金曉婷 趙維家 羅潔 傅柏平

廣義的咬合重建包括從單個牙缺損修復、牙列缺損修復、全牙列磨損修復到牙列缺失修復等的各種改善咬合的治療，不一定需要改變患者原有的咬合關系；而狹義的咬合重建特指用固定的修復方式重建患者全牙列的咬合關系［1］。咬合重建是臨床上常見的牙齒嚴重缺損和牙齒缺失的修復方式［2］。迄今，沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)能夠解答咬合重建過程中常見的許多臨床問題［3］?？谇会t(yī)師們作出的臨床診斷和治療方案通常依據(jù)所謂的“臨床藝術”。這種臨床藝術可能基于可獲得的、最佳的臨床操作指南，以及多種途徑來源的當前臨床成功治療的范例。然而，這些可能因年代的更替、地理位置的不同以及大量變化的偶然因素從而產(chǎn)生差異［3］。咬合重建診療過程中，為確定上下頜間的關系，需要許多點、線、面作為參考標志，標志的確定決定了義齒修復后患者的治療效果。本文從平面、垂直關系、水平關系三個方面討論了生理性咬合狀態(tài)下或者適應狀態(tài)下的咬合重建治療過程中的決定因素、相關因素和主觀因素，分析咬合重建過程中的相互影響因素以及錯綜復雜的原因，探討咬合重建的科學證據(jù)與臨床藝術結合的臨床診療策略。咬合病的病因極其復雜并涉及心理健康［4］，暫不在此文討論。

此外，上前牙的位置還與發(fā)音相關。上前牙過長，清輔音（f）會發(fā)成濁輔音（v）；反之，上前牙過短，濁輔音（v）會發(fā)成清輔音（f）［16］。

2.垂直距離

如何確定垂直距離的升高量？通常采用面部表情觀察法，即患者面部肌肉張力適當，頦、鼻唇溝深度正常，上下嘴唇能輕松閉合，同時兼顧患者的臉型：圓臉型、方臉型和長臉型，此外還要顧及患者對牙齒和臉型美的需求和認知［26］。不違背醫(yī)療原則的前提下，醫(yī)師與患者共同協(xié)商決定升高的垂直距離。目前，臨床上廣泛應用的垂直距離測量方法多種多樣，有息止頜位法、面部觀察法、舊義齒法、面部三等分法、吞咽法、顱面標記點測量法、頭影測量分析法和發(fā)音法等［2,27］，各種現(xiàn)有技術都有它各自的優(yōu)缺點。不過，上述大多數(shù)技術都依賴于面部表情觀察法。因而，現(xiàn)在的垂直距離確定本質上是經(jīng)驗性的，存在爭議，缺乏嚴謹?shù)目茖W依據(jù)［27］。由于修復體需要一定的厚度，結合微創(chuàng)修復理念，盡量少磨除健康的牙體組織，垂直距離升高時，也需要考慮最小修復空間［28］。

咬合重建后，改變的OVD 是否穩(wěn)定一直存在爭議［28,29］。部分學者認為OVD 由咀嚼肌長度決定，是恒定不變的，即使治療過程中改變了患者的OVD，隨著時間推移，OVD 仍會逐漸回復至治療前的水平［28］。更多學者認為，在人的一生中OVD 是可變的，當OVD 確定在一個舒適的范圍內時，即使與患者原有的OVD 有一定的差別，口頜系統(tǒng)仍可代償性適應，這個范圍即舒適區(qū)（comfort zone）［29］。通常情況下，口頜系統(tǒng)能夠適應垂直距離的改變［25,29,30］。幾乎沒有研究描述人的一生中息止頜位的垂直高度（resting vertical dimension,RVD）的變化［29］。此外，沒有證據(jù)表明改變垂直距離會導致顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)生［25］。

筆者推薦臨床上確定OVD 策略如下：(1）治療前患者佩戴有舊義齒，如果患者對功能及美觀無額外的要求，可參考患者佩戴舊義齒時的OVD。(2）如患者未佩戴舊義齒或者舊義齒佩戴不適，首先采用息止頜位法確定OVD 的大致范圍。值得注意的是，部分患者面部肌肉緊張，不易準確測量OVD。可通過與患者交流，轉移患者注意力，待患者回答結束下頜回復至休息位時再行測量。根據(jù)所得數(shù)值制作蠟咬合記錄恢復OVD 后，采用面部表情觀察法進行個性化調整：觀察患者面部肌肉張力，頦、鼻唇溝深度及上下嘴唇，適當增減OVD 使患者面部肌肉、咬合關系、顳下頜關節(jié)相協(xié)調，確定最終OVD。(3）完成OVD 測量后，確定OVD 升高量，如升高量在1 mm 以內，直接進行修復治療即可；如升高量較大，應令患者佩戴過渡性義齒，待患者適應后再行修復治療。(4）結合現(xiàn)代的數(shù)字化技術，能更好地分析、測量、設計和模擬最終的修復狀態(tài)。

3.水平關系

4.咬合重建的決定因素、相關因素和主觀因素

圖1 咬合重建的決定因素、相關因素和主觀因素

綜上，以頜面部的標志位置構建的顏面部參考線或參考平面可在一定程度上作為義齒及上下頜位置的參考，而非絕對指標。咬合重建過程中應更多關注患者的口腔功能恢復和治療的長期效果，兼顧口腔美學的同時，務必重視口腔美學與口腔功能的協(xié)調一致。