許曉波 王冕 余翻翻 吳映燕 錢毅

隨著口腔數(shù)字化進程的加速，越來越多高精度、高智能化的數(shù)字化設(shè)備在臨床和技工中應用，臨床固定修復治療中的印模制取、技師的義齒制作精度及效率顯著提高［1,2］。然而，臨床美學區(qū)牙體預備、牙齦處理的方法一直用排齦線、排齦膏等排齦技術(shù)［3,4］。該類技術(shù)椅旁操作時間長、技術(shù)敏感性高、牙齦處理后難以確定肩臺位于齦下的實際深度，導致患者疼痛不適、破壞生物學寬度等。如果醫(yī)師排齦力度不當，還會直接損傷牙周組織。受損的牙周組織直接影響印模的制取的精度，導致最終完成的修復體適合性差。本研究旨在引入牙齦軟組織管理理念，并采用一種高速手機用推齦器［5］，在不造成牙周組織創(chuàng)傷的前提下,精準實現(xiàn)將預備體的終止線放置牙齦下0.3-0.5 mm，取得了滿意的修復效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年7月至2021年7月在我院就診的32例前牙牙體缺損的患者，共42顆患牙，年齡范圍為18～57歲，男性14例，17顆患牙；女性18例，25顆患牙。本研究中的美學修復體為CAD/CAM制作的氧化鋯基底冠上手工追加修飾瓷。

納入標準: (1）前牙因齲病、外傷等導致牙體缺損者；(2）患牙經(jīng)過完善的牙髓治療，無癥狀者；(3）牙周組織健康；(4）無全身系統(tǒng)性疾病史。

排除標準：(1）美學區(qū)牙周組織有慢性炎癥未能有效治愈或者牙齦退縮嚴重者；(2）患牙牙齦為薄齦生物型者；(3）口腔衛(wèi)生狀況差者；(4）咬合關(guān)系異常；(5）全瓷修復禁忌者。

1.2 研究方法 牙周軟組織管理理念［6］引導下的前牙美學修復適用口腔美學區(qū)固定修復需制備齦下肩臺者。該研究已獲院倫理委員會批準（倫理批件編號：20180101）并經(jīng)患者知情同意。接診符合納入標準的前牙牙體缺損患者，按隨機數(shù)法隨機分為研究組和對照組。每組16名患者，21顆患牙。對照組牙體初預備時終止線暫時放置于牙齦緣上或者平齊齦緣，確保高速制備的過程中不損傷牙齦組織。齦下肩臺預備主要通過高速渦輪機的氣流吹開牙齦進行預備。單線排齦后通過硅橡膠改良法雙相二次印模技術(shù)［7］制取印模。修復體檢查合格，采用研究組中采用的數(shù)字化技術(shù)檢測邊緣適合性后粘固。研究組具體治療方法如下：

1.2.1 研究組 一名副主任醫(yī)師系統(tǒng)學習牙周軟組織管理流程（圖1）。接診患者后系統(tǒng)評估牙體、牙周狀況，設(shè)計治療方案。方案重點根據(jù)軟組織形態(tài)設(shè)計基牙終止線位置。研究對象為厚牙齦生物型基牙終止線位于齦緣下0.3 mm，正常牙齦生物型基牙終止線位于齦緣下0.5mm醫(yī)師進行常規(guī)美學設(shè)計樹脂罩面后，再用軟蠟記錄患牙形態(tài)或者美學蠟型；按照臨床美學區(qū)修復體牙體預備要求，對患者基牙初預備；該階段牙體預備終止線暫時放置于牙齦緣上或者平齊齦緣，確保高速制備的過程中不損傷牙齦組織。

圖1 前牙美學修復牙周軟組織管理流程圖

1.2.2 預備體精修 接下來，完成基牙預備體的精修，檢查切端及各個軸面預備空間、軸向及聚合角的情況。上述操作都達標準后，在高速手機頭上安裝高速手機用推齦器（圖2-3）對基牙肩臺進行制備。

圖2 高速手機用推齦器示意圖［5］1固位卡片、2固位旋轉(zhuǎn)環(huán)、3主桿、4推齦工作尖

圖3 高速手機用推齦器在口內(nèi)使用時

1.2.3 推齦器的構(gòu)成、工作原理及安裝方法

該推齦器如圖2 所示，由包括固位卡片（1）、固位旋轉(zhuǎn)環(huán)（2）、主桿（3）、和推齦工作尖（4）組成。其原理是通過固位卡片將推齦器固定在高速手術(shù)頭上，主桿起到連接作用，工作尖在醫(yī)師預備牙體肩臺的同時推牙齦向根方移位。推齦器是通過蠟型包埋鑄造合金制造。我們將取下金剛砂車針的高速手機頭平行推齦器長軸，推齦器固位卡片用力推入高速手機頭部，致使卡片與手機頭表面緊密貼合，檢查固位旋轉(zhuǎn)環(huán)位于手機轉(zhuǎn)動軸承外周；在手機上安裝牙體預備的金剛砂車針，完成高速渦輪手機準備。

1.2.4 推齦器的使用方法 將推齦器放置于基牙唇（頰）側(cè)牙齦齦緣近齦溝處，調(diào)整手機軸向讓金剛砂車針接觸基牙處備肩臺位置，沿著預備要求軸位方向，把持手機頭并啟動渦輪機，推齦器工作尖推開牙齦，可以保護牙齦免受高速車針旋轉(zhuǎn)切割的損傷；期間觀察推齦器工作尖進入齦溝的深度，根據(jù)牙齦生物型確定進入齦下的深度；整個美學區(qū)肩臺控制在同一深度下完成預備，肩臺設(shè)計為135°淺凹型邊緣［8］。

1.2.5 推齦器的拆卸 完成上述步驟后，先拆卸高速手機上的金剛砂車針，再手握推齦器主桿平行發(fā)力，水平將其從手機上拆卸下來。

1.2.6 預備體肩臺拋光 完成基牙預備體各面拋光后，再次安裝推齦器、拋光車針完成肩臺的預備，操作過程中保存工作尖在齦緣同一刻度。

1.2.7 制取印模 經(jīng)過兩次機械推齦處理的牙齦，可充分顯露肩臺。在不用排齦線排齦的情況下運用改良法雙相二次印模技術(shù)取模，快捷地獲得含連續(xù)、精準肩臺的預備體印模。操作過程中注意力度，不能侵犯生物學寬度或者造成牙周軟組織的不可逆損傷。

1.2.8 臨時修復體制作［9］將牙體預備前的蠟型印模就位于患者口內(nèi)，檢查可完全就位后，在印?；佳捞幾⑷肓鲃訕渲罂趦?nèi)就位，待樹脂固化后取出。將樹脂臨時修復體從樹脂蠟型中取出，調(diào)整外形及邊緣形態(tài)后高度拋光。臨時修復體口內(nèi)檢查密合性和咬合關(guān)系，合格后用不含丁香油的臨時粘接劑粘固，去除牙齦緣及牙齦溝內(nèi)多余的粘接劑材料，再用生理鹽水沖洗?；颊唠x開診室前健康宣教，告知患者要關(guān)注牙齦衛(wèi)生及健康維護。

1.2.9 試戴、粘固修復體1-2 周后復診，由同一名醫(yī)師檢查患牙佩戴臨時冠后牙齦狀況，去除臨時修復體，完成修復體的試戴。檢查修復體合格后，將硅橡膠輕體混合后注入冠修復體組織面，在就位樹脂導板輔助下就位于患牙。待硅橡膠材料固化后，去除冠修復體保留覆蓋在患牙表面的薄層硅橡膠材料。應用椅旁光學印模系統(tǒng)（CEREC 系統(tǒng)）獲取覆蓋硅橡膠材料的基牙數(shù)據(jù)。將該數(shù)據(jù)和基牙三維數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為STL 文件再導入Geomagic Studio 2014 軟件擬合，測量唇側(cè)、近中側(cè)、遠中側(cè)和舌/腭側(cè)硅橡膠厚度值［10，11］。每個測量點測量3次取平均值，從而獲得冠適合性的數(shù)據(jù)（見示意圖4）。患者認可修復效果后，用樹脂粘接劑粘固冠修復體，去除多余樹脂材料后用3M ESPE 拋光條（3M 公司）、剪成窄條，從修復體近、遠中與牙齦乳頭之間穿向舌側(cè)，輕輕抽動，再用生理鹽水沖洗齦溝。再次檢查咬合關(guān)系。醫(yī)師完成健康宣教，確定復查時間。

圖4 各個測量點測量方法示意圖

1.2.10 6個月復查被修復牙牙周指數(shù)［12］修復治療完成6 個月后評估兩組患牙牙齦指數(shù)（gingival index，GI）和齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）。指數(shù)越高則牙周組織狀況越不理想。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析。測量數(shù)據(jù)平均值采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組修復體邊緣適合性的評價結(jié)果（見表1）

表1 兩組全瓷修復體邊緣適合性數(shù)字化測量結(jié)果（μm，n=21，）

表1 兩組全瓷修復體邊緣適合性數(shù)字化測量結(jié)果（μm，n=21，）

研究組修復體冠邊緣適合性測量結(jié)果小于對照組冠邊緣適合性測量值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均在臨床可接受的范圍內(nèi)（＜120 μm）［13］，超出范圍視為不合格，返工重新制作完成。

2.2 兩組被修復患牙完成6 個月后GI、SBI 指數(shù)比較有明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患牙修復后6個月牙周指數(shù)比較（分，）

表2 兩組患牙修復后6個月牙周指數(shù)比較（分，）

3.討論

前牙美學區(qū)修復，目前研究主要涉及美學分析、紅白美學關(guān)系、修復體適合性及3D 打印技術(shù)［14，15］。基牙、修復體與牙齦三者銜接的部位直接關(guān)系整個美學修復治療的遠期效果。鎢鋼車針、超聲用金剛砂車針、釉質(zhì)鑿等應用于基牙肩臺預備，用來提高基牙肩臺制備質(zhì)量［16］。而且，隨著數(shù)字化在口腔修復領(lǐng)域的發(fā)展，高精度的數(shù)字化修復體提高了修復體制作的精度，有學者已經(jīng)提出了修復體穿齦輪廓對牙齦健康的影響［17］。然而，目前臨床修復治療中對牙齦排齦處理可能存在不同程度的損傷，亦或牙體預備過程中高速手機觸碰到牙齦；牙齦排開后肩臺預備時不能確定肩臺進入齦下深度。這些損傷和不精準的操作直接導致牙周軟組織不可逆的損傷、修復體邊緣適合性差、修復體侵犯生物學寬度，后期易出現(xiàn)修復體邊緣著色、牙齦炎癥、附著喪失和牙齦退縮等問題［18］。另外，全瓷美學修復臨床治療過程中，如果醫(yī)師缺乏對牙周軟組織的管理，會導致治療后牙周組織發(fā)生病變，影響美學修復效果，危及患牙的健康。

修復治療成功的前提條件是健康而穩(wěn)定的牙周組織［19］。生物學寬度是牙周軟組織健康的前提條件。本研究引入軟組織管理理念貫穿前牙美學修復治療全程，如治療前患牙牙周軟組織的評價、牙體預備過程對軟組織的保護、預備體終止線位置的精準控制、臨時修復體形態(tài)的把控、修復體適合性的數(shù)字化檢測、粘接后殘留粘接劑的處理及多次口腔衛(wèi)生宣教等。該理念涉及牙周軟組織健康的各個方面，甚至對咬合進行精細的調(diào)整，避免咬合創(chuàng)傷對牙周組織的損傷。

清晰的操作術(shù)野是醫(yī)師完成高質(zhì)量牙體預備的前提。盧嘉儀等［20］隨機抽取某一大型義齒加工廠的1312 件單冠數(shù)字化模型，檢查發(fā)現(xiàn)肩臺質(zhì)量不達標率為81.17%。肩臺不達標會出現(xiàn)過大的修復體邊緣間隙（＞120 μm），直接導致菌斑聚集、粘接劑溶解、繼發(fā)齲、牙髓炎癥和牙周病等［13］。本研究中應用的高速手機用推齦器可以安裝在手機工作頭上，實現(xiàn)推齦后暴露肩臺預備空間，在保護牙齦的同時，檢測工作車針進入牙齦溝的深度。該推齦器通過固位卡片緊密貼合在手機頭上，固位旋轉(zhuǎn)環(huán)能有效防止在工作頭施壓時器械發(fā)生脫位；工作尖實現(xiàn)機械排開牙齦，其上的刻度標可以輔助檢測備牙車針進入牙齦溝的深度。醫(yī)師在牙體預備過程中避免了牙齦對術(shù)野的干擾，保護牙周組織的同時提高臨床工作效率和牙體預備質(zhì)量。本研究通過數(shù)字化評價冠邊緣適合性，發(fā)現(xiàn)研究組冠邊緣的間隙明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

推齦器撥開牙齦組織的干擾，我們能夠直視下觀察肩臺預備的質(zhì)量。該推齦器在制備美學區(qū)基牙肩臺推齦操作過程中同樣要求醫(yī)師有穩(wěn)定的支點，不能以推齦器工作尖為支點。同時醫(yī)師要控制操作的力度，不建議直接加力，可以將工作尖放置于齦溝內(nèi)后，往返運動、逐層預備基牙。這樣可以預備出平滑的肩臺形態(tài)，減輕患者的不適感。研究組中患者的牙齦生物型厚齦、正常牙齦2種生物型，厚齦生物型肩臺位于齦下0.3 mm，正常牙齦型肩臺位于齦下0.5 mm。因為美學區(qū)薄齦生物型設(shè)計肩臺一般要求位于齦下0.5-1.0 mm，而過深的肩臺預備，推齦器極易導致牙齦撕裂，所以該類牙齦患者排除在研究之外。

伴隨口腔數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以通過對現(xiàn)有器械、材料性能不斷改進，滿足數(shù)字化發(fā)展的需要；在提高臨床工作效率、治療精準度的同時，管理好牙周軟組織，更好地提升美學區(qū)修復治療質(zhì)量，延長修復體壽命。通過此次研究，課題組將文中所述的推齦器主桿調(diào)整為可以沿著手機上金剛砂車針自由轉(zhuǎn)動，滿足醫(yī)師預備不同牙位需求。

綜上，本研究中的新型推齦器前牙美學修復中的臨床應用提升冠修復邊緣適合性，有效減少治療過程中對牙周組織的損傷，長期研究結(jié)果有待進一步研究。