因證立法，據(jù)法選方，隨方遣藥，是體現(xiàn)中醫(yī)師臨床水平的重要方面?！秱s病論》作為中醫(yī)四大經(jīng)典之一，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治之先河，將病、脈、證、治、理、法、方、藥融為一體[11]，因此，研究辨證論治、辨證思維離不開(kāi)《傷寒雜病論》。研究以《傷寒雜病論》為代表的辨證論治思維，對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)和挖掘是重要手段，在青年中醫(yī)的教學(xué)中加以傳承和發(fā)揚(yáng)是最終目的。

綜上，中醫(yī)臨床思維研究領(lǐng)域現(xiàn)有的4個(gè)研究主題緊密相連。隨著我國(guó)中醫(yī)藥高等教育和中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的快速發(fā)展，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局指導(dǎo)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理平臺(tái)（http://tcm.ccgme-cmda.cn/）已建立，相關(guān)規(guī)范逐漸完善。如何提高青年中醫(yī)師的臨床思維和實(shí)踐技能成為新的研究熱點(diǎn)，融合經(jīng)典醫(yī)籍和名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，突出辨證論治、象思維等中醫(yī)原創(chuàng)思維，是中醫(yī)臨床思維研究的重要方向和著力點(diǎn)。