王瑛欣，張寧，徐書凝

輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）作為目前治療不孕癥的常用手段之一，近年來不斷發(fā)展完善，其中體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。為了在IVF-ET過程中獲得更多可用胚胎，提高妊娠率，一般采用藥物進(jìn)行促排卵以期獲得更多成熟卵子。而在促性腺激素治療的促排卵周期中，可能出現(xiàn)隱匿性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰（occult LH peak），即在促排卵周期中未發(fā)現(xiàn)LH峰的出現(xiàn)，但可有孕酮的升高，雌二醇（estradiol，E2）的降低，提示出現(xiàn)卵泡早排，可影響獲卵數(shù)，最終影響胚胎質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告1例促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案中出現(xiàn)隱匿性LH峰的病例治療情況，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例報(bào)告

患者 女，33歲，孕1產(chǎn)0，因右側(cè)輸卵管妊娠切除術(shù)后未避孕未再孕1年，于2020年4月10日就診于山東省中醫(yī)院（我院）生殖與遺傳中心?；颊呓Y(jié)婚5年，性生活正常。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期4 d。月經(jīng)量可，顏色正常，偶有少量血塊，無痛經(jīng)。2016年10月于章丘市人民醫(yī)院行子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管積水，2019年3月因右側(cè)輸卵管妊娠于該院行開腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)伴去除輸卵管妊娠，后未避孕未再孕?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，遂至我院生殖與遺傳中心就診。

入院檢查：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22.3 kg/m2，婦科檢查未見異常。陰道超聲示：雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）均為10余枚，子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。月經(jīng)第2天檢測(cè)性激素水平示：基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）8.08 U/L，基礎(chǔ)LH為4.59 U/L，基礎(chǔ)E2為18 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），基礎(chǔ)睪酮0.52 ng/mL（1 ng/mL=3.47 nmol/L），基礎(chǔ)孕酮0.68 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L），基礎(chǔ)催乳素（prolactin，PRL）14.12 ng/mL（1 ng/mL=0.045 5 nmol/L），抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）2.15 ng/mL（1 ng/mL=7.14 pmol/L）。男方精液檢查未見明顯異常。夫婦雙方染色體核型正常。初步診斷：繼發(fā)性不孕癥；右側(cè)輸卵管切除術(shù)后；左側(cè)輸卵管積水。夫婦雙方要求行ART助孕。

患者采用IVF-ET助孕，行拮抗劑方案促排卵。月經(jīng)第3日（2020年5月11日）予重組人促卵泡激素α（果納芬，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司）225 U啟動(dòng)，促排卵第5日E2為688 pg/mL，LH為3.28 U/L，孕酮為0.68 ng/mL，最大卵泡直徑1.35 cm，卵泡約13個(gè)，多個(gè)卵泡直徑為1.0～1.3 cm。促排卵第6日起添加GnRH拮抗劑醋酸加尼瑞克0.25 mg/d。促排卵第8日予以重組人促黃體激素α（樂芮，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司）75 U，果納芬及加尼瑞克用法同前。次日E2為1 015 pg/mL，LH為1.01 U/L，孕酮為3.36 ng/mL，復(fù)查陰道超聲示：最大卵泡直徑為2.25 cm，多數(shù)介于1.6～2.0 cm之間，當(dāng)日晚22：00給予醋酸曲普瑞林（達(dá)必佳，德國(guó)輝凌制藥有限公司）0.2 mg及重組人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG，艾澤，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司）4 000 U扳機(jī)。2020年5月21日上午復(fù)查血清性激素水平：E2為863 pg/mL，孕酮為13.22 ng/mL。上午行取卵術(shù)，見盆腔液體較多，右側(cè)卵巢5枚大卵僅剩2枚，穿刺取卵并抽吸盆腔液體未見卵子，卵泡液色暗；左側(cè)卵巢3枚大卵已排出，2枚剩余，1枚黃素化囊腫，對(duì)囊腫旁2枚小卵泡進(jìn)行穿刺鏡檢見2枚卵子。與患者商議后取消受精周期。拮抗劑方案促排卵過程中血清各項(xiàng)激素水平及最大卵泡直徑變化見圖1。

圖1 拮抗劑方案促排卵過程中血清各項(xiàng)激素水平及最大卵泡直徑變化

月經(jīng)第21日（2020年7月20日，上周期取卵后第1次月經(jīng)來潮）查性激素水平示：E2為399 pg/mL，LH為6.08 U/L，孕酮為15.63 ng/mL。陰道超聲示：子宮內(nèi)膜厚度9.1 mm，A/B型；左側(cè)卵巢見一直徑0.7 cm卵泡及6～7枚小卵泡；右側(cè)卵巢見4～5枚小卵泡。遂采取黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵，當(dāng)日注射醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，法國(guó)博福-益普生制藥有限公司）1.0 mg降調(diào)節(jié)，2020年8月7日起注射果納芬、樂芮及人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）促排卵，于促排卵第13日（2020年8月19日）查血清性激素水平示：E2為2 767 pg/mL，LH為0.98 U/L，孕酮為0.85 ng/mL。陰道超聲示：卵泡最大直徑2.15 cm，多數(shù)介于1.4～1.7 cm之間，遂于當(dāng)日上午注射hMG 225 U、樂芮75 U，并于當(dāng)日晚給予艾澤250 U及hCG 2 000 U扳機(jī)。次日陰道超聲示：卵泡最大直徑為2.3 cm，有6枚直徑大于1.8 cm的成熟卵泡，2020年8月20日上午查血清性激素水平示：E2為3 499 pg/mL，孕酮為3.21 ng/mL，遂于2020年8月21日上午行取卵術(shù)，左側(cè)卵巢獲卵3枚，右側(cè)卵巢獲卵5枚，共獲卵8枚，成D3胚胎6枚（8Ⅰ2枚，8Ⅱ1枚，7Ⅱ2枚，9Ⅰ1枚），因輸卵管因素均行全胚冷凍。

2 討論

2.1隱匿性LH峰與GnRH拮抗劑隱匿性LH峰是指在控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過程中發(fā)生的、未被捕捉到的、突然且短暫的LH水平的提前升高，同時(shí)可伴有E2的下降及孕酮的上升，這可能與COH過程中不斷升高的雌激素水平有關(guān)[1]。而實(shí)踐證明，臨床中提早出現(xiàn)的LH峰可降低卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，最終影響臨床妊娠結(jié)局[2-4]。在本例患者促排卵過程中，血清學(xué)檢測(cè)未能捕捉到LH峰的存在，但觀察到了E2的下降及孕酮的上升，取卵時(shí)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡已消失，提示了隱匿性LH峰的出現(xiàn)。

在拮抗劑方案中，GnRH拮抗劑可通過與垂體表面的GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，迅速降低體內(nèi)LH和FSH的水平，防止早發(fā)LH峰的出現(xiàn)。但在實(shí)際應(yīng)用拮抗劑方案時(shí)發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑使用數(shù)日后，仍有可能出現(xiàn)LH的升高，即所謂的LH逃逸現(xiàn)象或LH反跳作用[5]。Dovey等[6]的研究表明，當(dāng)GnRH拮抗劑使用8 d后垂體反應(yīng)性明顯上升，而垂體對(duì)內(nèi)源性GnRH過高的反應(yīng)則可能引起LH逃逸現(xiàn)象。還有研究發(fā)現(xiàn)GnRH拮抗劑的使用劑量為0.25～0.50 mg/d時(shí)該現(xiàn)象的發(fā)生率最高[7]。

2.2 隱匿性LH峰好發(fā)人群及處理方法隱匿性LH峰代表患者在激素水平監(jiān)測(cè)過程中發(fā)生了沒有被捕捉到的過早的LH水平升高，而早發(fā)LH峰的發(fā)生又多見于卵巢低反應(yīng)（poor ovarian reserve，POR）患者及多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者。有研究顯示POR患者出現(xiàn)早發(fā)LH峰的概率高達(dá)38%[8]。POR患者因卵泡數(shù)量少，促性腺激素峰抑制因子（gonadotropin surge attenuating factor，GnSAF）的分泌不足，難以起到對(duì)內(nèi)源性LH的抑制作用，更易發(fā)生早發(fā)性LH峰。而PCOS患者則因其內(nèi)分泌狀態(tài)具有明顯的異質(zhì)性，高LH、高雄激素、高孕酮及胰島素抵抗的特點(diǎn)使胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的生物活性得以增強(qiáng)，提高了LH受體的表達(dá)，極易引起卵泡過早黃素化。但本例患者并非常見的早發(fā)LH峰好發(fā)人群，其內(nèi)源性LH峰的出現(xiàn)考慮與持續(xù)性卵巢刺激引起的不斷升高的E2水平有關(guān)，較高水平的E2使垂體對(duì)內(nèi)源性GnRH的反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)了內(nèi)源性LH[1]。在COH過程中內(nèi)源性LH峰的發(fā)生無法預(yù)測(cè)，但出現(xiàn)LH峰并不意味著周期的取消，及時(shí)采取相應(yīng)措施患者仍有可能獲得較好的妊娠結(jié)局，在S?nmezer等[2]的報(bào)告中，2例出現(xiàn)過早的LH峰及卵泡黃素化的患者均成功獲取了高質(zhì)量卵子，其中1例已成功妊娠。王鳳等[9]認(rèn)為在GnRH拮抗劑方案中若孕酮水平高于2 ng/mL，血E2水平較前一日下降30%，則應(yīng)立即扳機(jī)，并采取“搶收”的策略，于本周期放棄鮮胚移植，行全胚冷凍。Lu等[10]發(fā)現(xiàn)在自然周期中E2的下降是IVF周期過早排卵的重要標(biāo)志，在拮抗劑方案中E2水平的變化往往與卵泡發(fā)育情況密切相關(guān)。洪青青等[11]的研究采用分段取卵，主張常規(guī)狀態(tài)下24～32 h取卵，若扳機(jī)后第2日E2水平下降超過一半或出現(xiàn)LH峰則應(yīng)在24 h內(nèi)緊急取卵，臨床中獲得了91.4%的獲卵率。此外，還可采取宮腔內(nèi)人工授精等措施進(jìn)行積極補(bǔ)救，Vicdan等[12]報(bào)道了5例IVF助孕的患者因卵泡早排轉(zhuǎn)行宮腔內(nèi)人工授精的病例，其中2例成功妊娠。

2.3 臨床常用抑制早發(fā)LH峰的促排卵方案目前臨床中用于降低隱匿性早發(fā)性LH峰發(fā)生率的促排卵方案主要有2種，一是以GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案進(jìn)行降調(diào)節(jié)，二是選擇高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestinprimed ovarian stimulation，PPOS）方案對(duì)早發(fā)性LH峰進(jìn)行控制。目前GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案仍是目前主流的促排卵方案，臨床效果優(yōu)異。在經(jīng)典的GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)中，LH水平在多數(shù)情況下維持在0.5～2.5 U/L，早發(fā)LH峰的發(fā)生率僅有0%～2%[13]。IVF/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）中GnRH激動(dòng)劑的使用可有效抑制內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)，且改善卵泡發(fā)育同步化，增加竇卵泡募集數(shù)，降低周期取消率[14]。長(zhǎng)效達(dá)菲林作為GnRH激動(dòng)劑之一，是一種合成的十肽，屬于天然的GnRH類似物，可抑制卵巢功能[15]，擁有穩(wěn)定血清濃度、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用。倪亞莉等[16]發(fā)現(xiàn)采用1.3 mg達(dá)菲林對(duì)101個(gè)周期進(jìn)行黃體期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，除3個(gè)周期過度抑制外，其余98個(gè)周期均未在hCG日出現(xiàn)隱匿性LH峰。譚新沙等[17]用0.94 mg達(dá)菲林對(duì)100例患者進(jìn)行降調(diào)節(jié)，均未在hCG日出現(xiàn)隱匿性LH峰。上述研究結(jié)果提示適當(dāng)劑量的達(dá)菲林可有抑制內(nèi)源性LH峰的作用。而Kuang等[18]2015年提出的PPOS方案則是通過口服外源性孕激素抑制LH峰。在早卵泡期，孕激素通過作用于下丘腦孕激素受體（progesterone receptor，PR）降低下丘腦釋放GnRH的脈沖頻率，阻斷排卵前優(yōu)勢(shì)卵泡分泌的E2的正反饋效應(yīng)，從而抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn)[19]。Chen等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PPOS方案對(duì)POR患者早發(fā)LH峰的預(yù)防作用強(qiáng)于GnRH拮抗劑方案，且兩者在獲卵率、成胚率及活產(chǎn)率方面無顯著差異。而對(duì)于PCOS患者而言，PPOS方案與常規(guī)促排卵方案臨床結(jié)局并無顯著差異，且較拮抗劑方案具有更大的臨床獲益[21]。

2.4 本例診治體會(huì)本例患者第1周期采用拮抗劑方案，在促排卵周期中出現(xiàn)孕酮顯著升高，至取卵日孕酮達(dá)13.22 ng/mL，雌激素則較前下降，雌孕激素的波動(dòng)提示出現(xiàn)了隱匿性LH峰，患者提早排卵，最終該周期取消受精?；颊甙鈾C(jī)至取卵時(shí)間間隔過長(zhǎng)，可能使優(yōu)勢(shì)卵泡提前排出。扳機(jī)日患者雌激素水平未下降且LH一直處于較低水平，考慮可于扳機(jī)日第2天抽血復(fù)查雌孕激素水平以判斷是否需要提前取卵。第2周期采用黃體期長(zhǎng)方案，于前一月經(jīng)中期開始注射達(dá)菲林1.0 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié)，密切關(guān)注患者雌孕激素水平變化，并于取卵前1 d復(fù)查雌孕激素水平，最終患者取得較為良好的結(jié)局。因此在進(jìn)行IVF助孕時(shí)要密切關(guān)注COH過程中的激素水平變化，除了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LH水平外，還需密切關(guān)注E2及孕酮水平的波動(dòng)，避免遺漏出現(xiàn)的隱匿性LH峰。一旦LH水平發(fā)生變化應(yīng)立即添加拮抗劑或增加拮抗劑使用劑量來預(yù)防內(nèi)源性LH峰，但當(dāng)內(nèi)源性LH峰無法控制，LH升高達(dá)基礎(chǔ)值1.5倍以上或E2水平較前1 d下降達(dá)30%同時(shí)伴孕酮顯著升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)注射扳機(jī)藥物并于24 h后取卵，或依據(jù)超聲對(duì)卵泡發(fā)育的監(jiān)測(cè)結(jié)果決定扳機(jī)時(shí)間，必要時(shí)可緊急取卵以降低損失，提高獲卵率。若卵泡提前排出，可與患者商議后采取后穹窿穿刺抽吸剩余卵子或?qū)m腔內(nèi)人工授精等措施進(jìn)行緊急補(bǔ)救。

綜上所述，隱匿性LH峰是在促排卵過程中發(fā)生的一種難以預(yù)測(cè)的現(xiàn)象，了解其臨床特點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)隱匿性LH峰出現(xiàn)的前提，在對(duì)患者進(jìn)行COH前應(yīng)充分評(píng)估自身情況以選擇更為合適的助孕方案。若在促排卵過程中發(fā)現(xiàn)隱匿性LH峰時(shí)應(yīng)及時(shí)安撫患者并與之進(jìn)行充分溝通，積極采取補(bǔ)救措施以期獲得較好的臨床結(jié)局。